糖尿病并发骨质疏松的中医研究进展*

戴子猷 陈俭波

中医学认为糖尿病属于“消渴”范畴。骨质疏松在中医学中并没有直接对应的病名，但历代医家通过研究其临床表现，往往将其定义为“骨痿”。所以中医学通常将糖尿病性骨质疏松(DOP)纳入“消渴”并发“骨痿”范畴，并根据其特性进行研究。

1 糖尿病性骨质疏松中医病因病机的认识

消渴病在中医学认知中由来已久，早在《黄帝内经》中对其就已有论述。其认为消渴病因诸多，外感六淫、饮食不节、禀赋不足、情志失调、过度房劳等均能发病。后至宋元时期，《太平圣惠方·三消论》中提出：“三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾”，将消渴病细分为上、中、下三消，由此引出系统的三消理论，其中，肺、脾、肾被认为是消渴病直接受责之脏腑，该理论一直沿用至今。

1.1 消渴主因在肾消渴病的病机比较复杂，但《医宗必读》所云：“消渴本病在肾”揭露了其主因在于肾。《黄帝内经》亦载：“肾脆，善病消瘅”。肾为先天之本，主藏精。肾同时是脏腑之化源，生命之根本，可知肾在消渴病发生过程中占的重要地位。所以，众多中医学家认为消渴主因在肾。《素问·气厥论》云：“心移热于肺，传为鬲消”提出消渴主要原因是燥热津伤，而燥热则来源于肾气亏虚、水火不济上炎之虚火。其上浮于肺则发上消，上浮于胃则发中消，而其主因在于肾也。

1.2 肾虚自古中医学便有“肾藏精，主骨生髓”的理论。《医经精义》云：“肾藏精，精生髓，髓养骨……髓足则骨强”。《素问·宣明五气》亦曰：“肾主骨”，《素问·阴阳印象大论》中更是直接阐明“肾生骨髓”。肾、骨、髓三者之间存在着密切的生理关系，骨强髓盈有赖于精之化生填充，而肾为先天之本，主藏精，体现了肾之于骨的重要性。《景岳全书·痿证》阐述了肾虚所致骨质疏松的病理过程，其曰：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”。《素问·痿论》中亦有相似的记载：“肾气热，则腰脊不益肾，骨枯而髓减，发为骨痿”。这些进一步阐述了肾与骨、髓三者之间的病理联系，说明肾虚致肾精不足会使骨髓失养，导致骨质疏松。

1.3 脾胃虚弱脾胃为后天之本，气血生化之源，肾精充足有赖于脾胃运化水谷精微的功能。李东垣著《脾胃论》中曰：“百病皆由脾胃衰而生也”。体现了脾胃的重要性。《辨证录·痿证门》曰：“胃气一生，而津液自润，自能灌注肾精”。胃气生则水谷化生有余，津盈液满方能填充肾精。《灵枢·决气》曰：“谷气入满，淖泽注入骨”。这亦说明强健的骨骼与脾胃的运化功能息息相关，如若脾胃功能衰弱，则无以化生水谷之精微，骨髓失养，导致骨骼无力，痿软无用。因此，脾失健运，清阳不升，胃气衰败，可导致骨质疏松。

1.4 肝郁肝在体合筋，《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。筋骨的强健也与肝脏关系密切。同时，“肝肾同源”也是中医固有的理论，若肾精不足，则肝血化生滋养不足，致使肝肾亏虚，骨髓失养。肝藏血，肾藏精，精与血亦是同源，相互滋生，相互转化。肝藏血充足的情况下，才能发挥疏泄功能，助脾胃之气升清降浊，将水谷精微散布肌肉筋骨，筋骨方有所养。此外，《素问·上古天真论》云：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”。若肝气郁结，失疏泄，则伤阴耗血，使肝血亏虚，肾精匮乏，不养骨髓，髓枯筋燥，筋骨痿软。说明肝失疏泄，肝血不足会导致筋骨不利。

1.5 血瘀组成津液的重要一部分便是血液，这二者关系密切。《血证论·发渴》有云：“瘀血发渴者……有瘀血，则气为血阻……因而发渴”。这说明消渴病的诸多变证都与血瘀离不开关系。血瘀的形成是个复杂而漫长的过程，消渴主要的表现便是机体阴虚燥热，机体耗损大量津液，使得入脉的津液减少，日久血脉空虚，致使血燥津竭，脉络血滞，便形成了瘀血。

