培土生金法治疗儿童斑秃的临床疗效及Th17/Treg机制研究*

潘锡伟，甘海芳

(深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133)

斑秃是一种常见的炎症性非疤痕性脱发，其临床表现多样，小至境界清楚的脱发斑，大至头发和体毛完全脱落。斑秃受累人群涵盖所有年龄段、性别和种族。儿童斑秃作为斑秃的一种较为特殊的类型，近年来，儿童斑秃的发病率越来越高，不仅影响患儿美观，严重者甚至造成患儿的心理障碍。

中医认为“发为血之余”，毛发的荣润健康生长有赖于人体气血津液的滋养。脾乃后天之本，为人体气血生化之源。脾主运化水谷精微，脾失运化则气血生化无源而至发脱；肺外合皮毛，主宣发肃降，肺气宣发肃降功能正常，则卫气、津液输布全身，从而温润毛发，若肺气亏虚无以温润毛发则发脱。

《灵枢·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”相对于成人，儿童的生理病理有其特殊性，其生理病理为“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾主虚。”基于以上理论，儿童斑秃与脾、肺虚弱密切相关。

“培土生金”是根据中医五行相生理论所确立的治法之一，通过调理脾脏、肺脏的功能使气血生化有源，脏腑机能得以恢复正常。临床主要用于治疗脾气虚弱，生气无源，以致肺气虚弱之证，若肺气虚弱，兼见脾运不健者，亦可应用。

本研究采用培土生金法治疗儿童斑秃，并从Th17/Treg功能方面探讨其作用机制，为促进中医药疗法在儿童斑秃中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年8月—2021年7月于本院皮肤科门诊就诊的儿童斑秃患者40例作为观察组，其中入组男22例，女18例；年龄6～14 岁，平均(8.25±2.07)岁；病程1月～6月，平均(2.28±1.12)月。同时选择同时间段至本院体检科健康体检的40例健康儿童作为对照组，其中男21例，女19例；年龄为5岁～14岁，平均年龄为(8.13±1.62)岁。2组研究对象性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》。临床症见：突然或短期内头发出现片状脱落，脱发区无明显的炎症反应和疤痕，皮色正常，无全身症状。

1.3 纳入标准 (1)诊断符合上述标准。(2)性别不限，年龄在6～14岁之间。(3)患者监护人及其本人同意并且能配合试验。(4)治疗前1个月内未治疗过本病。

1.4 排除标准 (1)拔毛癖、先天性秃发、头癣、普秃、全秃、假性斑秃等其它因素引起的秃发。(2)伴有肝、肾、心、肺功能异常。(3)对本研究所用药物过敏者。(4)依从性差，无法完成本次研究者。

1.5 方法 观察组予口服自拟培土生金方(黄芪12 g，党参10 g，白术10 g，炙甘草6 g，当归10 g，陈皮6 g，升麻6 g，柴胡6 g，防风6 g，生姜3片，大枣5枚)，日1剂，水煎分2次服，疗程为12周。

1.6 观察指标

1.6.1 皮肤镜观察 检测观察组患者在治疗前及全疗程治疗结束时靶皮损内终毛数密度(毛发根数/靶皮损面积)，对比其治疗前后的变化，经自身前后对照评价临床疗效。 测量方法：在患者头部随机选择一块脱发区域为靶皮损，在靶皮损区用皮肤镜随机采集5张高清图像。将图片平均分成4份(图1)，取毛发密度分布居中的1份统计终毛根数，再乘以4份，采集的5张图像计算总数后取平均值。(皮肤镜生产制造商：南京倍宁)

图1

1.6.2 外周血IL-17、TGF-β水平检测 采集对照组外周静脉血，作为正常对照；观察组分别于治疗前及治疗12周后采集静脉血。采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定血清中Th17相关细胞因子IL-17和Treg相关细胞因子TGF-β的水平，以评价患者治疗前后相关指标的变化。

1.7 疗效标准 痊愈：头发停止脱落，全部长出，其分布密度、粗细、色泽均正常，拉发试验阴性；显效：头发停止脱落，新生头发占脱发面积70%以上，包括密度、粗细、色泽均接近正常；有效：头发停止脱落，新生头发占脱发面积30%以上，包括有毳毛及白发长出；无效：治疗1个月以上，新生头发占脱发面积不足30%，或继续脱落者。

1.8 统计学方法 使用Excel建立数据库，采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t检验；组间比较采用独立样本t检验 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮肤镜下终毛数密度比较 观察组所有患者均完成12周的临床治疗观察，治疗前后的终毛数密度分别为(33.00±16.50)/cm2和(155.00±28.50)/cm2，两者比较差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 对照组2组血清IL-17、TGF-β水平比较

