猪苓汤合四逆散治疗肾结石的思考*

周哲旭 贾锐晰 剡 龙 蔡华珠

尿石症又称为尿路结石，为最常见的泌尿系外科疾病之一，尿石症的形成机制尚未完全清楚，有多种学说，肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说[1]。根据《中医病证诊断疗效标准》[2]，其临床诊断症状为:①发作时腰腹绞痛，痛及前阴，面色苍白，冷汗，恶心呕吐。可伴有发热恶寒，小便涩痛频急，或有排尿中断。②肉眼可见血尿，或小便有砂石排出。肾结石属于上尿路结石，在中医学中属于“石淋”范畴。隋代巢元方《诸病源候论·石淋候》云：“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。肾虚为热所乘，热则成淋”。此外，清代尤在泾在《金匮翼》中说：“初则热淋，血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也”。可见各淋证间可相互转化。《丹溪心法》云：“诸淋所发，皆肾虚膀胱生热也”。除此之外，寒邪是引起疼痛的因素之一，如《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。综合归纳上述医家观点，可得知石淋的病机为本虚标实，本虚以肾阳虚为主，标实则是寒凝、湿热、气滞、血瘀等邪气客肾。淋证日久，肾虚而邪热客肾，化热煎熬水液则成石，进而阻滞气机，不通则痛。临床治疗上以养阴、清热、利水、理气止痛为主，选用猪苓汤合四逆散加减，可兼以针刺辅助。

1 肾结石主症分析

1.1 疼痛疼痛是肾结石典型症状之一，这种疼痛不是持续发作的，在受到某种诱因或某种特殊体位的刺激时才产生。其性质主要有刺痛和胀痛2种，而有关疼痛形成的原因，主要是寒气，如《素问·举痛论》所言。寒邪凝滞，客于人体，阻滞气机，不通则痛。笔者认为肾结石的疼痛主要来自压力，由于结石嵌顿，导致尿液不能排出体外，从而对膀胱产生压力，引发疼痛，当尿液储留到一定程度时，则见少腹胀痛。结石刺激组织器官使其收缩产生压力，结石为有形实邪，当其堵塞在肾，膀胱，输尿管等部位时，会导致局部气机不畅，影响周围气血运行而引起疼痛。若结石表面不光滑，在移动的过程中划破邻近组织器官，便会有刺痛、血尿等症状出现，而压力解除后疼痛自然消失。

1.2 小便不利结石属于有形实邪的一种，结石嵌顿会引起整个肾-膀胱系统功能紊乱。肾司二便，膀胱主贮存尿液、排泄尿液。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”,《灵枢·本输》曰：“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也”。肾为水脏，膀胱为水腑，水液代谢通过肾阳的蒸腾气化而渗入膀胱。若肾阳虚衰，则气化无力，水液不化，导致水液停聚膀胱，出现小便不利。同样，若邪滞膀胱，从而影响水液代谢，导致小便不利，或点滴而出，或点滴不出，兼有频急涩痛等不适。膀胱邪气郁久化热，会反过来影响肾的蒸腾气化功能。

1.3 口渴肾结石的形成，是由邪气客于肾和膀胱，病久而化热，煎熬水液成石引起。在久病化热过程中，会引起口渴等不适。但由于肾结石以水热互结下焦引起，其水液代谢障碍相对局限，多为下焦气化失常，其他部位尚可，对全身的水液代谢的大循环影响较小，故其渴为“渴欲饮水”，表现为虽有口渴，但不见明显饮水，或不欲多饮，稍稍饮之。与《伤寒杂病论》第223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”相似。此需与五苓散证之消渴作鉴别。《伤寒杂病论》第72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。二者均有“烦渴”的表现，但五苓散证因脾胃三焦气化功能失常，水液输布出现障碍，而导致水液停蓄胃中，不能输布全身。脾胃为饮食水谷代谢之根本，三焦主运行水液，二者作用范围广、面积大，若脾胃三焦气化障碍，会导致全身水液代谢障碍。故《伤寒杂病论》第74条：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。五苓散证之口渴见“烦渴”“渴欲饮水，水入即吐”，即口渴虽欲饮水而水不得入，此因水液停聚于胃之故，由此可将二者进行区分。肾结石及猪苓汤证之口渴症给出了3个方面的信息：①全身的气化功能尚且正常；②有轻微的津液或阴血损伤；③水液代谢出现局部障碍。

