地区综合医院应对突发公共卫生事件紧急医学救援体系的建立和探索

莫茅，黄政，王振英，陈海高，黄伟彬，谭小茵

1.云浮市人民医院骨科，广东云浮 527300；2.云浮市人民医院急诊科，广东云浮 527300；3.云浮市人民医院医务科，广东云浮 527300

近年来，自然灾害的发生越来越频繁。 在20 世纪，特别是在过去的30 年里，数百万人死于地震、海啸、火山喷发、龙卷风、泥石流、洪水和其他灾害。 我国幅员辽阔，地质构造复杂，近年来，由于环境破坏加剧，自然灾害日益频繁， 已造成数千万人员伤亡和10 万亿元以上的经济损失[1-2]。 地震是最常见的自然灾害类型，占我国自然灾害总数的1/3[3]。 此外，中国死于地震的人数占世界总数的一半[4-5]。 并且近年来，大地震的数量呈指数级增长。 2001—2008 年，全国共发生6.0 级以上地震约1 231 次，其中7.0 级以上地震115 次，8.0 级以上地震15次。 这是20 世纪每10 年平均水平的4 倍。 从2008—2011 年，每年发生的地震超过7 376 次，增幅明显[6-7]。

在全球化进程中， 各种突发公共卫生事件日益增加。地区综合医院作为参与处置各类突发公共卫生事件的主体，在安全管理和应急处置方面存在一定的漏洞和缺陷，因此，在应对突发公共卫生事件中，建立紧急医学救援体系至关重要。

1 国外紧急医学救援体系现状

1963 年， 瑞典国家医疗保护咨询委员会成立的美因茨俱乐部是世界上第一个致力于急救和灾难医学研究的学术协会[8]。许多发达国家建立了一系列专门机构，以满足灾害的医疗需求，形成国家灾害医疗体系，在自然灾害、技术灾难或民防事件中提供统一的指挥和协调。

1.1 美国紧急医学救援体系

美国的救灾系统是联邦应急管理局(Federal Emergency Management Agency，FEMA)[9]，负责救灾工作。 它成立于1979 年，在911 恐怖袭击后值属于国家安全部。联邦应急管理局在国内10 个行政区设立了10 个分支机构，每个分支机构负责对37 个州的紧急援助。灾难医疗救助由国家灾害医学系统(National disaster medicine system，NDMS)统一组织和实施，NDMS 是美国国家卫生部和联邦应急管理局(FEMA)于1985 年在军民急救医院系统的基础上建立的国家医疗应急系统。

联邦急救管理局拥有108 支快速响应医疗需求的团队，其中25 支有能力提供一级创伤护理。 即“配备标准的医疗设备，在接到通知后8 h 内提供有效的医疗辅助， 并在72 h 内向250 人/d 提供医疗服务而没有外部供应”。 根据不同地区、不同响应级别，每个团队由20~250 人组成。 这些团队来自参与NDMS 医院网络的医疗机构，以及参与灾难医疗救援计划的公共和志愿机构。

1.2 俄罗斯紧急医学救援体系

在俄罗斯，1994 年成立了紧急情况部，负责国内自然灾害的救援工作。紧急情况部控制着联邦紧急行动指挥中心，该中心由一个民防和灾害管理研究中心和一个救援培训中心组成[10]。 根据地域和灾情建立了针对区域的救援体系。 总共有8 个区域中心和8 个专业救援队。每支队伍都由专职、专业化、军事化的工作人员组成，队伍具有快速反应能力，即3 h 内集结到俄罗斯境内，24 h内行进到世界各地。

1.3 日本紧急医学救援体系

在日本，中央防灾委员会是推进综合防灾工作的最高决策机构，应急部门(首相担任的大臣)负责部门间的灾害对策联络会议[11]。 地方防灾会议(委员会)在杜县、陶县、府县成立，由当地行政首长领导。各级政府灾害管理部门职责明确，人员健全，程序明确。 在日本，法律对国家和地方政府和军队在面对灾害时的职责和国家防灾救灾的对策都作了明确的规定。