2.2 临床疗效 经治疗后，观察组痊愈6例，显效21例，有效8例，无效5例，总有效率87.5%。

2.3 治疗前后IL-17、TGF-β水平的变化 患者治疗前血清中IL-17水平显著高于对照组；而TGF-β水平明显低于对照组。 经过治疗，患者血清中IL-17和TGF-β水平均与治疗前相比差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.4 不良反应 本研究药方药性温和，实验过程中未出现不良反应。

3 讨论

3.1 脾肺虚弱与儿童斑秃 明代儿科学家万全，根据钱乙的五脏虚实证治，提出小儿的生理病理特点为“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾主虚。”

中医认为脾为后天之本，为人体气血生化之源；脾主运化水谷精微，脾失运化则气血生化无源而至发脱；肺外合皮毛，主宣发肃降，肺气宣发肃降功能正常，则卫气、津液输布全身，从而温润毛发，若肺气亏虚无以温润毛发则发脱。

根据中医五行脏腑理论，脾属土，肺属金，土生金，脾肺为母子关系，肺气充足与否，赖于脾之运化功能是否正常，如《素问·示从容论》曰“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使。”

从脏腑经络关系看，肺之经气亦源于脾脏，如《灵枢·经脉别论》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。另外，脾属足太阴经，肺属手太阴经，两经同属太阴，有“同气相求，同声相应”之义。

儿童斑秃与脾、肺虚弱密切相关。对于脾(或)肺虚弱之症，明清医家陈士铎提倡“脾肺同治”，提出“补肺必须补脾，而补脾必须补肺”。 现代医家任勤教授其治疗小儿脱发，非常注重肺脾调理[4]。

本研究结合儿童生理病理特点采用培土生金法治疗儿童斑秃，自拟培土生金方，方中黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表；配伍党参、白术、炙甘草，补气健脾；当归养血和营，协党参、黄芪补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；少量升麻、柴胡引清阳之气上升以滋养毛发；“颠顶惟风可及”，脾肺虚卫气不足，风邪易入，辅以防风疏风祛邪；本研究显示总有效率为87.5%，并运用皮肤镜观察治疗前后终毛数密度具有显著差异。

3.2 从免疫学角度探讨培土生金法的作用 斑秃的发病机制目前尚未明确，现普遍认为斑秃是一种由针对毛囊的细胞毒性T淋巴细胞驱动的自身免疫性疾病。近年国内外对斑秃的研究也主要集中在细胞免疫与斑秃发病的关系方面。目前研究表明，斑秃患者的Th17细胞及Treg细胞存在表达异常情况，其发病可能与Th17/Treg细胞免疫失衡有关[2]。

现代免疫学研究表明，中医五脏中的“脾”是人体最大的淋巴网状内皮系统，有着广泛的免疫学内涵。临床及实验研究均表明脾虚不仅影响T淋巴细胞亚群的表达，而且与相关细胞因子表达之间也存在高度的关联性[5]；通过健脾药物的治疗能明显纠正T淋巴细胞及相关细胞因子的异常表达，维持机体免疫稳态[6]。 肺气虚同样涉及免疫功能分子水平紊乱，运用补肺益气的中药治疗可以明显改善病理状态[7]。

现代药理学研究显示，黄芪的主要有效成分为黄芪总黄酮、黄芪多糖、黄芪甲苷等，其中黄芪糖蛋白可下调Th17细胞水平；上调Treg细胞水平，以调节Th17/Treg平衡[8]。党参、白术、当归、升麻等药物能多方面对人体免疫功能进行调节[9-12]。

本研究，血清中IL-17水平显著升高；而TGF-β水平明显下降，提示儿童斑秃患者外周血Th17细胞水平升高，而Treg细胞水平下降，体内环境处于免疫调节失衡状态。经运用培土生金药方治疗后，儿童斑秃患者IL-17水平较治疗前下降，TGF-β水平较治疗前升高。说明培土生金法治疗儿童斑秃能调节细胞因子IL-17、TGF-β水平，降低患者体内过度活化的免疫反应，起到抑制脱发、促进生发的作用。

综上所述，斑秃的发病可能与体内Th17/Treg细胞调节失衡有关，通过其相关细胞因子水平的改变从而影响生长期毛囊的免疫耐受，最终导致脱发的发生。本研究初步探讨了运用培土生金法治疗儿童斑秃的疗效及其免疫学机制，为儿童斑秃的治疗及研究提供新的思路和证据。