全国名老中医药专家柴瑞霁主任关于慢性肾病无症可辨的临床思维*

柴馥馨 柴凝馨 王晓梅

慢性肾病治疗过程中，常常出现无症状蛋白尿或隐血尿的临床现象。无症状蛋白尿或隐血尿，是指没有明显的临床症状，肾功能基本正常，但尿液检测结果显示有蛋白尿或隐血尿。由于中医治病的优势是以辨证论治为特点，因而面对临床出现无症状蛋白尿或隐血尿，中医经常受到无症可辨或如何辨证的质疑。柴瑞霁老中医治疗慢性肾病，不仅具有丰富的临床经验，而且还总结出较为完整的中医临床思维，有着重要的指导意义和临床价值。现整理介绍如下。

1 问题的提出

中医的临床特点是辨证论治。对于无症状的蛋白尿或隐血尿而言，基于无“症”，所以无“证”，故而无法“论治”，这是中医经常受到质疑的由来。其实，在中医看来，临床即使“有症”，也存在着辨证能力和水平的问题，更何况“无症”的辨证，便无从谈起。因此，中医面临的不仅是提升“有症”的辨证能力和水平，而且还要解决临床“无症”辨别的理论和实践问题。

2 临床没有绝对的无症

症状是疾病的外在表现。《黄帝内经》[1]指出：“司外揣内，司内揣外”的辨证思维，就是通过内外紧密联系的整体观念，表达了中医辨证论治的认识论和方法论。《丹溪心法》[2]进一步提出：“有诸内者，必形诸外”，更是强调人体内在的疾病，必然会有外在相应的症状表现。中医临床，就是通过望闻问切，四诊合参，进行辨证论治。因此，从理论上讲，疾病过程中绝对的“无症”是不存在的。但是，在临床中确实会遇到某些疾病，出现症状不明显或“无症”的现象。对此，要作具体分析。

3 临床出现无症的原因

3.1 缺少未病特点的纳入治未病[3]，是中医临床的显著特色。所谓的未病是针对已病而言，涵盖了欲病而未病，或有病而未传变两方面。前者为未病，临床不会有明显的症状；后者为有病而未传变，当然只会有“既病”的症状表现。临床实践中，未病没有临床症状，但不等于没有亚健康状态，如饮食欠佳，容易乏力，情绪低落，长期失眠，经常感冒等等。有病虽未传变，但“既病”不愈，不仅传变的隐患未除，而且“既病”的症状，始终与未来可能传变的病症，有着千丝万缕的联系。如此看来，未病似有病，无症即有症。例如消渴病肾病(糖尿病肾病)早期出现肾微损，或消渴病肾病I、II期，仅有少量蛋白尿或微量白蛋白尿，而此时肾病的症状并不明显。如果了解消渴病的病程演变，以及消渴病易发肾病的规律，就能认识消渴病的下消阶段，很容易引起肾脏的损害。那么，消渴病下消的症状，其实就是消渴病肾病的症状。所以，只有将治未病的特点，纳入辨证论治的体系，形成中医的临床优势，一些类似“无症可辨”的问题，可以得到部分解决[3]。

3.2 缺失恢复阶段的考虑疾病经过治疗基本痊愈，或大病初愈，进入恢复阶段后，原有的症状已不明显或者消失，会出现暂时的“无症”状态。如急慢性肾炎，在恢复期除微量蛋白尿外，可以没有明显的“症状”。根据疾病的发生、转变、预后的规律，恢复期是疾病后期将息调养治疗的延续，前期的辨证论治对恢复期的治疗仍有一定的参考意义。临床对于急慢性肾炎恢复期的治疗，往往是参照疾病后期的辨证情况，有所调整而已。所以，疾病恢复期的治疗，应本着“有症”辨证，“无症”结合前期的辨证情况，作“有症”参照。当然，对于疾病治愈后的巩固治疗，与此同理。

3.3 缺乏疾病深度的认识临床医学认知的局限或有限，是客观存在的现实。中医也不例外。如慢性肾炎临床中出现“显证”的水肿，与“隐证”的蛋白尿、隐血尿，其病证和病机的关联、现象和本质的认识、治疗和效果的分析、教训和经验的总结，都有一个由浅入深、由少积多、由标及本、由粗到细的临床过程。即使同为“隐证”的蛋白尿与隐血尿，二者的病机关系，也需要反复临床验证，在实践中认知。例如慢性肾炎的水肿与蛋白尿、隐血尿，都是病机相同的不同表现形式。其尿中出现的“蛋白”和“隐血”，已非人体有用的“精微”，反而是不为人体所用的“死阴”，或存留人体的“湿浊”，更可能成为进一步引发疾病的“邪水”。由此可见，通过疾病现象的深度探讨，将会改变对“无症”的重新认识。

