阮诗玮医话3则*

杨运劼 周少峰 阮诗玮

阮诗玮是福建中医药大学附属人民医院主任医师，教授，博士生导师。他临证历经近40载，创立了以“病理(机)为基础，以证候为先导，根据体质之不同、时令之变化、运气之顺逆，辨病与辨证中西医结合”的肾脏病多维周期诊疗体系。阮师博采群览，不仅精通肾脏疾病的诊治，亦深谙内科杂病辨治之道。笔者有幸侍诊，现通过医话形式介绍阮师临床经验于下。

1 全真一气汤

全真一气汤出自《冯氏锦囊秘录》，为明清医学大家冯兆张所创，方由熟地黄、白术、人参、麦冬、五味子、附片、牛膝组成。冯氏称该方“活人甚众，见功甚速，取用甚多，去病甚稳”[1]。林上卿老先生认为，该方功具纳肾健脾，交通心肾，阴阳双调。主治心脾肾精气亏虚而致哮喘、心悸、癃闭、脱影等[2]。该方三焦兼顾，方中以生脉散益气养阴以敛上焦，熟地黄、附片一阴一阳，附片得熟地黄而不温燥，熟地黄得附片而不滋腻，寒热并用以固下焦，人参、白术平补之剂，斡旋气机以运中焦，妙在牛膝一味，沟通上下，引药下行，交通阴阳。

黄某某，女，63岁。2020年11月7日初诊。主诉：气喘伴呼吸困难半个月余。现病史：半个月前无明显诱因出现严重气喘，伴呼吸困难，由急诊120送至福建省立医院，血压：210/110 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，诊断：急性左心衰竭；高血压病3级；肺部感染；2型糖尿病。入院查BNP：10000+ng/L，降钙素原：2.54 μg/L；肾功能：尿素氮17.4 μmol/L，肌酐：329 μmol/L，尿酸：705 μmol/L；血常规：红细胞：3.51×109/L，血红蛋白：95 g/L；尿常规：蛋白质：微量，隐血：3+，白细胞：1+，pH:7.0。入院症见：全身浮肿，尿量明显减少，小便泡沫量多，气喘，伴呼吸困难，偶有恶心呕吐，腹胀，大便2 d未排。请肾内科会诊后考虑肾脏病可能性大，予降压、降糖、碱化尿液等对症处理后上述症状稍有缓解。现为求进一步系统诊治，遂至院内门诊就诊。刻下：全身浮肿，尿量减少，自诉估计每日尿量约1500 ml，气喘，伴呼吸困难，偶有恶心欲呕感，腹胀，腰酸，大便2 d未排。纳寐尚可，舌暗红，苔白腻，脉沉、弦略滑。正住院治疗。既往高血压病病史30余年，糖尿病病史10余年。辅助检查：(2020-10-24福建省立医院)24 h尿蛋白定量：0.364 g/24 h；尿常规：蛋白：1+，隐血：微量；血生化：白蛋白：36 g/L，尿素氮：17.8 μmol/L，肌酐：301 μmol/L，尿酸：758 μmol/L，N末端B型钠尿肽：10953 ng/L，肌钙蛋白I定量：0.09 ng/nl；血常规：红细胞：3.64×1012/L，血红蛋白：102 g/L，降钙素原：2.54 μg/L；心电图：窦性心律，左心室高电压病，QTC间期延长，ST段压低、T波双向，倒置、深倒置、巨倒置。心脏彩超：室间隔与左室各壁增厚，主动脉瓣钙化伴反流，心包少量积液，左室舒张功能减退。(2020-11-01福建省立医院)N末端B型钠尿肽：3332 pg/ml；肾功能：尿素氮：19.2 μmol/L，肌酐：321 μmol/L，尿酸：644 μmol/L，胱抑素C：3.5 mg/L。颅脑+肺部CT：腔隙性脑梗死，轻度脑萎缩；双肺少许渗出性病变，炎症或肺水肿；双侧胸腔积液，心包少量积液。中医诊断：喘证；辨为肺肾两虚，气阴不足证；方用全真一气汤合葶苈大枣泻肺汤加减。处方： 太子参30 g，麦冬15 g，五味子6 g，熟地黄15 g，牛膝15 g，白术10 g，炮附片 6 g，茯苓15 g，车前草15 g，葶苈子15 g，大枣7枚，甘草3 g，芦根30 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：家属代诉患者上述症状均见好转，现已带药出院，刻下：全身浮肿、气喘、呼吸困难均较前减轻，尿量增加，腹部、腰背部皮肤局部瘙痒，伴冰冷泛红，未见皮疹，大便硬，日1次，小便泡沫量多，舌脉同前。辅助检查：(2020-11-20福建省立医院)N末端B型钠尿肽：697 pg/ml；肾功能：尿素氮：12.1 μmol/L，肌酐：234 μmol/L，尿酸：582 μmol/L，胱抑素C：2.63 mg/L。守上方加大黄5 g，地肤子15 g，当归6 g。后门诊随访，全身浮肿、气喘、呼吸困难等表现均较前大有好转，复查相关指标亦控制良好。