1.4 加拿大紧急医学救援体系

加拿大成立了专门的紧急救援队——灾难援助响应小组(Disaster Assistance Response Team， DART)[12]。救援队人员的职业专业性很强，包括消防救援、水(冰)救、建筑物倒塌救援、密闭空间救援、高空救援和生化救援等。各级政府投入巨资购买先进的救援和人员保护设备。 每种类型的救援人员都有非常严格的资格考试。 此外，加拿大还建立了一支庞大的志愿者队伍，在处理紧急事件方面发挥着至关重要的作用。

1.5 德国紧急医学救援体系

在德国，防灾管理局负责防灾减灾工作。 各级行政机关下设救灾指挥部，下设4 个指挥组(人员组、情报组、组织组、补给组)和专家顾问[13]。 此外，还有一名顾问医生负责处理紧急情况下的医疗救助事务。救援所所长负责现场灾难救援，评估伤病员的需求、伤情种类和严重程度、救援工作的困难和不足。此外，主任向指挥部报告，并提出现场灾难救援、医疗救助站以及疏散所需的支持。 在德国，共有69 支民防医疗队，每队50 人，共有2 850 名志愿救护人员。 有35 个国家应急基地，每个基地半径35 km。 一旦发生事故或紧急情况，救援力量可以在12 min 内赶到。

2 我国紧急医学救援体系的现状与问题

2.1 本市紧急医学救援体系的现状

《云浮市防灾减灾二五规划》中介绍云浮市自1994年以来，自然灾害平均每年给本市造成约4~5 亿元的经济损失。 洪涝灾害方面，全市较严重的有3 次，分别是2001 年6 月郁南县通门山洪， 死亡5 人， 失踪9 人。2008 年6 月25、26 日的云安县前峰、高村镇山洪，死亡4 人。2009 年9 月罗定市船步墟镇山洪，死亡4 人，失踪1 人。 台风灾害方面本市平均每年受2~3 个热带气旋（台风）影响，最多的年份达5 个。2009 年受台风“巨爵”环流影响，全市受灾人口168 107 人，死亡4 人，失踪1人，紧急转移安置41 676 人。2006 年8 月3-5 日受6 号台风“派比安”的影响，新兴县里洞镇因山体滑坡掩埋抢救无效死亡10 人，受伤2 人。 地质灾害方面，分布点多面广，突发性强，危害严重，预防难度大，救治难度高。全市共有地质灾害隐患点248 处， 威胁人口约2 万人，其中，威胁100 人以上地质灾害隐患点32 处，威胁1.5 万人。地震方面，本市地质结构复杂，存在多组活动断裂带（四会－吴川断裂带贯穿云浮市中部，高阳断裂带贯穿云浮市东部，宋桂断裂带贯穿云浮市西北部），是广东省地震重点监视防御区之一。 根据历史记载，云浮市较少发生破坏性地震，曾发生过5.5 级地震；小震时有发生，只是由于强度低，不大为人们所注意，但近年来，邻近区域发生的较强有感地震涉及本市， 曾多次引起人们的恐慌。 随着本市经济社会发展、城市化程度提高和人口的增长，一旦发生城市直下型地震或在人口稠密地区发生6 级左右地震， 将会对社会安全和稳定产生重大影响。交通事故及突发事件方面：2018 年6 月8 日云浮市新兴县太平镇发生山体滑坡致5 人死亡；2018 年6 年26日云浮城区交通事故3 死2 伤；2018 年7 月20 日云浮市区益华国际广场煤气爆炸，2 死亡，11 人受伤；2019年1 月30 日云浮省道325 龙湾牛头路段通事故导致4人死亡。 还有可能出现的突发公共卫生事件：SARS、埃博拉、中东呼吸综合征、腺病毒；恐怖袭击、安全生产事件等。 《广东省紧急医学救援卫生应急队伍建设管理工作方案（2018 版）》要求：广州、深圳要建立不少于3 支规范化的紧急医学救援卫生应急队伍，其他各地级以上市建立不少于2 支规范化的紧急医学救援卫生应急队伍，有条件的县可建立不少于1 支规范化的紧急医学救援卫生应急队伍。因此建立紧急医学救援队伍是形式所趋，而本市目前暂无一支专业化的紧急医学救援队伍。

