关刺法针刺腰骶部经筋治疗腰椎间盘突出症临床观察

宋毛毛 马红炜 桑 涛 杨振江 王 媛 马 亮

腰椎间盘突出症是骨伤科常见多发病，在椎管疾病中的发病率居首位[1]，且在青少年中呈上升趋势[2]，男性高于女性[3]，因本病具有易反复的特点，给患者带来了巨大的影响，严重影响患者的生活，因此寻找一种治疗本病安全有效的方法对于临床具有重要意义。

1 腰椎间盘突出的病因病机

腰椎间盘突出症属于中医腰痛病、经筋病变的范畴，病因分为内因、外因，外因主由风寒湿邪侵袭人体经络，导致经脉阻滞不通，从而引起肌肉挛缩或活动无力，导致关节活动欠利，腰部俯仰功能受限；内因主要是因先天肾气禀赋不足加之后天长期劳损，津液消耗，引起人体经络失于津液濡润滋养，从而导致筋脉亏虚，腰腑失养，加之容易反复被寒邪、湿邪和风邪侵袭，出现腰部痿痹，挛缩不伸，日久导致筋骨错缝而发此病。

2 经筋的中医理论及现代实质

经筋是筋肉骨节体系的总称，《黄帝内经》提出“宗筋主束骨而利关节也”，十二经筋均起于四肢末端，结聚于骨骼和关节部，作用是约束骨骼，活动关节，维持人体的正常姿势。经筋的分布以结、聚、布、散为主要特点，《灵枢·经筋》提出的经筋的发病“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋脉弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴极则俯不伸”，皮肤为阳，筋骨为阴，主因风寒湿邪侵袭肌表、筋骨，导致局部筋脉不通，无以濡养肢体，日久伤及筋骨，出现筋不顺，骨出槽，或者先天不足，导致津液乏源，无以濡养筋骨，或两者相互影响，从而出现经筋病变，筋以柔为顺，筋不柔，则骨不顺，从而出现一系列的临床症状如肢体屈伸不能、疼痛、麻木、肌肉无力、运动迟缓无力等。

现代学者根据《素问》“宗筋主束骨而利机关也”和结合现代解剖学的知识来进行论述。赵勇等[4]认为经筋的分布与神经、肌肉、肌腱、筋膜的走形相似。且经筋具有联络关节和负责关节活动的作用，关节活动需要神经支配肌腱利用肌肉的收缩来带动，肌腱的附着点在骨面上，肌腱作为肌肉的两端，而筋膜在外面将肌腱、肌肉进行包绕，即筋附着在骨面上，通过筋来带动关节来进行生理活动，因而经筋高度总结了人体的肌肉及其附属组织和神经。筋肉骨节体系都包含在经筋的范畴之内，十二经筋的起点在四肢末端，在骨骼和关节等部位有所依附，生理作用是用来约束骨骼，连接人体的四肢百骸，使人体运动，因此经筋能够维持人体平衡，人体的平衡主要是由肌肉系统及其附属部分来维持，因此肌肉及其附属部分属于筋的范畴[5]。参照《中医筋伤学》将肌腱、椎间盘、神经、关节软骨盘等软组织归为经筋的范围。因而经筋包含椎间盘、韧带、神经、肌腱等。

3 经筋与腰椎间盘突出的关系

经筋病变的发生主要是由于风寒湿邪外袭或筋脉失于濡养均可导致筋脉拘急而引起的酸困疼痛、功能活动障碍、麻木等症状,腰椎间盘突出症主要以腰部酸困疼痛、下肢的疼痛、麻木等为主要临床表现，因而腰椎间盘突出症属于中医腰痛、经筋病变的范畴。从经筋在人体的循行上看，足阳明经筋“属脊”、足太阴经筋“其内着于脊”、足少阴经筋“循脊内挟膂足太阳经筋“上结于臀，挟脊上项”，因而将脊柱及其附属组织属于经筋的范畴。当足部经筋发生病变时有：足太阳经筋“其病小指支……脊反折……”，足少阳之筋“……前引髀，后引尻…”，足阳明之筋“其病足中指支，腘转筋，脚跳坚，伏兔转筋，股前肿”，从上述我们可以看出腰椎间盘突出发病主要与腰骶部经筋病变有关。

4 关刺法

关刺法首见于《灵枢·官针》，关于关刺的操作和所治疾病的论述为“关刺者,直刺左右尽筋上,以取筋痹,慎无出血……”，现代学者对关刺的操作解释不同，主要在对“左右”和“尽筋”两字的理解。对“左右”的论述，《太素》理解为“身之左右 ”；《内经评文》中意为多向刺，五脏刺中的豹纹刺和合谷刺都有“左右”，豹纹刺的针刺方法采用左右前后4个方向，合谷刺的针刺像鸡爪一样，他们都为多向刺，因而“左右”为多向刺。二对“尽筋”的解释，《类经》中的解释为其在关节部位；《太素》和《内经评文》中的理解为针刺的深度达到筋病变所处之位，故《内经评文》认为关刺是一针多向刺的刺法, 操作为先直刺后向周围斜刺,要求在针刺时应达到筋的病变部位,适用于治疗经筋病变[6]。笔者赞同《内经评文》的解释，认为关刺是一针多向，用于治疗经筋病变的方法。综合上述，关刺法在操作时先直刺由浅入深直至筋痹的病灶之处，后将针提至皮下左右斜刺，从而达到松解肌肉、肌腱、韧带、筋膜及软组织的粘连而缓解疼痛。