消渴病的病机一方面以肾虚为本，阴虚日久燥热，煎熬浮火，诸多阴伤于内之症，耗伤精血，阻滞血脉畅行，病邪迫使精液外渗；另一方面，肾虚，纳气功能失司，导致阴液下流，肾精流耗而充盈无源，骨失所养；这二者相兼导致骨质干燥疏松，骨量减少发为骨痿。所以，糖尿病性骨质疏松本质为本虚而标实，以消渴为因，骨质疏松在其病理基础上继发为果，将该病作为整体论则以脏腑失调为本，瘀血阻络为标。

2 糖尿病性骨质疏松中医辨证分型的探讨

由于糖尿病性骨质疏松证候相对复杂，众多学者对其证候分型进行了研究。邓昶等[1]研究古典医籍后认为气阴两虚型是糖尿病性骨质疏松症最常见的证型，而冯维斌等[2]通过对自己临床的患者进行总结归纳，收入了130例糖尿病性骨质疏松患者，辨证分析后发现，68.75%的患者为肾虚血瘀型占绝大多数，22.00%的患者为肝肾阴虚型，气阴两虚型仅有9.00%。张杰文等[3]主张糖尿病性骨质疏松本质是以肾虚为本，血瘀为实的本虚标实之证，血瘀是在肾阴虚发展为肾阳虚，进而阴阳两虚过程中的病理产物，它的存在也加速了病情的恶化。夏士宇[4]认为脾胃虚弱与瘀血阻滞是DOP主要病机，并导致筋骨失养。陈凌志等[5]认为DOP的主要病机是肾虚，骨髓失养。曲震等[6]在诸多学者研究基础上进行了总结，研究了百例糖尿病性骨质疏松患者的中医证候分布情况后分析得出，DOP患者的证候特点与其体质密切相关，其中气虚体质的患者证候最为明显，并总结出常见的气阴两虚型、脾胃虚弱型、肝郁脾虚型、痰湿阻络型、与血瘀型等5种证型。

3 糖尿病性骨质疏松症中医治法的研究

3.1 补肾通络法以补肾填精、疏通经络为主的治疗即为补肾通络法。一方面，熟地黄、杜仲、淫羊藿等健肾强脊之药，亦如阿胶、鹿角胶等血肉之品常常被用来温阳补气，滋阴填精。另一方面，丹参、赤芍、牛膝、全蝎、地龙等活血化瘀药用于疏络止痛有着良好的功效。二者分别功用补肾与通络，优势互补、相辅相成，配伍共用既加强了通络之效，也更好地发挥了补肾药的功用。临床上肖哲[7]便以此针对肾虚血瘀型DOP患者进行试验，对照组服用钙尔奇、阿仑膦酸钠、阿法骨化醇软胶囊等，而试验组采用补肾通络法治疗，结果显示，补肾通络中药治疗DOP有着明显效果。

3.2 健脾补肾法脾为后天之本，主运化，是气血生化之源，脾运化水谷为骨生髓长提供充足的营养。临床治疗DOP很多医家提倡健脾补肾法，因为脾气健运则水谷精微布散全身、气血充足，肌肉强健、骨骼有力，肾气充足则骨髓得养。许建国等[8]研究发现，治疗DOP使用健脾补肾法能有效增加骨密度、改善骨代谢等。一项健脾补肾法治疗DOP的临床研究[9]发现，运用龟鹿二仙胶合八珍汤加减治疗本病，能阴阳气血并补，滋阴养血的同时补髓填精，兼顾先天后天之本，以达益气壮阳之功。

3.3 益气养阴法气阴两虚也是导致DOP发生的很重要的一部分，骨充髓盈需要充足的精津，而精血同源，如若气虚运化无力，水谷精微匮乏，血液化生不足，精亏则髓枯骨痿。与此同时，气阴两虚易诱发血瘀，阻滞脉络使骨髓失养，加重病情。因此，如若想标本同治，活血化瘀、益气养阴也是重要治法。汪德芬[10]通过总结吉海旺教授经验，采用黄芪、骨碎补、麦冬、川芎、炒杜仲、牛膝、炒山药、煅牡蛎、独活、知母等活血化瘀、益气养阴之品，自拟糖骨方治疗气阴两亏、肾虚血瘀型DOP，临床效果显著。而赵莉娟等[11]运用糖骨康胶囊这一益气养阴活血的中成药制剂治疗糖尿病骨质疏松，证明了益气养阴法治疗DOP有优秀的临床和证候疗效。

