温针灸治疗中风后尿潴留疗效的系统评价和Meta分析*

柳永德，游建宇，钟晶晶，康 璇，杨亚男，毛强健，迟振海△

(1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006)

我国是脑血管疾病高发区之一，且近年来脑梗死的发病率呈上升趋势，患病率达1596.0/10万人[1]。脑梗死又称“缺血性脑卒中”“脑卒中”等，归属于祖国医学的中风范畴，是一种具有“三高一多”(发病率高、致残率高、死亡率高以及并发症多)特征的疾病，其发病机理是由各种原因导致的脑血液循环障碍引起局部脑组织缺血、缺氧，甚至坏死从而引起一系列神经功能缺损相关症状[2]。尿潴留是中风常见的并发症之一，现代研究认为是由于中风造成优势大脑半球及尿道外括约肌痉挛导致的逼尿肌收缩力降低和逼尿肌外括约肌协同失调[3]，中医机理是因脑窍不开，经络不通致使膀胱气化失司，临床上以“小便不利，少腹胀满，甚则小便闭塞不通，排尿困难”为主要症状。属于中医“癃闭”范畴[4]。据相关统计，每年中风患者中有近65%在卒中早期出现排尿困难[3]，严重影响患者生活质量。目前，临床上常采用留置尿管进行导尿来改善尿潴留症状，此法虽能一定程度上控制症状，但无法达到治疗的目的，而且长期使用，常会因清洁不当等问题进而造成尿路感染[5]。其他疗法如药物、膀胱功能训练、反射性排尿训练的疗效亦不尽如人意。

本人通过查阅近十年文献，发现温针灸在临床上治疗中风后尿潴留应用广泛，但对于温针灸能否降低中风后尿潴留患者的膀胱残尿量的研究尚未进行总结。故本研究采用系统评价与mete分析的方法分析温针灸治疗中风后尿潴留的临床研究，以明确温针灸对中风后尿潴留的疗效情况，探讨温针灸对膀胱残尿量的影响，以期为临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索CNKI、WANFANg，CBM、VIP、PubMed及Cochrane library数据库中关于隔姜灸治疗化疗后呕吐的RCTs。检索时限为从建库至2022年1月1日。检索语言为中、英文，且不限发表类型，中文以“温针灸”“中风”“尿潴留”为检索词进行检索；英文检索词为：“needle warming moxibustion”、“Strokes”、“Apoplexy”、“Cerebral Stroke”、“Urinary Retention”、“dysuria”等，检索词采纳主题词与自由词相结合的方式。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究类型 温针灸治疗中风后尿潴留的中、英文随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 研究对象 所纳入的研究对象均符合中风后尿潴留诊断标准(国内或国际)。

1.2.3 干预措施 治疗组干预方法为温针灸疗法或温针灸联合其他治疗，对照组干预方法包括不干预、除温针灸疗法外的其他疗法，2组可同时配合相同的基础病治疗。

1.2.4 结局指标 以临床疗效(总有效率)，膀胱残尿率为主要结局指标；以治愈率、起效时间为次要结局指标。

1.3 文献排除标准 (1)重复文献。(2)非随机对照试验。(3)会议、综述等其他无关文献。(4)干预措施、结局指标不符合纳入标准。(5)无法获取所需数据的文献。

1.4 数据提取及质量评价 所检文献先经NoteExpress查重后，数据由两名研究员独立提取，分歧通过两者商讨解决，提取的信息包括第一作者、出版年份、样本量、干预方式、干预时间、退出脱落、结局指标、不良反应。纳入研究的质量通过Cochrane偏倚风险评估工具[6]进行评价。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.4软件进行Meta分析，二分类资料(总有效率，治愈率)采用风险比(RR)作为效应量，连续性资料(膀胱残尿量)，采用平均差(MD)作为效应量，两种资料均以95%可信区间(CI)表示结果。异质性通过卡方检验和I2检验进行评价，I2<50%时表明异质性不明显，运用固定效应模型进行统计分析，I2≥50%表明研究间存在显著异质性，行敏感性分析或采用随机效应模型，根据研究类型不同进行亚组分析。发表偏倚运用漏斗图分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检最终在6个数据库中共检索文献94篇，经2次筛选后共纳入合格RCTs 15篇[7-21]，其中学位论文1篇[10]，其余为期刊论文，涉及971名受试者，合格研究筛选过程见图1，温针灸组491人，对照组485人，基线资料见表1。

图1 文献检索结果流程

表1 纳入研究基本特征

2.2 方法学质量评价 在纳入的15篇RCTs中，3篇RCTs[7，12，15]采用随机数字表法，1篇RCT[20]采用就诊顺序，11篇RCTs[8-9，11，13-14，16-19，21]仅提到随机字样。未提到分配隐藏。由于温针灸治疗本身特征，很难在其治疗过程中使用盲法，仅1项Rct[14]提到单盲。无研究报道退出脱落情况。所有纳入的Rct均报道了预设结局指标。纳入文献的方法学质量评价详见表2、图2。

