从脾论治腹泻型肠易激综合征浅析*

黎豫川 张远哲 罗熙林 赵 博

肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)是肠道功能紊乱性疾病，以慢性或反复性腹痛并伴随排便性状、习惯改变为特征[1]。IBS全球发病率较高，其中以腹泻、腹痛为主要临床表现的称为腹泻型肠易激综合征(Diarrhea-irritable bowel syndrome，IBS-D)，占IBS发病率的40%以上[2-3]，近年中国IBS-D患病人数不断增多,发展呈现年轻化趋势[4]。中医学认为IBS-D属于“腹痛”“泄泻”范畴，目前研究认为此病主要病机为肝郁脾虚，治法以疏肝为本。但本研究认为此病与脾密切相关，过思伤脾、脾失健运是此病发病的关键，脾虚湿盛是其关键病机，益气健脾是治疗此病的基本治法，并对此进行详细论述。

1 脾主思舍意与IBS-D发病密切相关

中医学认为五脏藏精舍神，主五志，其中脾志为思，藏营舍意，《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿，湿生土……在藏为脾……在志为思”。《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意”。情志内伤是人体发病的重要病因之一，如《灵枢·百病始生》言：“喜怒不节则伤藏”。此处“喜怒”指七情，意指情志异常则伤五脏，情志太过导致相应五脏功能失调而发生病变。临床显示IBS-D患者有明显的情志异常症状，如过度焦虑、精神紧张、失眠等，这些表现都属于“过思”，即过度思虑，研究认为“脾之思”属于情感范畴，指人在外界刺激下出现的情感过程，是正常七情之一[5]。但是七情太过则为病邪，会伤及人体脏腑，思太过所伤为脾，如《素问·阴阳应象大论》中载：“思伤脾”。《灵枢·本神》曰:“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱”。有研究指出，思伤脾、脾虚失运是情志疾病的发病关键[6]。《素问·举痛论》指出：“思则气结……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。脾主思，思为脾志，但是过度思虑会使脾功能失调，出现脾气郁滞不行，脾失运化、脾不升清等病理改变，导致水液代谢紊乱，湿邪内生，发为泄泻，如《景岳全书·泄泻》所言：“……脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”。而内生之湿邪又会反过来伤脾，如此恶性循环，进一步加重脾虚，日久肝木克脾土又会发为腹痛等症，出现IBS-D的躯体症状，此外脾虚不运，气血生化不足无以养神，进一步加重抑郁、焦虑、强迫症的情志改变，导致IBS-D的发生。由此可见，过度思虑导致脾虚不运是此病发生的关键。

2 脾虚湿盛是IBS-D的基础病机

由于过度思虑导致脾失健运、升清失常，水湿不化留为湿邪造成泄泻，是IBS-D出现躯体症状的重要原因。过思伤脾，已经生成的湿邪反过来进一步伤脾，加重脾的进一步亏虚，而脾虚又会进一步加重神志异常。脾运化水谷生成水谷精微，是气血生成之源，而气血是神的物质基础。脾虚日久，气血生成不足，气血亏虚而神无以养，进一步加重IBS-D的情志异常症状。在IBS-D发展过程中，由于脾功能异常，导致其他脏腑功能紊乱，出现其他病机，但都因于脾、发于脾。脾主中土，不主四时而旺于四时，脾运化水谷精微长五脏，脾生成气血而养五脏神，故脾思异常，可波及五脏，脾运化异常，也影响五脏。如《素问·太阴阳明论》中所言：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏”。充分说明了脾胃充盛、五脏安和，脾胃受损，五脏不安的观点。《灵枢·本神》中也强调了脾的重要性：“脾气虚则四肢不用，五脏不安”。脾功能失常可直接影响诸脏。如IBS-D患者脾虚日久，湿邪内阻，肝气不舒，克伐脾土，发展为肝郁脾虚证候，同时，脾为气血生化之源，脾失运化，肝血不足，肝魂无以养，出现多梦、抑郁等神志改变，临床研究显示郁证患者多有脾病[7]，即是此因。湿为阴邪，湿邪日久，阳气受损，脾阳亏虚，日久波及肾阳，迁延不愈而发展为脾肾阳虚。由此可见，在IBS-D的病机发展过程中，脾虚湿盛是其基本病机。

3 益气健脾 行气化湿是IBS-D主要治法

因为过度思虑导致脾功能失调是IBS-D发病的重要原因，因脾虚不运而水湿内停发为泄泻；因脾思过度、脾虚不运而出现肝木克伐脾土、肝失疏泄、肝气不行而腹痛；因脾虚气血生成不足而进一步加重IBS-D神志改变。因此对此病的治疗应强调脾功能的恢复，针对其脾虚湿盛的核心病机，以益气健脾、行气化湿为主，根据具体兼夹证候辅以其他治法，如疏肝理气、温阳补血等。现代对IBS-D的治疗多强调疏肝理气，但此病因为脾土自身的亏虚而导致肝木克脾土，脾虚为本，脾实则肝郁自消，解决基础病证是治疗此病的关键所在。李东垣在《脾胃论》指出：“治脾可以安五藏”。临床应用益气健脾、行气化湿治法治疗此病均取得了显著疗效，不仅可以改善腹泻症状，同时可以改善IBS-D的情志异常，而相关实验研究也证实了此观点，研究发现香砂六君子汤干预脾虚型IBS-D大鼠，可有效降低肠推动率，降低血清及肠5-HT含量[8]。

4 脾主运化是调节肠道菌群对IBS-D干预的关键

研究表明，肠道菌群紊乱广泛存在于IBS-D患者中，表现为部分有益菌减少、致病菌增多，肠道菌群定植抗力减弱，菌群密集度、多样性明显降低等变化[9]。肠道菌群及其代谢产物可以通过调节存在于肠-脑神经递质如5-HT达到对肠动力及内脏敏感性的影响[10]，而肠道动力紊乱及内脏敏感性增高是IBS-D的重要病理改变[11]。近年研究提出，中医学“脾主运化”生物学内涵与肠道菌群参与宿主营养吸收、抵抗外邪、能量代谢等有关[12，13]。脾主运化，将五谷精微输送到全身，濡养五脏六腑、筋骨肌肉，使机体的生理功能得到正常发挥，这与肠道微生物参与宿主的营养代谢机制等同。一旦脾气亏虚，影响脾的运化功能，则出现腹泻、便秘、腹胀、消瘦等症状，这些均与肠道微生态失衡后出现的症状相吻合。故肠道菌群稳态是脾生理功能正常的物质基础，通过恢复脾主运化功能对肠道菌群进行调节，是干预IBS-D的关键环节，也是初步揭示中医学“脾主运化”理论科学内涵的重要思路。