按：此案罹患急性左心衰、肺部感染，又伴急性肾损伤。此皆因上焦肺之化源欲绝，精气欲脱，故气喘；肺不能通调水道，下输膀胱，故见全身浮肿，小便量少，所谓源尽则流自竭。呼出心与肺，吸入肾与肝，肺不主气，肾不纳气，故见喘促不宁，甚则呼吸困难。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，升降出入异常，渐而影响中焦气机斡旋，故见恶心欲呕，腹胀，大便难以排出。治疗上当以补益肺肾精气为主，以助化源。故首诊予全真一气汤化裁，加葶苈大枣泻肺汤以泻肺降气，利水消肿，以治喘满不得卧，佐以茯苓、车前子加强利水消肿之功效，芦根养阴生津，以防诸药渗利太过而伤正。二诊上述症状较前好转，相关指标亦明显下降，守法守方，巩固疗效。患者诉皮肤泛红瘙痒，大便仍难排出，故加大黄通腑泻浊，当归、地肤子养血润燥，祛风止痒。纵观本案，阮师抓住气阴两虚之本，肺肾精气不足之根，同时也认识到此案虚实夹杂，以虚为主之特点，故稍佐祛邪之品，使全方补而不恋邪，攻而不伤正，以助机体阴平阳秘。

2 缩脾饮

缩脾饮收录在清代医家汪昂《医方集解·清暑之剂》中，方由砂仁、草果、乌梅、白扁豆、干葛根组成。汪昂评价此方可清暑气，除烦渴，止吐泻霍乱及暑月酒食所伤。方中砂仁、草果辛香温散，利气快脾，消酒食而散湿；扁豆专解中宫之暑而渗湿。葛根能升胃中清阳而生津；乌梅清热解渴，甘草补土和中[3]。此方专为中焦脾胃而设，以脾喜燥恶湿，缘腻滞之体，湿饮停聚，又恰逢暑月，感伤饮冷，内外相召，遂成暑湿伤脾之证。阮师认为该方与加减正气散当严格区别。彼治中焦湿郁，脘连腹胀，功在芳香透达、运转脾胃枢机，故用藿香、佩兰之属。此治暑湿相兼，烦渴吐泻，功在分消走泄，三焦同治，故用砂仁、蔻仁之属。彼在助正，此乃祛邪，二者有别。

魏某某，女，38岁。2020年8月10日就诊。主诉：腹痛腹泻1周。缘1周前饮食不消化食物即出现腹胀而痛，大便质稀而溏，日二三次不等，矢气频，小便尿量偏少，泡沫量多。刻下：自觉口干，饮温水即解渴，双手不自觉抖动，腰部伴右下肢酸痛，行走后加重。纳可，寐安，舌红苔黄厚腻，脉细滑。既往IgA肾病史。观其面色萎黄，眼睑淡白，属倦之质。辅助检查：(2020-8-10福建省人民医院)肾功能：尿素氮：6.43 μmol/L，肌酐：91.8 μmol/L，尿酸：339.5 μmol/L，GFR：68.2 ml/min，胱抑素C：1.72 mg/L。中医诊断：泄泻，辨为暑湿内蕴，中土不足证，方用缩脾饮加减。处方：怀山药30 g，荷叶6 g，乌梅6 g，明党参15 g，煨葛根15 g，草果6 g，白扁豆15 g，甘草3 g，砂仁6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。并嘱患者饮食禁忌，注意调养。二诊：患者大便仍质软不成形，但已无夹杂不消化食物，并无腹胀腹痛等不适。守上方继服14剂。随访至今，后以参苓白术散加减收全功。

按：该案患者倦晄之体，脾气本虚，气血生化乏源，故见面色萎黄，眼睑淡白，加之适逢暑月发病，饮食不节，肠胃乃伤，内外相召，湿浊困遏中焦，故见腹胀腹痛，大便稀溏，完谷不化。湿盛则津液运行道路受阻，故见口干，稍饮温水即解渴。脾为后天之本，肾为先天之本。后天不足，不能充养先天，故见腰部伴右下肢酸痛、乏力。四肢皆禀气于脾，中土虚衰，易招风邪，故见双上肢不自觉抖动。舌脉均为暑湿内蕴，中土不足之征象。故予缩脾饮清伏暑，化湿浊。原方改生葛根为煨葛根，加强升阳生津止泻之能；怀山药、明党参滋补脾阴，化湿运脾；甘草调和诸药；乌梅酸收，配甘草而酸甘化阴；针对泄泻之伤阴，荷叶清灵透达，外祛风邪，以防诸药呆滞。药后患者大便未夹杂不消化食物，此乃脾旺健运之征象，故守上方以巩固疗效。后用参苓白术散健脾渗湿以调理善后。阮师诊治该案，从“六看”思维入手，即看天(天暑下迫)、看地(地湿上腾)、看时(暑月时令)、看人(倦晄之质)、看病(IgA肾病)、看症/证(脾虚湿蕴)，宏观思辨，微观着眼，灵活选方，加减化裁，效如桴鼓。