表2 纳入文献质量评价

图2 纳入研究偏倚风险分析

2.3 Meta分析

2.3.1 总有效率 14篇RCTs[7-20]报道了温针灸治疗中风后尿潴留的临床疗效(总有效率)，治疗组440例，对照组436例，二分类变量使用RR进行Mete分析，结果14篇RCTs之间无异质性(I2=0%)，固定效应模型显示，温针灸组较对照组总有效率明显更高，且差异有统计学意义(RR=1.26，95%CI(1.18，1.34)，P<0.00001)，见图3。

图3 温针灸治疗中风后尿潴留总有效率森林图

2.3.2 治愈率 12篇RCTs[7，9，19-21]报告了温针灸治疗中风后尿潴留的治愈率，治疗组382例，对照组377例，二分类变量使用RR进行Mete分析，结果显示12篇RCTs之间无异质性(I2=0%)，使用固定效应模型，显示温针灸组治愈率为对照组的1.50倍，差异有统计学意义(RR=1.50，95%CI(1.24，1.82)，P<0.0001)，见图4。

图4 温针灸治疗中风后尿潴留治愈率森林图

2.3.3 膀胱残尿量 6篇RCTs[8，10，12，19-21]报告了温针灸治疗中风后尿潴留膀胱残尿量，治疗组和对照组各235例。连续性变量使用MD进行Mete分析，结果显示6篇RCTs之间质性性高(I2=99%)，使用随机效应模型，显示温针灸组比对照灸组膀胱残尿量降低了53.51 mL，差异有统计学意义(MD=-53.51，95%CI(-71.43，-35.59)，P<0.00001)，见图5。

图5 温针灸治疗中风后尿潴留膀胱残尿量森林图

采用剔除文献的方法对治疗组与对照组治疗后的膀胱残尿量进行敏感性分析，将张忠平[8]及孙艳丽[20]的研究一并剔除后，其余4项研究显示无异质性(I2=0%)，选用固定效应模型，见图6。结果显示：温针灸比单纯针刺治疗膀胱残尿量降低22.10 mL，差异有统计学意义(MD=-22.10，95%CI(-23.70，-35.59)，P<0.00001)。2项研究[8，20]对比了温针灸联合其他针法的疗效，Mete分析表明，2项研究无异质性(I2=0%)，使用固定效应模型，温针灸联合其他针法比单纯其他针法膀胱残尿量降低110.00 mL，差异有统计学意义(MD=-110.00，95%CI(-118.88，-102.12)，P<0.00001)。见图6。

图6 敏感性分析温针灸治疗中风后尿潴留膀胱残尿量森林图

2.3.4 安全性 15项研究均未报告不良事件，表明温针灸治疗中风后尿潴留的安全性较高。

2.3.5 发表偏倚 以RR值为横坐标，SE值为纵坐标，基于总有效率绘制漏斗图分析发表偏倚，14项Rcts在中心线两侧分布不对称，表明可能存在发表偏倚风险。

3 讨论

温针灸是针刺和艾灸的结合，又名针柄灸、烧针尾等，在针刺的基础上加了温热效应[22]，其具体操作方法：将针刺入腧穴后使其得气，留针时在针柄部捏上艾绒，或插上一段长1～2 cm的艾条，然后将其点燃施灸，直到燃尽后再更换艾绒或小段艾条[23]。温针灸具有针刺和艾灸的双重功效，针刺的疏通经络配合艾灸的温热之性。起到温经通络、行气活血，温阳益气之效，同时又能通过针刺将艾条的温热效应透达至深层肌肉，使局部肌群松弛，从而有效地促进膀胱排尿、减轻少腹部胀痛不适感[24-25]。因此温针灸对于中风后尿潴留的治疗具有独特的疗效。

本文共纳入15项研究，总有效率和治愈率方面，各项见无异质性且森林图中每项研究结果均出现在同一侧，表明温针灸疗法对中风后尿潴留的临床疗效是可观的。膀胱残余尿量方面，虽存在明显异质，温针灸组比对照组治疗后降低膀胱残尿量53.51 mL结果不稳定，但森林图中的所有研究结果都在同一侧，故一定程度上说明温针灸能够降低中风后尿潴留膀胱残尿量。亚组分析及敏感性分析后可得到稳定结果，表明温针灸联合其他特殊针法对比单纯特殊针法治疗效果更加，更进一步证明温针灸能够降低膀胱残尿量。全部研究均未报告不良事件，表明温针灸治疗中风后尿潴留的安全性较高。但本研究证据质量不高，可能有以下原因：(1)多数研究文献质量较低，全部研究中仅3项采用具体随机方法；仅1项研究采用单盲，其余研究是否实施盲法均不清楚；全部研究均未提及分配隐藏。(2)纳入研究的试验对象没有统一的诊断标准，中风诊断标准参考有2005年版《中国脑血管疾病防治指南》、国家中医药管理局十二五针灸重点专科《中风病中医诊疗规范》及《中国脑血管疾等病防治指南》等；尿潴留诊断标准参考有“十五”国家级规划教材《外科学》、国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》及吴阶平主编《吴阶平泌尿外科学》等。(3)疗效评定标准未统一。

综上，温针灸能够有效提高中风后尿潴留的临床疗效，降低膀胱残余尿量，另外操作简便且具有安全性，提示温针灸治疗中风后尿潴留可以在临床上广泛应用。结合GRADE证据质量分级考虑，后期还需高质量大样本的随机对照试验以对温针灸治疗中风后尿潴留的有效性及安全性进一步评估。