3.4 缺如微观检测的融合中医是通过“脏象”和“病象”，认识人体的脏腑功能和疾病现象，并在长期的临床实践中，不断地补充和完善，丰富和发展，形成了宏观层面的“显证”认知。但是，中医在上千年的发展过程中，从来都是开放融合的。随着现代科技和医学的迅速发展，特别是各种检测方法的不断提高，取得了微观层面认知疾病的显著成果[4]。如何把这些内容纳入融合到中医的辨证体系之中[5]，为我所用，解决临床面对的许多难题，是新时代中医面临的重要课题。

在中医眼中，现代医学微观检测的各种指标，也属于中医“病象”范畴，与症状处于同一层面，并且有着同样的临床意义。慢性肾炎，特别是隐匿性肾炎，临床上完全可以把相关的检测指标，作为疾病诊断、辨证论治、治疗评价、康复治疗、将息调养的客观依据。例如蛋白尿或隐血尿，或24 h尿微量白蛋白等，如果纳入中医辨证论治的框架之中，融合到中医病因病机的认知层面，无非就是湿热流连，或清浊相干，或水精互混的疾病反映。这种融合，赋予了相关检测结果以新的内涵，使“无症”变为“有症”，不仅丰富了中医的诊断内容，而且扩大了辨证论治的范围。

3.5 缺口诊断内容的补充症状，是疾病现象的信息传递。中医认识和治疗疾病，由辨症到辨证，再上升到辨病，逐渐形成较为完整的四诊内容，具有重要的诊断和辨证意义。中医诊断的思维、内容和方法源于临床，并在临床中不断地总结，加以提高。现在的四诊内容，仍然有着深入认识和补充的空间，继续丰富和完善的必要，甚至有重新解读和部分修正的必要。

毋庸置疑，目前人类认识疾病还很有限。如果停留于以往信息的固化和编程上，就无法捕捉许多有价值的信息，使症状流失，出现对某些症状的视而不见。同时，也可能因为缺乏某些信息的识别，把“有症”忽略为“无症”，便以为无症可辨。

症状的指向是病态。慢性肾炎蛋白尿，在某个阶段，可以没有明显的自觉症状。除外相关因素，单就蛋白尿来说，就有症状表现。由于尿中有蛋白，清浊相干，小便就会出现程度不同的不清，或者浑浊；因为尿中有蛋白，水精互混，便会出现大小不均，持续时间较长的泡沫尿。如此看来，这些原本以为的“无症”，便会呈现为新的“有症”。

另外，中医的体质辨证，临床还缺乏足够的认识，运用不够广泛，或者流于形式。例如慢性肾炎蛋白尿恢复期，蛋白尿微量或间断消失，症状的确不明显。然而，疾病非一日之寒，治疗亦非一日之功。从慢性肾炎的病程来看，体质上的脾肾两虚，精气亏损，将难以改变或伴随终身。所以，体质辨证本身就不存在“有症”与“无症”之说。

3.6 缺位原发疾病的症状疾病有原发与继发，合病与并病的存在，这些复杂的病情，相互交织，又相互影响，有时很难把彼此的症状截然分开。譬如糖尿病肾病，是糖尿病的继发疾病。临床就其肾炎而言，特别是肾早损，或肾病的I、II期，间断有少量蛋白或微量白蛋白，肾病的症状并不明显。此时，糖尿病原发的症状表现，尤其是糖尿病(消渴病)久至下消阶段，已与肾病接近或基本相同，很难截然分开。因此，对糖尿病肾病辨证治疗时，要充分注意这种现象。鉴于原发病与继发病的关联，原发病不除，继发病难愈。只有原发性疾病有效控制，继发性疾病才可能改善。因此，临床对紧密相关的多钟疾病，若继发病症状不明显时，原发病的症状，也可作为继发病辨证时的参考症状。

合病或并病也是如此。人是有机的整体，大凡出现合病或并病，都会有程度不同的关联。这类疾病同时出现，症状表现可能不同，但病机本质有一致之处。所以，中医辨证论治时，如果某些疾病方面的症状不明显，其他疾病的辨证也会有一定的借鉴意义。紫癜性肾炎、糖尿病肾病等，即是其例。