导师从事骨伤科疾病多年，认为腰椎间盘突出症其病本在筋，病标在骨，治疗腰椎间盘突出症当筋骨并重，刚柔相济，筋柔则骨顺，故骨病而治筋，关刺法通过调节针刺的角度、方向、深度，对腰部经筋的筋结点及周围组织进行刺激，可以解筋结，迫横络，促进局部的气血运行，使筋脉通畅、通络止痛,且现代医学研究表明针刺可以抑制中枢对疼痛刺激做出的神经冲动的传导，使其兴奋性降低[7]；减少炎性因子的浓度和类型，以降低炎性因子对神经根的刺激[8]；同时改善神经根的微循环而缓解疼痛。关刺是普通针刺的传承与发展，与普通针刺相比，具有刺激量大、针刺面积广，能够更好地促进受损组织和神经的恢复。

5 临床医案

王某，男，40岁，农民。出诊时间为2020年5月20日，患者于2个月前因抬重物后出现腰部酸困疼痛伴左下肢疼痛，无间歇性跛行，无潮热盗汗，自行贴敷膏药后上述症状略缓解，后患者感上述症状逐渐加重，弯腰后仰活动受限，起床翻身困难，遂就诊于宁厦回族自治区中医医院门诊，刻下症见：患者神清，精神一般，腰部酸困疼痛，疼痛性质为刺痛，夜间尤甚，弯腰后仰活动受限，起床翻身困难，左下肢疼痛，以大腿外侧疼痛为主，久行久立后上述症状加重，饮食一般，食纳可，睡眠差，二便调。舌质暗，苔薄白，脉涩。查体：腰椎居中无侧弯，脊柱生理曲度存在，前屈60°、后伸30°，左侧弯20°、右侧弯20°、左旋10°、右旋10°，坐骨神经径路压痛左(+)、右(+)，股神经牵拉试验左(-)、右(-)，直腿抬高试验左40°(+)、右80°(-)，加强试验左(+)、右(-)，4字试验左(-)、右(-)，双下肢肌力及皮肤感觉未见明显减退，巴彬斯基征阴性。腰椎CT示：①腰3～4椎间盘膨出。②腰4～5、腰5～骶1(中央型)椎间盘突出。③腰椎退行性病变。中医诊断：筋痹(血瘀证)，西医诊断：腰椎间盘突出症。治则：活血化瘀、通络止痛。治疗：采用关刺法针刺腰骶部经筋和下肢常规取穴。操作方法：选穴以“以痛为腧”“以灶为腧”的取穴原则，用手循按去寻找腰骶部的压痛点、条索状物或结节后，进行常规消毒，然后利用0.45 mm×40 mm和0.45 mm×50 mm的华佗牌不锈钢毫针左手固定病灶，右手持针刺入，针尖朝向病灶，行提插捻转泻法，使其得气，要求气至病所，出现局部酸、胀感后，将针提至皮下朝左右方向进行斜刺，当患者明显的酸胀、抽掣等痛感，并向周围面部扩散时留针30 min；远端取穴选用委中、后溪、阳陵泉、阴陵泉、足三里，常规直刺法，行平补平泻，留针30 min。每天1次，治疗5次后患者腰部及下肢疼痛明显减轻，腰部弯腰活动、起床翻身活动基本正常，休息2 d后继续下一个疗程，治疗后患者活动自如，腰部无疼痛，下肢疼痛明显缓解；后期随访3个月患者病情无复发。

按：本案患者为青年男性，主因长期劳累后致腰部局部气血运行不畅则气机阻滞，气滞则血瘀，筋脉失养，故出现腰部疼痛伴左下肢疼痛，结合患者舌脉辨证为气滞血瘀证。在治疗时穴位选择参照《灵枢·经筋》中经筋病变的选穴“以痛为腧”，经筋的易损部位，多有压痛的阳性反应，因而选择“以痛为腧”。经筋主联络骨节，司关节运动，人体运动是由神经支配肌腱利用局部肌肉的收缩来带动，当人体发生损伤时，易损点是肌肉的两端，与骨的结合部位。当同一运动力线的一侧受损时，另一端代偿，引起保护性痉挛，反复劳损，局部筋肉组织血液循环受阻，炎性渗出，即“迫切为沫”“津液涩滞”，日久形成“横络”“筋结点”，影响气血的运行，故出现疼痛。查体时局部体表压痛阳性、肌张力增高、有时可以触摸到条索状的解结、挛缩的肌肉，选用针刺来“解横络”“排分肉”。选用下肢患侧委中是足太阳膀胱经的合穴，合主逆气而泄，且腰背委中求；膈俞穴属于足太阳膀胱，且为八会穴之血会，有活血化瘀、通络止痛的作用；后溪为手太阳小肠经的输穴，输主体重节痛，其分支与足太阳膀胱经的相连，同气相求，且后溪痛督脉，督脉为阳脉之海，因而可以疏通通导阳气，通督利气，起到调经活血止痛的作用。阳陵泉为足少阳胆经的合穴、下合穴，且为八会穴筋会，主治筋脉拘急，足三里、阴陵泉各自为胃经、脾经之合穴、下合穴，因脾胃为气血生化之源，阳明经多气多血，两者相配可以健脾益气，筋脉柔顺依靠脾经运化津液的濡养，且气行则血行，故利用关刺法针刺腰骶部经筋和下肢穴具有活血化瘀、通络止痛的作用。

6 小结

随着社会的发展，生活方式的改变、不良生活习惯等原因，随处可见颈肩腰腿痛的患者，给人们生理和心理带来了困扰，我们应该重视，这些疾病都可以归属于经筋痹证的范畴，可以考虑利用关刺法针刺来解决这些问题，关刺法针刺经筋治疗腰椎间盘突出是一种新型的治疗思路，具有刺激强度大、范围大、易操作等优势，值得我们在临床应用推广。