冠心病心脏康复诊疗进展

韦冬梅 赵壮志 沈贵琴

随着经济的发展、生活方式改变及社会老龄化进程加快，以冠心病为首的心血管疾病的发病率及病死率逐年上升，严重威胁人民的健康。据2018年中国心血管病报告分析[1]，心血管病病死率占城乡居民总病死率首位，其中农村为45.01%，城市为42.61%。已有循证医学证据表明，以运动疗法为核心的心脏康复在减少心血管危险因素、降低心血管疾病病死率以及改善心血管病患者生活质量等方面有明确的获益，并有较好的花费-效益比，因而作为心血管疾病二级预防的标准诊疗纳入了各国的治疗指南中[2]。心脏康复在中国起步较晚，大多是照搬欧美发达国家的康复模式，主要内容是运动疗法。而中国国民身体素质与欧美人群有一定的差异，生搬硬套的康复模式也并不一定完全适合中国国情，这也是目前在中国康复治疗难以得到推广应用的原因之一。中医治疗在中国有广泛的群众基础，大量实践证明，中药辨证内服、针灸、穴位贴敷、传统运动如八段锦、太极拳、五禽戏以及气功等在冠心病心脏康复方面有其独特优势。因此，本文对冠心病心脏康复中医诊疗研究进展进行综述。

1 中医康复定义

中医典籍中“康复”这个词，最早见于明代龚廷贤的《万病回春·后序》，但中医康复相关内容早在春秋战国时就有所记载，古代康复多包含保健摄生内容，在疾病康复中起到辅助作用[3]。而现代中医康复则是以中医基础理论为指导，强调整体观念和辨证论治，结合了中药、导引、针灸、熏药、穴位贴敷等有效手段，能在疾病康复中起到核心作用[4]。

2 中医心脏康复的理论观点

2.1 动静结合 形神共养江巍等[5]总结陈可冀院士关于心脏康复的理念，认为中医康复和西方明显不同，西方康复观念主要强调运动，而中医则侧重动静结合，形神共养。他认为中医传统的锻炼方式如太极拳、八段锦等就是动静结合的代表，既可以起到肢体运动锻炼的作用，又可宁心滔意，可以运用到心脏康复的不同病种和不同病情阶段，而这样的康复形式更适合中国国情，且被证实有明显疗效，应该推广开来。

2.2 扶阳为纲李海霞[6]认为，胸痹心痛的病机是阳微阴弦，阳微是主因，阳气的存在和旺盛与否，关系着疾病的发展方向，因此心脏康复应以扶阳为纲。她认为扶阳有2层含义：①扶助阳气，即顾护、补充阳气，适合于寒凝等各种病理产物闭阻心胸导致的胸痹症状及由此导致的阳虚胸痹症状；②有调理阳气之义，适合于痰饮、瘀血等病理产物闭阻中阳导致阳气郁结证候。同时也明确指出，扶阳并不对应者抑阴，阴阳相生相长，只有充足的阳气，才能源源不断化生阴津，两者是相互为用，互相平衡的关系。提出进行心脏康复中注意扶助、固护阳气，注意运动应适度，不可过度导致阳气外泄。并提出了“扶阳导引”这一概念，认为导引作为中医理论指导下的运动康复，是扶阳的重要方法之一[7]。

2.3 中和思想沙晨曦等[8]认为，中和思想是传统的中国哲学思想，早在西汉礼学家戴圣所著的《礼记》中就明确指出：“中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也，致中和，天地位焉，万物育焉”。其中的“中”是指中正，没有偏差；“和”指的是和谐，合为一体。中和两个概念虽然含义不同，但是它们之间存在紧密的联系。同样起源于中国传统文化的中医学，也把中和思想运用于疾病的诊断、治疗、调护等方面。中和思想在心脏康复中有诸多体现：天人合一，适时调摄；通过调节他脏促进心脏康复，达到五脏六腑安和目的；注重整体观和辨证思想，调节气血阴阳寒热，达到中和状态；用药君臣佐使，相辅相成，纠正人体之偏态达到中和；运动时宜动静结合，身心达到统一状态。