2.2 我国紧急医学救援体系存在的问题

我国灾害管理实行按灾害类型、按职能分类的“分类防灾管理”方式，缺乏有效的沟通协调机制和部门间的资源共享体系。 这种救灾体制的不统一，难以满足当前防灾减灾的需要。 缺乏《防灾救援法》，导致灾害救援过程中缺乏法律保障。目前，抢险防灾只有“计划”，没有“法律”；缺乏一支专业的应急救援队。 急需一支专门的灾难救援应急队伍。目前，城市现有的医疗救援队，只能随时执行常见疾病的紧急救援任务。在发生重大灾害或突发事件时，没有专业的救援队伍，很难应对救援工作。现有的城市救援工作本身还存在着网络不健全、应急救援中心响应和指挥不统一等一系列问题。医疗急救系统资金支持不足、设备陈旧、手段落后、药品储备不足，都严重影响了救灾能力。 缺乏灾害救援专业培训。 全国抗灾教育和救灾演练要制度化、务实性。虽然2009 年设立了“防灾减灾日”(每年的5 月12 日)，但我国教育系统仍然缺乏灾害救援培训课程。 此外，我国还没有开展灾害相关知识的普及教育。

3 本院紧急医学救援体系的建立

3.1 前期准备

2019 月8 月本院选派2 人（1 医1 护）脱产参加省卫健委委托广东省第二人民医院举办的为期2 个月的第一届紧急医学救援队长及协调员培训班， 并顺利结业，取得相应的结业证书及欧洲复苏委员会初级生命支持证(European Resuscitation Council-Basic Life Support，ERC-BLS)、 欧洲复苏委员会中级生命支持证书(European Resuscitation Council-Medium Certificate of Life Support， ERC-ILS)、国际创伤生命支持证书(International Trauma Life Support Certificate， ITLS)。

3.2 队伍建设

3.2.1 招募队员 2020 年3 月本院向市卫健局正式递交《关于建立云浮市人民医院紧急医学救援卫生应急队的请示》，于4 月获批复（详见云卫函[2020]89 号）：同意本院建立2 支队伍，统一名称为：“云浮市紧急医学救援卫生应急队伍”，每队至少20 人。 4 月正式启动招募队员项目，以自愿报名为原则，招收60 名队员，已按要求完成组队。 队伍分为4 组，第一、第二组由核心队员组成，各有20 人，由内外科、急诊、重症医学科、感染科、妇产科、后勤管理人员组成；第三组为专家组，有5 人，由感染科、重症医学科、妇产科、外科专家组成；第四组为预备队，作为对第一、第二组的补充。出任务时各组根据任务特点及人员情况进行调配。

3.2.2 配置装备 需要配置的装备主要包括紧急医学救援队个人携行装备及应急设备， 共购买了个人装备45套，除颤仪、心电监护各2 台，所有装备配置已于2020年9 月完成。

3.2.3 队伍培训 第一期培训于2020 年6 月举办，邀请广东省第二人民医院4 位紧急医学救援专家到本院对紧急医学救援队的队员进行授课培训。

第二期培训于2020 年12 月份展开， 在集训前，派出2 名紧急医学救援队员参加由中华医学会灾难医学分会、 天津大学灾难医学研究院联合镇江急救中心NDLS 培训基地在云南省紧急医疗救援队伍培训基地普洱市举办的国家灾难生命支持（National Disaster Life Support， NDLS） 认证课程暨水域救援+野外救援+绳索救援培训及实操演练学习班，并顺利结业。 另外再派出2 名紧急医学救援队员参加由天津大学灾难医学研究院、中华医学会灾难医学分会联合美国心脏协会培训中心在长沙举办的 “美国心脏协会基础生命支持（basic life support, BLS）国际急救导师认证培训”，并取得相应证书。 12 月5—17 日组织紧急医学救援队员携带装备进行包括理论、操作、野外求生等相关紧急救援方面的综合全体集训。通过此次集训，全部队员共60 人通过了中国红十字会初级救护员考试并获取证书。