4 面对无症可辨的方法

4.1 变无症为有症“无症”是相对的。变“无症”为“有症”，大致分为3方面。①“变无为有”。慢性肾炎除主症之外，一些非特异性的症状，常常被忽视为“无症”，如饮食欠佳，轻微乏力，劳则腰酸，容易感冒，或亚健康状态的长期失眠、焦虑情绪等。将这些症状纳入辨证论治之中，就可以变“无”为“有”。②“视无为有”。慢性肾炎恢复期，临床可无明显症状表现，但在持续或间断治疗时，可把前期病程出现的症状及辨证治疗的情况，作为恢复期辨证论治的参考，此即所谓的视“无”为“有”。③“无中生有”。将患者的体质因素给予充分考虑。特别是慢性肾炎恢复期，在没有明显的临床症状情况下，体质辨证就上升为主要的辨证方法。这种以次为主的补充辨证，就成为必须的“无”中生“有”。

此外，注意发现和总结相关意义的临床表现，如长期使用激素，不仅会有特殊面容和体形特征，而且还出现舌红少苔的阴虚表现。再如慢性肾炎在水肿消除后，出现面色虚浮，或苍白无华，或晦滞枯槁等，过目难忘的病容反映。总之，通过临床的缜密观察，将不断丰富辨证论治的内容。

4.2 变隐症为显症现代医学检测技术，带来了微观层面认识疾病的诊断方法。这些微观检测获得的“隐症”，延伸了中医四诊的触角，获得疾病新的信息，历经长期辨证论治的信息反馈，已逐步融入到中医临床诊断之中，并上升至宏观层面的“显症”。例如，慢性肾炎蛋白尿或微量白蛋白尿属于中医“湿热”“湿浊”的病因病机范畴；尿肌酐与尿微量白蛋白或血肌酐是“水毒”的病因病机反映等。这种由“隐”变“显”的过程，既体现了传统与现代医学的优势互补，又展示中西2种医学的深度融合。

4.3 变前症为后症慢性肾炎病程长达数年或数10年之久。一般来说，前期症状较为明显；后期病情相对稳定，症状减轻、变少或不明显。如慢性肾炎恢复期，是在前期治疗的基础上，病情逐步减轻或得以改善。这个阶段，除有蛋白尿外，也会没有外在的症状表现。所以，慢性肾炎恢复期的治疗，在没有后期症状的情况下，可以将前期的症状，作为恢复期辨证论治的参考依据，尤其是慢性肾炎恢复期的将息调养，将“前症”移作“后症”考虑，其辨证意义更大。

4.4 变彼症为此症紫癜性肾炎或糖尿病肾病，属于继发性肾病。紫癜性肾炎与过敏性原因有关，是过敏性紫癫引起的并发症。此病除肾脏损害出现蛋白尿和血尿外，往往还有皮肤紫癜，或关节症状，或胃肠症状等。此刻的肾脏损害多为“隐症”，而肾外症状多呈“显症”。所以，在辨证论治中，把肾外的“显症”，从“彼症”移作“此症”考虑，使之“有症”可辨。事实上，中医认为过敏性紫癜，与外邪密切相关；紫癜性肾炎是外邪内陷入里，以致膀胱气化不利，肾络受损，水精相混。而祛除外邪，治疗肾外症状，就是紫癜性肾炎的治本之法。由此可见，根据“彼症”的辨证论治，与肾脏损害的“此症”治疗高度一致。

糖尿病肾病，在中医看来，是消渴病处于下消阶段常见的并发症。这个阶段的糖尿病与肾病，不仅是原发和继发的关系，而且临床表现有许多共同之处，很难截然分开。如果说“此症”只有蛋白尿或尿中出现微量白蛋白，而临床症状不明显。那么，糖尿病的“彼症”，有着同样的辨证意义。

4.5 无症从虚论治以上所述，旨在探讨慢性肾炎在缺少临床症状时如何“补症”，解决辨证论治面临“无症”可辨的难题，提升中医的辨证能力和水平。但是，对于临床确实存在一些“无症”的情况，笔者提出“无症”从虚论治的观点。

慢性肾炎仅仅出现蛋白尿或隐血尿，而没有其他临床表现，可能属于2种情况。①疾病处于隐匿期，体检时偶尔发现；②疾病正在恢复期，原有症状消失，病情稳定，尚未痊愈。

慢性肾炎早期，如果因湿热流连，病情偏实者，一定会有相应的临床表现，辨证论治并不困难。而慢性肾炎病情隐匿，发病缓慢者，多为体质虚弱，正气不足。慢性肾炎恢复期，更是因为病程日久，几经治疗，虽症状消失，但正气已伤，脾肾两虚。此时若见蛋白尿或隐血尿，而无其他临床表现，恰恰说明其正气不足，脾肾两虚，清浊相干，水精互混的潜在病机。经过长期临床实践，笔者认为，有症辨证、无症从虚就是较为客观的辨证方法。