3 中医处方在冠心病康复中的应用

3.1 药物处方中药在防治冠心病方面有切实的疗效，其作用机制主要包括抗血小板聚集、保护血管内皮、改善微循环等方面。中药成分较为复杂，其治疗作用是通过多途径、多靶点起效，具有全身调节作用。唐胜[9]观察68 例冠心病心绞痛患者，在常规药物治疗基础上加用瓜蒌薤白半夏汤，结果表明治疗组缓解心绞痛症状及改善内皮功能效果明显。郭文贤等[10]运用参斛复方中药破壁饮片治疗冠心病心绞痛84例，观察总体临床疗效及胸闷、胸痛、心悸等临床症状改善情况，结果观察组总有效率为70.24%，提示参斛复方中药破壁饮片能有效改善冠心病患者的临床症状,提高患者生活质量,且无明显不良反应,对冠心病具有一定疗效。

3.2 运动处方传统的运动形式包括太极拳、八段锦、气功等，在中医运动康复中越来越受到临床工作者的重视。太极拳动作强度低，轻微柔和，是适合冠心病患者心脏康复的有氧运动，而八段锦又具有调神、调心的作用，在一定程度上起到改善睡眠、缓解不良情绪的作用[11]。桑林等[12]观察太极康复操对冠心病患者心脏功能的影响，将60例冠心病患者随机分为治疗组和对照组各 30 例,均行常规药物治疗。治疗组进行3个月太极拳练习,结果提示治疗组6 min步行距离(6 MWD),左室射血分数(LVEF)以及明尼苏达生活质量问卷(MLHFQ)评分较治疗前及对照组明显改善，提示太极拳运动可有效改善冠心病患者心功能和生活质量。魏晓云等[13]将112例冠心病心绞痛患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组56例。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上应用以循证理念为指导的健身气功六字诀进行干预。结果观察组依从率明显高于对照组，西雅图心绞痛量表(SAQ)各维度评分及总分均明显高于干预前及对照组，提示健身气功可提高冠心病心绞痛患者依从性，改善患者生活质量。有Meta分析表明，传统运动项目太极拳、气功和八段锦等能够使心血管疾病患者获益，并可降低其血压及血脂水平，对心力衰竭症状、体力及情志也有改善作用[14]。

3.3 心理处方冠心病患者常存在焦虑、抑郁、睡眠障碍等情况，而西药不良作用较大，患者较难接受，可使用中药、针灸、耳穴、传统运动、五行音乐疗法多方面改善患者症状。万书平等[15]研究表明，心可舒片对治疗冠心病PCI术后合并焦虑症安全、有效。在使用黛力新等西药的同时联用心可舒片，可明显改善冠心病患者的临床症状，焦虑抑郁评分明显降低，经4周治疗后，与单纯使用西药治疗组相比，其抑郁量表评分差异有统计学意义。伍永慧等[16]对冠心病合并焦虑、抑郁的患者进行太极拳和八段锦锻炼，结果显示治疗后患者焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分显著下降，提示太极拳和八段锦能有效改善冠心病患者焦虑状态。白如鑫等[17]证实益气复脉针法治疗冠状动脉支架植入术后伴有焦虑、抑郁的患者有效，并能明显改善患者抑郁、焦虑情绪，提高患者的生活质量。

3.4 戒烟处方吸烟会损害血管内皮，促进动脉粥样硬化，加速冠心病的发生发展，因此，戒烟是冠心病康复处方中一个重要的环节。而对于长期吸烟的人来说，吸烟的成瘾性和戒断综合征是戒烟者需要克服的巨大困难。采用合适中医药方法可以缓解戒烟过程中的不适，增加戒烟成功率。郑忻等[18]使用中药戒烟贴治疗烟草依赖人群，结果发现戒断率和尼古丁贴片效果相当，且在临床症状缓解方面更有优势。刘朝等[19]使用倾向性评分分配法比较了2项较为有名的针刺戒烟研究，招募人数最多的香港“中医针灸戒烟”干预性队列研究和方法学最为严密的“针刺戒烟的随机对照研究(CATCR)”，认为两者关于针刺戒烟的疗效和有效性是一致可信的，针刺戒烟值得推广运用。

