跨省异地就医医保联网结算的探索与实践

田羿，郝尚永，孙维帅，张琪

天津医科大学肿瘤医院，天津 300060

随着我国经济社会持续快速发展以及交通体系的完善，跨省异地就医需求日益增大，异地就医医保联网结算已经成为社会及参保人关注的民生焦点[1-2]。而我国多年以来医保基金一直是按照属地进行收缴属地进行使用，实施属地化管理的基本医疗保险制度，人民群众当需要跨省异地就医时，使用医保基金进行结算时报销困难， 同时不同省市之间需要进行医保资金的划拨，造成医保经办机构的结算难度和管理难度[3-4]。 从2009 年开始，国务院、人社部等各级政府部门响应人民群众的迫切需求，相继出台政策，推动跨省异地就医医保直接结算工作。 2016 年，人社部和财政部联合发布《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》， 标志我国基本医疗保险跨省异地就医医保联网直接结算工作全面启动。 至2017 年9 月15 日，全国所有省份、所有统筹地区已全部接入国家异地就医医保结算系统，已经基本实现参保人员全覆盖；2020 年10 月，国家医保信息平台主体建设完成，累计异地就医结算人次已经突破了1 000 万， 直接联网结算率达到60%左右。

天津市是最早开展基本医疗保险跨省异地医保联网结算的试点省市，天津医科大学肿瘤医院的异地医保联网结算在天津市最早开展并且业务量占比最高。本文通过总结和分析天津医科大学肿瘤医院基本医疗保险跨省异地医保联网直接结算工作的问题和运行情况，并结合查阅的大量资料和文献， 提出相应的对策和建议，为进一步推进我国跨省异地就医的医保直接联网结算提供参考。

1 异地就医医保结算的内涵

医保结算通常按照参保地属地进行管理，可分为本省市就医结算和异地就医结算[5-6]。异地就医结算情形发生主要包括退休人员异地安置（退休人员从工作地回户籍原籍地）、异地长期居住人员（如到子女所在省市居住等）、常驻异地工作人员（如单位长期派出等）、异地转诊人员（如大病重病转院等）、临时异地就医人员（如旅游期间就诊等）这5 种情形。

2 异地就医的医保结算方式

异地就医结算可分为直接联网结算和间接垫付费用报销两种情况。 异地间接垫付费用报销，需要患者在就诊医院先自费全额垫付资金，出院回到当地后，凭费用票据、费用清单、病历等自行报销。

异地就医直接联网结算指参保人在自己参保的省市外的其他省的医疗机构发生就诊行为，如果就诊的医院已经通过异地医保联网结算平台与参保地的医保联网，参保人可以在就医的外省市医院进行费用结算时只支付需要个人负担的医疗费用部分，剩余的医保报销部分由就医的医院先进行垫付，医院结算后上传到医保中心的结算系统，经参保地的医保经办机构进行信息和费用审核后给予划拨支付医保部分。 这部分费用，由医院和医保经办机构之间进行结算，与患者无关，患者不需要垫付资金。异地就医医保联网结算通过国家、省、市级医保专网平台，完成与各省市的医保信息数据接口的对接，形成医保支付的网状结构，实现了患者信息从参保省市到就医省市的传输，结算信息从就医省市到参保省市的传输。 异地就医医保联网结算通过搭建网络平台、信息平台、数据平台、审核平台和支付平台，用数据跑腿代替了人工跑腿，实现了便捷的应用功能。

异地联网结算流程涉及患者所在参保省市医保经办机构、患者就医的医疗机构、患者就医的医疗机构所在省市医保经办机构等多个信息数据平台的对接，也涉及省内异地联网结算和跨省异地联网结算2 个应用层次。 其关键应用要素在于5 个层面；①患者就医信息和异地就医备案信息通畅，包括患者的医保卡信息、异地就医备案信息、诊断信息、病案首页信息、医疗费用信息等；②网络传输路径通畅，包括医疗机构、省平台、国家平台的网络畅通， 并专网专用保障可靠性和安全性；③数据接口通常，各医疗机构的数据下载和上传、各级平台之间以及市、县级与平台之间信息的对接，采用统一的数据接口保障数据的一致性；④基金支付通畅，包括异地就诊的医疗机构费用申报信息、 医保部门审核信息、医保经办机构对异地就诊医院费用结算、基金的审核、汇总和对账等；⑤异地联网结算规则通畅，包括药品、治疗、耗材等医保目录、患者的医保支付比例等。 5种应用要素的统一和融合，是实现异地医保联网直接结算的基础和条件。