3.4 活血化瘀法瘀血是贯穿于本病始终的病因之一，它既是一种病理产物，也会导致多种并发症的发生。一方面，瘀血会阻滞经脉，使络脉运行不畅，从而导致疼痛。另一方面，瘀血的存在会加重脏腑的负担，加速其衰退。脏腑功能失调，运化水谷精微不利，布散失司，骨髓失养，导致骨质疏松。新血的化生也会因为瘀血而受到阻碍，血虚而精亏导致肾精更虚，加重骨痿。因此，活血化瘀的重要性就体现了出来，临床上也被广泛使用。但单纯的化瘀活血对于容易久病及虚的DOP疗效局限，容易损及元气，因此临床上为了更好的疗效，根据患者病情，常对证配伍健脾调胃、补益肝肾、益气养阴、温阳壮火之品等。譬如曹灵修[12]研究表明，在辨证论治DOP时，活血化瘀药物(牡丹皮、赤芍等)对于肾阳虚、肾阴虚、阴虚火旺诸证均有功效，配伍其中，补泻兼施，具有可行性，且有一定的疗效。治疗DOP的经典药剂骨康方在邵敏等[13]拆方分析后也证实，补肾方中配伍活血药可以明显增加对骨质疏松的防治作用。

4 糖尿病性骨质疏松中医药疗效的研究

近年来，越来越多的医家开始用中医药治疗DOP且发现临床效果显著。常用中药如淫羊藿、黄芪、熟地黄、山药等更被证实对症有效。实验室研究，张贤梅等[14]在动物实验中发现，中药糖松康合剂能通过调节GLP-1、IGF-1的活性，提高DOP大鼠的血钙、血镁、血磷及骨密度，促进IGF-1和胰高血糖素样肽-1的表达。楚淑芳等[15]在研究了多种传统治疗骨质疏松的中药如淫羊藿、熟地黄、墨旱莲、补骨脂等后发现，这些补肾壮骨的单味中药对于DOP的防治即有确切疗效。临床上，张增建[16]研究发现使用由熟地黄、山药、淫羊藿、肉苁蓉、骨碎补、补骨脂、鹿角胶、枸杞子等组成的芪薯糖骨汤治疗DOP，可有效调节机体血糖水平，降低碱性磷酸酶及钙、磷、羟脯氨酸含量，降低骨吸收，加快骨钙沉积，促进骨形成，提高骨密度，达到治疗骨质疏松的效果。陈杰[17]研究发现西医常规用降糖+骨化三醇治疗DOP疗效一般，而加用补肾健脾活血汤，患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、血钙及骨密度等均有不同程度的改善。杜欢欢[18]发现运用补肾健骨汤治疗DOP，患者骨密度明显改善，同时患者治疗前后血糖与糖化血红蛋白无明显波动，证明疗效的同时，也说明了中医药治疗DOP的高安全性。此外，在患者的反馈中发现，中药有不良反应小，价格低廉，疗效稳定的优点。

5 结语

中医目前认为DOP的病机是本虚标实、虚实夹杂。这与其证候复杂特殊，病程漫长相关。其中DOP发生的源头是肾虚，它也是DOP最主要的病因。其次是脾胃亏虚，它导致水谷精微化生不足，骨髓失养。肝失疏泄也是本病的重要病机，它影响着水谷的布散，易耗气伤阴，使血枯精亏，加重病情。本病的后期往往发展为气血不足、阴阳两虚。同时，多种病因产生的血瘀贯穿于整个疾病的始终，它既是DOP的病理产物，更是加重因素。可见，中医对DOP的辨证分型还是复杂多样，基本可概括为：肝肾亏虚型、脾胃虚弱型、血脉瘀滞型、气阴两虚型、阴阳两虚型等。所以，临床治疗DOP，能准确的辨证论治，对症下药就显得很重要。然而也因为它的复杂性，临床也缺少统一的治疗DOP的标准。针对不同的证型医家也有多种多样的治法，如补肝益肾、健脾益气、活血化瘀、益气养阴、通络止痛等，且常常多法配合并用以达更好的效果。而大量的临床报告显示中医治疗DOP远期有着良好的效果，患者因为其不良作用小、价格低也更容易接受，可大幅度改善患者的生存质量。遗憾的是，目前尚且缺乏针对中医药治疗DOP的高质量的循证医学证据。