3.5 营养处方中医认为药食同源，不同性味的食材，不仅能提供机体所需的能量，还可以调节机体阴阳气血平衡，达到康复的目的。戴红红等[20]选择心绞痛患者进行观察，发现辨证药膳调理联合经络推按操可显著改善冠心病心绞痛患者的西雅图心绞痛量表评分和中医临床症状积分。

3.6 中医心脏康复作用机制研究冠心病的发生发展和内皮功能受损、动脉粥样硬化、炎症反应等密切相关，而中医心脏康复治疗的作用机制，大多也是围绕上述内容进行阐述研究。

3.6.1 改善内皮细胞功能血管内皮细胞是存在于血管内皮的半透明单层细胞，它把动脉壁和血管内的血流分隔开来，起到屏障作用。内皮细胞分别产生血管扩张剂和血管收缩剂分子，例如一氧化氮 (NO) 和内皮素，这些血管活性物质产生的不平衡导致其功能丧失，这被定义为内皮功能障碍[21]。内皮功能障碍在动脉粥样硬化的发展中起着至关重要的作用，而改善血管内皮功能可以有效预防或阻止冠心病发生发展。苏黎等[22]观察胸痹汤联合八段锦治疗老年急性心肌梗死心脏介入术后患者,发现2组患者NO、NOS水平均升高(P<0.05),vWF水平降低(P<0.05),且治疗组患者治疗后NO、NOS水平均高于对照组(P<0.05),vWF水平低于对照组(P<0.05)，显示八段锦可以明显改善患者冠状动脉血管内皮功能,改善患者心功能,提升临床疗效,促进康复。杨莹骊[23]观察将八段锦作为运动处方中的有氧运动形式进行冠心病PCI术后Ⅱ期心脏康复，发现患者肱动脉血流介导的血管内皮功能检测(FMD)值较干预前明显升高，提示八段锦锻炼对血管内皮功能有改善作用。

3.6.2 降低炎症介质表达炎症在动脉粥样硬化过程的所有阶段起到核心作用,炎症过程不仅影响动脉粥样硬化的发生和进展，而且在已形成的动脉粥样硬化斑块的稳定性中也起关键作用[24]。有研究观察到，冠心病患者的IL-6和TNF-α血清水平较正常人显著升高，并且与冠状动脉的狭窄严重程度呈正相关[25],使用抗IL-6受体抗体治疗有利于减轻由血脂异常和炎症引起的动脉粥样硬化[26]。李岩松等[27]观察八段锦结合药物治疗对急性心肌梗死(AMI)患者心脏康复的作用，发现八段锦康复治疗可以明显改善患者hsCRP、TNF-α、IL-6等炎症标志物水平。推测八段锦可以通过降低炎症介质表达而延缓冠状动脉粥样硬化进程和维持斑块稳定性，进而发挥冠心病心脏康复作用。焦银丽[28]观察清热通络汤在预防PCI术后支架内再狭窄的效果，发现清热通络汤可以降低治疗组CRP和IL-6S水平，提示清热通络汤可以通过抑制冠心病PCI术后炎症反应预防支架内再狭窄。

4 小结

心脏康复的临床价值已经得到广泛认可，进行有效的冠心病心脏康复治疗，可以更好地进行心血管疾病的二级预防，提高生存质量。中医在心脏康复过程中具有标本兼治、多靶点、多途径的治疗特点及个体化治疗优势，但其同样具有无法精确评估，难以客观量化等不足，只有与现代康复有机结合形成中西医结合心脏康复，才能提高临床疗效。而且中医药在心脏康复中作用机制也尚未阐明，需要进一步相关研究。目前中西医结合心脏康复模式还处于临床摸索阶段，缺乏两者有机结合的有效模式，更缺乏大样本、多中心、双盲的随机对照研究来证实其方案有效性。因此，要不断探讨有效的中西医结合康复模式并通过设计完善的随机对照试验提供循证证据，让更多的患者获益。