3 异地医保联网直接结算的流程

依托国家医保服务平台建立的我国异地就医医保联网直接结算系统，实现了患者所在参保省市的医保经办机构信息系统与患者就诊的医疗机构所在省市的医保信息系统、就医的医疗机构医保信息系统无障碍地连接[7-8]。 天津市通过接入国家异地就医结算系统，使得备案与就医信息从患者参保地的医疗机构、患者就医地医保经办机构、国家异地就医结算通过市级、省级、国家级三级平台之间进行高速流动。

4 医疗机构的信息系统数据接口改造

天津市大部分定点医疗机构都建有医院信息系统（hospital information system，HIS）、电子病历、医保等信息系统， 且大部分信息系统是建设在Windows 操作平台+局域网+大型关系数据库基础之上。为了便于定点医疗机构对患者的管理，更方便快捷地实现和医保中心联网，进行医保联网患者医疗费用的实时支付结算，通常采用嵌入式模式进行异地医保联网结算。

嵌入模式提供了医保数据中心系统和定点医疗机构信息系统的接口，允许两个系统之间通过安全访问和应用服务实现信息交换和数据共享，同时又保持两个系统的独立性。 在嵌入模式中，定点医疗机构可在其现有的信息系统基础上与医保中心进行联网，直接调用动态连接库接口中封装的函数，实现对医保患者的医疗数据管理。 参保人到定点医疗机构就医，定点医疗机构信息系统可调用动态连接库接口中封装的函数功能，通过网络获取参保患者的基本情况，确定参保患者的就医资格[9]，直接开具住院待遇资格确认书，刷患者的医保卡调用相关医保信息，录入填写患者的住院信息，系统生成住院待遇资格确认书并上传到医保中心进行校验，医保中心通过信息系统进行审核操作。 在住院期间，定点医疗机构对其住院期间所发生的医院费用进行管理，待患者出院时，定点医疗机构信息系统再调用动态连接库接口中封装的函数，计算出该参保患者的个人支付金额、统筹申请金额和医疗救助申请金额，通过网络上传至医保中心数据库。 对门诊联网结算的支付而言，定点医疗机构信息系统同样也应用动态连接库接口中封装的函数功能进行上传数据和下载数据，实现实时处理个人帐户和门诊专项基金支付费用。

定点医疗机构信息系统调用接口标准中具体函数时，函数本身返回程序执行情况为字符行，其中第一位代表函数调用的状态，当其不为0 时，即为函数调用失败。 接收到接口函数的返回消息后，解析其返回消息中的程序执行状态，根据程序执行状态结果，进行后续处理，当返回消息字符串中“程序执行状态”≥0 时，即为调用函数成功，反之如果返回消息字符串中“程序执行状态”＜0 时，即为调用函数失败，请将函数返回给前台界面报错信息。

例如，开具患者的异地住院联网结算医保资格确认书时，系统后台发送的字符串信息为：个人编码、是否跨年度住院、就医类别、医院编码、类别、异地标志、住院科别、住院病种、住院开始时间、是否急诊、转诊转院审批号、就医项目、门特类别、工伤资格确认书编号、上次资格确认书编号、上次自费项目金额、上次增负项目金额、上次申报金额、上次出院时间、专科疾病、＋信息结束符。医保中心的信息系统接收医疗机构上传的字符串后，根据函数算法向医疗机构回传结果数据。 返回信息为：程序执行状态、程序执行信息、就诊顺序号、医院所属社保机构、资格确认书编号、医院编码、医院类别、支付类别（就医类别）、个人编码、身份号码、姓名、性别、出生日期、实足年龄、人员类别、单位编码、参保人所属社保机构、单位代码、单位名称、住院科别、住院病种、住院开始时间、是否急诊、年住院次数、是否享受医疗救助、转出医院编码、转出医院名称、转出医院类别、转诊转院审批号、家床病种类别、家床病种、年家床次数、年家床累计天数、累计发生医疗费用金额、累计自费项目金额、累计增负项目金额、累计审批金额、距基本医疗保险最高支付限额剩余额、距医疗救助最高支付限额剩余额、起付标准、本次实际起付标准、自负比例、减负比例、实际自负比例、大额救助自负比例1、住院号、住院病区、住院床位号、转出医院实收起付标准金额、转院住院天数、本次住院有效时间、医疗救助单位、自负比例2、门诊跨年度结转累计金额、大额救助自负比例2、行分割符、＋信息结束符。

