血府逐瘀汤治疗头痛临床体会

杨丽丽

头痛是临床的常见病症，以患者自觉头痛为特征，根据中医学基本理论，头痛的病因可以分为外感和内伤2个方面，其主要病机可以总结为不通则痛和不荣则痛，证候可以分为9型，分别为风寒证、风热证、风湿证、肝阳上亢证、痰浊上扰证、瘀血阻络证、气血亏虚证、肝肾阴虚证和肝郁气滞证[1，2]。血府逐瘀汤出自于清代医家王清任撰写的《医林改错》一书，该方的药物组成为当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、柴胡、赤芍、川芎、牛膝、桔梗、甘草，其功用为活血化瘀、行气止痛，能够治疗头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物等疾患。对于瘀血导致的头痛患者，笔者主要运用血府逐瘀汤治疗，并且根据每位患者的具体病情酌情加减药物，在临床收获良效，推荐各位医者临床运用。

1 头痛病因病机

中医学对于头痛的认识源远流长，在《黄帝内经》一书中，头痛被称作“脑风”和“首风”，例如在《素问》中阐述了“风气循风府而上，则为脑风”和“新沐中风，则为首风”。《黄帝内经》中关于头痛的论述，是后世医家治疗头痛的重要理论基础。在汉代著名医家张仲景所撰写的《伤寒论》一书中，论述了太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛和厥阴头痛，并且将治疗头痛的各个方药列举在此书之中。金元时期的医家李东垣认为头痛可以分为外感头痛及内伤头痛，而且补充论述了太阴头痛及少阴头痛，强调应该分经选择药物治疗头痛，此论点是后世医家分经治疗头痛的基础。金元时期的另一位医家朱丹溪则认为痰和火是头痛发病的重要因素，并且列举了分经治疗头痛的具体药物，《丹溪心法》阐述了：“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”。时至今日，此番论述对于中医临床仍然具有重要意义。“头风”是头痛的另一个称呼，在明代王肯堂撰写的《证治准绳》中明确提出了“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳”。瘀血学说由清代王清任大力提倡，在其著作《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中写道：“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚、痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”。由此可见，血府逐瘀汤在治疗头痛中的重要地位。

检索历代医家关于头痛的论述，其病因可以归纳为感受外邪、情志失调、饮食劳倦、久病体虚、先天不足、房事不节、头部外伤和久病入络。若生活起居不慎，风、寒、湿、热之邪上扰头部，阻滞清阳之气，气血运行不利，导致头痛；情志不畅，肝郁气滞，日久化火，内扰清窍，发生头痛；如果肝火久蕴，损耗阴血，肝肾亏虚，阴虚阳亢，则发为头痛；饮食失于节制，或者未能做到劳逸结合，或者久病机体正气未复，导致脾健运功能失常，气血生化乏源，或者清阳不升，清窍失养，发为头痛；如果脾失于健运，痰湿内生，阻滞清阳，上蒙清窍，亦可发为头痛；先天禀赋不足，或者房事过度，导致肾精久亏，脑髓空虚，则发生头痛；头部遭受外伤，或者久病入络，气血瘀滞，脑络受阻，导致头痛的发生。综上所述，头痛的基本病机可总结为不通则痛与不荣则痛。外感头痛是外邪上扰清窍，阻滞经络，络脉不通，属于表实证；内伤头痛和肝脾肾的功能失常密切相关，其中由于气血亏虚和肾精匮乏导致的头痛属于虚证，由于肝阳上亢、痰浊和瘀血导致的头痛以实证为主[1]。

2 头痛辨证分型

中医治疗头痛可以减少患者的发作频率、程度等，受到了医患的高度认可。曹娜[3]总结了中医学运用六经辨证和八纲辨证方法探究头痛的病因病机及其治疗方药，太阳头痛分为2类，太阳中风证治法为解肌发表、调和营卫，用桂枝汤加减；太阳伤寒证应治以发汗解表、宣肺平喘，用麻黄汤加减；阳明头痛运用葛根汤加减；少阳头痛治法为和解少阳，用小柴胡汤加减；厥阴头痛分为3个类别，寒凝肝脉证应治以温中补虚，降逆止呕，用吴茱萸汤加减；肝郁气滞证应治以疏肝解郁，养血健脾，用逍遥散加减；肝阳上亢证应治以平肝熄风，清热活血，补益肝肾，用天麻钩藤饮加减；太阴头痛治法为温运中焦，补益中气，用理中丸加减；少阴头痛分为2个类别，虚阳上越证应治以补肾潜阳，用潜阳丹加减；少阴兼表证应治以温经解表，用麻黄附子细辛汤加减；头痛的外治法包括针灸、推拿、耳穴、放血疗法。任泳燕等[2]解读了头痛的中医诊疗指南，明确指出头痛包括9种证候分型，分别为风寒证，用川芎茶调散治疗；风热证，用芎芷石膏汤治疗；风湿证，用羌活胜湿汤治疗；肝阳上亢证，用天麻钩藤饮治疗；痰浊上扰证，用半夏白术天麻汤治疗；瘀血阻络证，用通窍活血汤或血府逐瘀汤治疗；气血亏虚证，用八珍汤治疗；肝肾阴虚证，用大补元煎治疗；肝郁气滞证，用散偏汤治疗。