至此，云浮市紧急医学救援卫生应急队的建设项目完成，基本达到预期目标，队伍初步具备地区内紧急医学救援能力。

3.3 资金使用情况

共投入93.32 万， 均由云浮市慈善会专项资金支持，其中个人装备43.32 万元，应急设备30 万元，队员培训经费20 万元。

3.4 经验与教训

3.4.1 存在的问题 建设资金不足。按WTO 及国家紧急医学救援队伍建设标准， 每支救援队按Ⅰ类任务标准，购买应急装备、物质需投入约200 万元。 目前本市组建2 支队伍总资金不足100 万元，导致部分救援队员无法配备个人装备；部分应急设备未能购买，影响执行紧急医学救援任务的效果和效率。

组队时间较短，队员培训、演练、磨合时间不足，执行任务能力有限，相关保障机制、组织架构搭建、流程仍待完善。

3.4.2 改进的措施 加大后续建设资金投入， 包括培训经费及设备经费，按国家标准配备相关装备，同时根据本辖区任务特点，打造适合本地区执行任务的紧急医学救援队。 如今后条件成熟，向省队及国家队靠拢。

搭建并完善紧急医学救援应急队伍组织架构，建立保障机制，规范化的标准流程，有条件可建立应急物资仓库及培训基地，为今后专业人才的培养提供可持续的条件和基础。

4 我国未来紧急医学救援体系的展望

①建立国家综合灾害管理体系。建立国家综合防灾救援常设领导机构，整合现有政军灾害管理机构，实现重大灾害集中统一管理。

②加快应急管理法律法规建设。发达国家应对公共危机的成功经验之一是制定了较为完善的公共危机管理法。 健全的法制是做好应急管理的基本保障。 在应对突发事件和突发灾害时，不可避免地涉及到社会的方方面面。在此过程中，应将政府和各部门的职责权限、行为规范、操作方式、救援力量和志愿者队伍建设、人员培训、专业认证，特别是灾害评估、建筑物安全鉴定和救援队伍资格等多个方面纳入法制化轨道。 制定详细的、有针对性的行动，将有助于推进减灾体系建设，对系统有效的管理危机和突发事件将产生积极影响。

③组建国家综合性防灾救援机构统一领导的军民融合型国家级、省级医疗救援中心。 国家医疗救援中心负责制定各类应急预案、救援队伍建设标准、人员培训和认证制度、救援力量配置、救援物资和医疗设备储运等。

④既要加强专业灾害医学应急救援队伍建设，又要加强系列灾害救援预案研究。 近年来，在中国的一些大城市，组建了几支由军队和非军事力量组成的国家医疗救援队。 在最近发生在玉树、雅安、庐山等地的地震中，这些专业队伍在救灾中发挥了重要作用。救灾医疗队的建设标准包括提前组建、合理组成、装备精良、可操作性强、自我保护能力强等。 根据各类灾害造成大量伤员的伤情救治规律，对我国大多数自然灾害进行研究，形成一系列救治方案。 包括四肢创伤抢救预案、多发伤应急预案、烧伤应急预案、颅脑创伤应急预案、胸腹部创伤应急预案等。

⑤建立有效的灾害医学救援专业人才培养和预演机制。日常训练和锻炼是非常重要的。一旦灾难发生，医疗救援队成员可以迅速建立起来，并转变为一支有效的救援能力，尽管他们通常来自不同的医疗职业。 社区是队伍的基本单位，具备一定技能的应急救援志愿者也是抢险救灾工作的重要力量。加强社区应急救援志愿者队伍建设和应急演练活动也是重要方面。

⑥发展和优化现代医疗救援装备配置，促进灾害医疗救援装备产业发展。由于认识不足、技术难度大、投入高等原因， 我国的民用应急救援专项医疗体系尚属空白。 先进的设施是提高灾害救援能力，最大限度降低伤害病死率和伤残率的关键。

⑦建立公众灾害自助培训机制。 灾难发生时，面对伤员众多、医疗救援能力有限的情况，提升公众防灾自救能力，是获得更多“黄金救援时间”的最有效途径。 突发公共事件自救是重要的救援力量类型，应引起高度重视。 医学救援知识的大众化、社会化和现场救援将成为21 世纪医学救援发展的主旋律。