5 异地医保联网直接结算的常见错误处理

异地医保联网直接结算， 数据信息需要在国家、就医省、就医地、参保省、参保地以及定点的医药机构等多个层级进行流转，任何一个环节如果出现了问题，都容易导致跨省直接结算不畅通形成报错，耽误患者的结算过程和使用感受，也给医院造成困扰。 梳理日常工作中常见的报错信息总结如下。

①医保卡信息错误。 就诊患者的医保卡刷卡失效、不在有效期、数据信息与卡面印制的姓名、身份证号码不符等问题，约占系统报错总数的2%。此类错误联系患者当地参保医保机构解决。

②备案错误。包括就诊患者未进行事先备案、备案医院与实际就诊医院不一致、备案已经失效情况。 约占系统报错总数的30%； 此类错误联系患者当地医保机构解决。

③待遇类错误。 包括患者的医保待遇已经被锁定、待遇报销比例不一致等。 约占系统报错总数的10%；此类错误联系患者当地医保机构解决。

④网络连通性错误。如网络中断、网络路由错误、网络连接丢包或超时、网络速度缓慢等，约占系统报错总数的15%；此类错误联系医保中心网络管理部门解决。

⑤信息不同步错误。 患者的医保信息、医疗机构的结算信息、省市级平台数据与国家级医保平台数据不同步或不一致造成错误。 约占系统报错总数的10%；此类错误联系省市级平台、国家级平台解决。

⑥信息开发类错误。 包括中间件错误、数据库连接错误、函数调用错误、费用计算错误等，约占系统报错总数的20%；此类错误联系信息系统开发商解决。

⑦业务类错误。 包括患者医保报销比例不一致、就诊医院备案信息重复登记、 上次出院尚未结算等问题，约占系统报错总数的10%；此类错误联系患者当地医保机构解决。

⑧对账类错误。 发生对账不一致问题。 约占系统报错总数的2%；此类错误需要逐笔查找原因进行调账。

6 完善异地医保联网直接结算的建议

进一步推进医保信息全国互联互通。充分认识到全国医保联网应用平台的应用价值，应尽快运用各种政策等调控手段将各省市的医保经办机构信息系统全国联网，并进一步增强平台的稳定性和高效性。 进一步扩大联网范围，提高联网结算效率[10]。 加强顶层设计，重视网络、服务器、信息安全等设备的改造，加强对系统的日常运维，全国的数据标准、数据结构、数据字典等进行统一设计，采用统一的数据模式，消除不同省市和不同部门之间的数据壁垒。

完善全国规范统一的医保异地联网管理制度。在全国范围内采用统一的异地就医医保备案、 医保结算、上传下载等工作流程，并建立统一的管理制度，探索统一的医保目录管理和医保支付标准管理。

进一步加强医保资金监管。跨省异地就医进一步增加了医保资金的调拨使用和监管难度，需要建立全国统一的跨省异地医保资金支付和对账平台，克服跨省异地就医联网结算的监管不便，实现医疗机构、医疗机构所在省市医保机构、国家级医保平台、患者参保地医保机构的多级自动化对账，保障医保基金的合理使用。

推进互联网+异地医保服务的便民措施[11-12]。充分利用互联网+的灵活、快捷的优点，利用小程序、APP 等手机方式，真正实现异地医保就医的各种业务办理“零跑腿”。 各级医保管理部门和医疗机构可选择外包公司或组建专门的部门进行异地医保备案、医保住院资格确认等互联网业务的开发， 通过互联网+的手段充分为患者提供异地就医的便利。