2 猪苓汤及四逆散药物研究

2.1 关于猪苓、茯苓、泽泻治疗小便不利现代临床常用猪苓汤治疗泌尿系感染、泌尿系结石等疾病。参见《伤寒杂病论》223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，猪苓汤方中，仲景选用利水除湿之猪苓、茯苓、泽泻。三药各有利水之功效。

2.1.1 猪苓猪苓色质黑而能入肾，既利肾之水饮，又清肾中邪热[3]。此外，李时珍认为猪苓是木气之余气所结，在《本草崇原》中，张志聪认为猪苓为枫树之瘿，即雨天，是禀水精所主之木也。故猪苓虽为利水道之药，其禀木气，具有条达气机之性。黄元御在《长沙药解》中写到：“猪苓味甘，气平，入足少阴肾、足太阳膀胱经。利水燥土，泻饮消痰，开汗孔而泻湿，清膀胱而通淋，带浊可断，鼓胀能消”，并比较猪苓和茯苓的不同，指出“猪苓渗利泄水，较之茯苓更捷。但水之为性，非土木条达，不能独行……猪苓汤之利水，有阿胶之清风木”。由此可见，利水之法，不仅用利水之药，还要条畅中土肝木。

2.1.2 茯苓茯苓较猪苓而言，不仅有利水渗湿之效，亦有健脾宁心之功，补利兼具。李中梓《雷公炮制药性解》云：“茯苓色白，味淡，是太阳渗利之品，微甘，是中央脾土之味也”。《伤寒杂病论》有关茯苓的适应证:①心悸，②眩，③呕吐，④下利，⑤小便不利，均属于水液丢失，血容量不足[3]。茯苓为利水渗湿之要药，故茯苓与猪苓配，可增强利水之功，是治疗小便不利的基础药对。

2.1.3 泽泻黄元御在《长沙药解》云：“泽泻咸寒渗利，走水府而开癃闭，较之二苓淡渗，更为迅速”。《神农本草经》载:“泽泻，味甘，寒。主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健”。与茯苓、猪苓相比，泽泻利水通淋之余，兼有滋阴之功。泽泻味甘而益脾，脾喜燥而恶湿，故泽泻不仅利水泻湿，更能健脾，叶天士《本草经解》云：“利水有固肾之功，燥湿有健脾之效”，故泽泻与猪苓、茯苓合则不仅利水，且条达脾土，使利水之效更佳。

2.2 关于滑石清热排石关于发热，笔者认为主要是由于结石在移动过程中划伤周围组织所引起的炎症反应，甚者会有全身发热恶寒的情况出现，要与外感区分开来。针对这一情形，仲景选用滑石。一则清热；一则排石。李克绍先生《中药讲习手记》[4]中记载有：滑石甘寒，寒能清热，滑能利窍。朱丹溪的《本草衍义补遗》对滑石的记载是：“滑石偏主石淋”。陈士铎《本草新编》的论述更为精详“滑石，利九窍，津液频生。行六腑，积滞不阻……此药功专滑利，凡有火积在膀胱者，非此不能除”[5]。张锡纯在《医学衷中参西录》滑石解一篇中，独特地指出滑石的“散”性，认为滑石质地滑而软，性味凉而能散，具有解肌作用。故滑石配伍猪苓、茯苓，不仅有渗湿利小便之功，更能退热，此在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》有“百合病，变发热者，百合滑石散主之”，方中百合甘润养阴清虚热，配以滑石清热利湿，通利小便，可见张仲景亦认为，滑石有退热之功。

2.3 关于阿胶止渴针对水液代谢障碍的问题，用猪苓、茯苓、泽泻就可以解决。而轻微的津液或阴血损伤则用阿胶。对猪苓汤中阿胶的文献研究中，赵羽皇认为本方的处方立意在于益阴，不仅仅为了利水，方中阿胶养阴，能生新祛瘀，把肾中浊水利出，又可以养肾中真阴[6]。除此之外，阿胶亦有利小便之功效，《本草纲目》云：“阿胶……治水气浮肿……和血滋阴，除风润燥，化痰清肺，利小便，调大肠”。对于阿胶，李克绍认为其有滋阴、止血之效[4]。结石损伤组织导致阴血耗损，阿胶既可补血，又能止血，用于此处实属恰当。