3 滋水清肝饮

滋水清肝饮出自清代高鼓峰《医宗己任篇》卷六，原文载：“凡胃脘痛，大便秘结者，肝血虚也，此方主之，逍遥散不能愈者，此方妙”[4]。该方由熟地黄、当归、白芍、酸枣仁、山萸肉、茯苓、山药、栀子、牡丹皮、泽泻组成。清代吴洛仪著《成方切用》于六味丸条撰云六味地黄丸加当归、芍药、柴胡、酸枣仁、栀子，名滋水清肝饮。吴氏评价此方取地黄丸之探原而不隔其中，取生黄汤之降火而不犯于下，真从来所未及也[5]。方中熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻，即六味地黄丸之意，功在滋养肾水，涵养木气；柴胡、当归、白芍一则养血柔肝，顾护肝体；二则疏肝解郁，条达肝用，以肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。妙在栀子、酸枣仁二味，一入心肝气分，泻其有余；一入心肝血分，补其不足。全方补虚泻实，配伍精妙。然此方当与一贯煎相鉴别，后者主治肝肾阴虚，血燥气郁者，故用生地黄、沙参、麦冬、枸杞子、当归之滋养，稍佐川楝子之疏肝泻热以防诸药呆滞。而前者主治肝肾阴虚，肝郁夹热者，故用六味丸及当归、芍药、酸枣仁滋补之同时，遣栀子清泻肝热，柴胡疏理肝气。前者重在养阴柔肝，泻热之力较弱，后者重在补益肝肾，泻热之力较强，二者有别，临证当详察之。

陈某某，男，68岁。2020年11月28日就诊。患者6年前于省立医院确诊为肾病综合征，期间多次于该院住院治疗，予口服环磷酰胺、肾炎康复片、他克莫司、泼尼松片等对症处理后，仍反复四肢、头面部水肿。刻下：神疲乏力，昏沉欲睡，四肢、颜面轻度水肿，平素畏冷，双胁肋处隐痛，偶有头晕，双耳听力下降，口干不欲饮，纳寐可，小便色黄、泡沫量多，大便调。舌质红、苔微黄腻，脉弦滑。辅助检查：(2020-11-12福建省永春县医院)尿常规：蛋白：3+，隐血：1+；血生化：白蛋白：34.5 g/L，总蛋白：61.6 g/L，葡萄糖：6.16 mmol/L。(2020-10-5福建省立医院)全腹彩超：双肾肾内囊性占位性病变；肝右叶内囊性占位性病变。中医诊断：水肿；辨为肝肾不足、血虚水盛证，方用滋水清肝饮加减。处方：生地黄15 g，山萸肉15 g，怀山药15 g，赤芍15 g，白芍15 g，当归6 g，柴胡6 g，栀子6 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，车前子(包煎)15 g，黄芪15 g，知母6 g。28剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：患者上述症状均见好转，继续守方28剂调理。后随访至今，未诉不适，终以当归芍药散善后收功。

按：此案患者年过六旬，病程迁延，肝肾精血已不足，前医屡用燥热之药，助其强阳，伐其肾阴，遂成正虚邪实之患。故该案之水肿，非一般之阳虚阴盛可言，乃阴虚水停之象。阴血不足，肝热上冲，故见双胁肋部隐痛、口干、头晕。血不利，则为水，故见全身浮肿。治疗当滋阴利水，平肝清热，选用滋水清肝饮，壮水之主，以制阳光。原方去酸枣仁之补益，加赤芍活血行瘀，车前子导邪从小便而出，又能平其过亢之肝热。黄芪一则有补益之功，健运中焦，灌溉四旁；二则因脾为精微转输之本，脾机运转则水津四布，五经并行，故其亦有利水消肿之效。知母《本经》谓之：“主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”，恰为对证之用药。后以当归芍药散养血利水守方调理。纵观本案，医者之难，难在识证。该案病机隐匿，阮师不囿于常规思维，抓住肝肾阴虚之根本，确定了水肿之病因，选取对证之方药，终获良效。

综上，张景岳曰：“凡看病施治，贵乎精一。盖天下之病，变态虽多，其本则一。天下之方，活法虽多，对证则一”。医之治病，当明辨病证之阴阳表里、寒热虚实，把握疾病演变的主导病机变化，深谙中医经典方药治疗病证特点，并于临证中不断总结提炼经验，反复验证。明于此，执法处方才可精准，临床疗效方能凸显。