3 血府逐瘀汤治疗头痛的理论基础

若患者头部曾经遭受外伤，或者久病入络，气血运行不畅，瘀血在脑络停滞，不通则痛，可以导致头痛的发生。血府逐瘀汤的药物组成为当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、柴胡、赤芍、川芎、牛膝、桔梗、甘草。《神农本草经》阐述了不同药物的功效，其中桃仁“主瘀血，血闭癥瘕，邪气，杀小虫”，川芎“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急，金疮，妇人血闭无子”，牛膝“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎”，《本草纲目》指出红花的功效为“活血润燥，止痛，散肿，痛经”，《日华子本草》记载当归可以“破恶血，养新血，及主癥癖”，《本草求真》论述：“桔梗系开提肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮”，《医学启源》记载甘草可以“调和诸药相协，共为力而不争，性缓，善解诸急”。在血府逐瘀汤中，桃仁破血行滞润燥，红花活血化瘀止痛，二者配伍，共同作为君药；赤芍及川芎辅助君药活血化瘀，牛膝活血通经、化瘀止痛，并且引血下行，三者共同作为臣药；生地黄和当归可以养血活血，与活血药物配伍，确保祛瘀但不伤及阴血；桔梗和枳壳，升降配伍，宽胸行气，而且桔梗为舟楫之剂，载药上行；柴胡与桔梗、枳壳相伍，理气行滞，上述药物共同作为佐药；甘草调和诸药，作为使药。诸药合用，共奏理气活血之功，恰中瘀血头痛的病机，故该方可治疗瘀血阻络证型的头痛。郭珍等[4]运用统计学研究表明对于偏头痛患者，氟桂利嗪与血府逐瘀汤联合使用的治疗效果显著优于单纯使用氟桂利嗪，其作用机制可能为改善血管内皮功能和血流动力学。唐红梅等[5]阐述了血府逐瘀汤加减可以减少急性期偏头痛患者的细胞间黏附因子-1(ICAM-1)浓度和白细胞介素-6(IL-6)水平。王晓光[6]论述了血府逐瘀汤治疗瘀血型头痛的效果优于常规西药治疗，不仅可以明显减轻患者的头痛，提高生命质量，而且不良反应较少。

4 医案

患者，女，46岁。主诉：头痛3年。现病史：3年前无明显诱因出现头痛，曾就诊于多家医疗单位，行头CT及MRI等相关检查后未见明显异常，应用多种药物治疗未见好转，今为求中医诊治来诊。现症见：头痛，痛处固定不移，有针刺感，纳可，寐差，二便可。病来无恶心呕吐、言语謇涩、肢体活动不利。既往史：否认。体格检查：舌质紫暗，舌边有瘀点，苔薄白，脉涩。中医诊断为头痛病，瘀血阻络证。治以活血化瘀，行气止痛。处方如下：桃仁10 g，红花 15 g，赤芍10 g，川芎10 g，当归10 g，生地黄20 g，柴胡15 g，桔梗10 g，枳壳10 g，甘草6 g，郁金10 g，香附20 g，乳香5 g，没药5 g。日1剂，水煎服，日2次口服，共7剂。二诊：头痛略减轻，睡眠亦改善，上方加丹参10 g，日1剂，水煎服，日2次口服，共7剂。三诊：头痛明显减轻，睡眠佳，继续予7剂上方巩固疗效。后随访半年，头痛未再发生。

按：本案患者头痛，痛处固定不移，有针刺感，舌质紫暗，舌边有瘀点，苔薄白，脉涩，辨病为头痛病，辨证为瘀血证，治以活血化瘀、行气止痛，使用血府逐瘀汤加减治疗。方中桃仁、红花、赤芍、川芎、乳香、没药、郁金活血化瘀，行气止痛；当归、生地黄养血活血，与上述活血药物配伍，祛瘀而不伤正；桔梗、枳壳调畅气机升降，并且桔梗具有载药上行之功；柴胡、香附疏肝解郁，配伍桔梗、枳壳，理气行滞，达到气行则血行的目的；甘草调和诸药。该方活血药物配伍行气药物，不仅通行血分瘀滞，而且疏解气分郁结；祛瘀和养血并用，活血而不耗血，行气而不伤阴。因此服用该方，使气血通畅而头痛止。

5 临床体会

中医学理论认为气为血之帅，血为气之母，前者包括气能生血、气能行血和气能摄血3个层面，后者包括血能养气和血能载气2个层面，故气行则血行，气滞则血瘀。气血调和，能够维持机体生命活动的正常运行。《黄帝内经》阐明了“血气不和，百病乃变化而生”，所以恢复气血的协调状态可以治疗疾病。血府逐瘀汤根据桃红四物汤合四逆散变化而来，将桃红四物汤作为基础，其活血化瘀，并且化瘀不伤正；四逆散功用为疏肝理气，气行则血行；该方具有理气活血的功用，能够畅通气血的运行，恢复气机的升降，故瘀血头痛可愈。中医学重视“久痛入络”理论，对于经久不愈的头痛患者，无论是否具有瘀血征象，都可酌情使用活血化瘀药物。风药性质轻扬，容易到达头部，所以在临床治疗头痛患者，无论外感头痛，亦或内伤头痛，均可适当使用风药，以达到增强疗效的目的，常用的药物包括防风、白芷、羌活、白蒺藜、蔓荆子等。但是需要重视风药性质辛散，长期应用容易耗伤气阴，所以对于气血亏虚、阴津匮乏的患者，应该慎重使用风药。吕双宏[7]论述了血府逐瘀汤已经广泛运用于心血管疾病、神经精神疾病、呼吸疾病、消化疾病、带状疱疹后遗神经痛、乳腺增生、前列腺炎、慢性盆腔炎、痛经、子宫内膜异位症。医者在临床诊治患者时应该谨守病机，把握血府逐瘀汤的组方原则，灵活变通，适当加减治疗多种疾病，减轻患者的痛楚，体现中医学异病同治的治疗特色。