2.4 关于四逆散疏解腹肌紧张或痉挛在疾病发作期，除上述症状外，腹诊时还可以查到腹直肌高度痉挛现象。这是由于阳气郁结所致。体内阳气为驱邪外出，必然集聚于病所，阳动阴随，外形之腹肌亦随之集聚而呈现紧张或痉挛的现象。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。在四逆汤治疗肾结石的机制探析中，赵扬等[7]认为泌尿系结石为湿热久蕴，气滞血瘀，肾气虚弱之病，肾疼痛发作时，气机运行不畅而逆乱，升降失常，则阴阳气不相顺接，以致厥阴风木之气郁滞，肝气乘脾，脾气不能正常布达阳气，四肢失于温煦，而出现“四逆”。周嵘[8]认为张仲景在少阴病中抛出此方是为与少阴病正治方四逆汤区别，少阴虚寒证故可出现四肢逆冷，腹痛下利诸证，但若少阴枢机不利，肾气郁结，阳气不发，阴阳气不顺接，则可表现出一派少阴肾气虚寒的假象，故仲景独选此方解郁开结，疏达郁阳，使气机宣畅，肾气复司。对四逆散药物进行分析，则柴胡升达阳气，使阴阳气得以顺接，枳实、芍药理气和血，此外胡希恕[9]认为枳实兼有行气利水之功，芍药、甘草缓急和中，可止腹痛。

2.5 现代药理及实验研究现代分子生物学研究表明，猪苓汤能通过基因水平的调控及抑制肾结石大鼠草酸钙结晶而抑制尿结石的形成[10]。现代药理学研究显示，四逆散中的四味药也各有特点，分别有促进泌尿系结石排出，解痉以缓解疼痛的作用[9]。这些研究结果，在一定程度上为我们临床用药提供了依据。

3 医案介绍

38岁女患者，农民。形瘦，精神尚可，自述每坐湿地或受冷后，少腹部出现绞痛，并伴有血尿，已有10余年之久，每次发作时，服用三金片后才可缓解。症见：四肢冰凉，多汗怕冷，口渴喜温饮，睡眠尚可，舌淡苔白，脉弦。诊断为：肾阳虚。予以八味肾气丸，改丸为汤加减5剂。服完药后，上述症状改善较明显，由于在服药期间没有接触湿地，所以病情没有发作，效不更方，上方更进5剂。三诊时患者诉，在服药期间刻意坐于湿地，病情再次发作，与之前相比疼痛并没有减轻，亦是服用三金片后才得以缓解。余细思之，如果是单纯性的肾阳虚，10剂药后，病发时疼痛的程度定会减轻。而事实并非如此，说明诊断有偏差。细细询问之后，发现在发病期间，小便频急，排尿困难。考虑为结石，果然在太溪穴与复溜穴的附近找到了压痛点，就此在天应穴下针，患者自觉体内有东西活动，伴轻微的痒感。后再予以猪苓汤加四逆散原方5剂而愈。笔者认为《伤寒杂病论》223条，猪苓汤方证旨在为泌尿系结石而设，日本汉医学家矢数道明先生的《临床应用汉方处方解说》[11]也有这样的记载。

4 结语

猪苓汤合四逆散对于泌尿系结石的治疗，疗效显著，具有利水通淋、调畅气机、缓急止痛之功。可见中医学对泌尿系结石治疗的独到之处。关于泌尿系结石的治疗，中医方面除中药治疗之外，还可以运用针灸技术，发挥中医学的独特优势，例如倪海厦先生[12]常用的肾石点对泌尿系结石的治疗有奇效，即在太溪穴与复溜穴之间找压痛点，然后在痛点处下针，亦可配合中极、关元、京门、阳陵泉等穴位，效果立竿见影。泌尿系结石的治疗不应局限于中药和针灸，亦可以做好未病先防的措施，如耳穴及导引等方法，亦值得后世的挖掘与发扬。