刘长江治疗失眠经验总结

曹 越 刘长江

失眠，中医称之为“不寐”。是指以不能获得正常睡眠，或睡眠时间及深度不足为特征[1]。可伴心慌心悸、头晕健忘、气短乏力、口苦纳差、急躁易怒等症状的一种临床常见疾病，有原发性失眠和继发性失眠2种类型。据其症状，有轻重之别。从入睡困难至彻夜不眠，究其原因不外饮食不节，如暴饮暴食、过食肥甘厚味等；情志失常，如悲伤忧思过度、急躁易怒等；过劳或过逸和大病之后正气亏虚。然此病病机总属阴阳失交，总病位在心，但同时与肝、胆、脾、胃、肾等脏腑密切相关。失眠一病临床所占比例较高，可达40%～50%，高发人群为31～55岁的中青年人及60岁以上老年人，而女性失眠的比例比男性高出1.41倍[2]。此病缠绵难愈，严重影响患者生活质量，甚至危害到患者的生命健康。

刘长江为陕西中医药大学副教授，师从全国著名老中医沈舒文门下。从事临床工作20余年，学贯中西，深谙中医经典。在治疗失眠疾病上采用交通阴阳之法、舒达少阳之法等收效颇佳。笔者有幸随师临证，收获良多，至此将刘长江老师治疗失眠的临床经验总结如下，与同道共同学习。

1 从阴阳营卫论治

1.1 阴阳平衡 方可得眠人体自身阴阳的平衡是保证正常寤寐的关键，阳气旺则寤，阴气盛则寐。阳气的特点是向上的、生发的，其性主动，人体运动、苏醒需要靠阳气支撑；阴气的特点是向下的、收敛的，其性主静，人体休息、睡眠需要靠阴气敛降。阴阳二气时刻保持动态平衡，二者相互交感合和，可使机体维持正常的生命活动和生理活动。而当其中一方过亢或过衰，动态平衡将被打破，造成昼不精，夜不瞑，甚至产生恶性循环。《素问·生气通天论》中提到“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”[3]。故治疗失眠必须恢复阴阳的动态平衡。

阴阳二气的交接，在目内眦，即睛明穴，是为太阳经所主。太阳经为诸经之藩篱，而阴跷脉和阳跷脉司眼睑开合又和太阳经相交接。《灵枢·寒热病》曰:“入脑乃别阴跷、阳跷……阴气盛则瞑目”[4]。阳跷脉自足跟起，行人身之两旁，调运阳经气血。阴跷亦从足跟起，自两腿内侧而上，主调阴经气血。两经阴阳交互，使周身经络之气血，如江河水道之调运，既不使其过多，又不使其过少，如此则各经阴阳气血得以匀平。晨起阳气生发，阳气从目内眦出来，使人睁眼；夜晚阴气将阳气从目内眦收敛潜藏进去，使人闭眼。阴不敛阳，阳气浮越，则造成失眠，治疗应当滋阴潜阳。交通阴阳为中医治疗失眠之特色[5]。

刘老师治疗失眠在以阴阳为基础之外，还与人体的两个脏极为相关，即心与肾。中医五行对应中，心属火，肾属水。在《素问·阴阳应象大论》中说：“水为阴，火为阳……水火者，阴阳之征兆也”[3]。水与火乃是阴阳之征兆，故心火与肾水亦是由阴阳变化而生。易经中即济卦为水上火下，概因水性趋下，火性趋上，故水上火下能使阴阳相济，在人体便是肾水上济，心火下行，此为生理。失眠则是病理，与前相反，不得相济。二者不能交融则出现失眠烦乱。因此治疗失眠也应当使心肾相交通、滋养心肾之阴[6]。

刘老师在临床中常用的调和阴阳、交通心肾的药对有：法半夏、夏枯草；石菖蒲、远志；黄连、肉桂；黄连、阿胶；百合、知母；炒枣仁、五味子；栀子、淡豆豉。

刘老师在治疗失眠的过程中多以“滋阴潜阳”的方法为基础，加入“交通心肾”法。二法同用，疗效倍增。

1.2 营卫调和 寤寐正常睡眠的生理机制离不开营卫的调和。营行脉中，卫行脉外，而夜半阴气盛，卫气能潜入营阴之内，行于营阴之间是睡眠的关键。

若营卫失调，夜晚卫气过亢，不潜行于营阴之间，营阴虚损不能将卫气敛于体内，营卫气血逆乱，则会造成机体精神亢奋，不欲睡眠。如《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴……故目不瞑矣”[4]。由营卫不和造成的失眠多见于中老年人。年过四十，阴气自半；年过五十，阳气自半；年过六十，阴阳虚损。这些年龄段的人阴阳极不平衡，营卫失调，气血逆乱，脏腑机能衰退、功能减弱。《灵枢·营卫生会》中提到：“老者之气血衰……夜不瞑”[4]。由此可见老年人常常因脏腑精气衰少，而失眠患病率极高。

太阳经统摄营卫，主一身之表，桂枝汤善治太阳经病，是为调和营卫第一方，同时也是治疗营卫不和失眠的首选方。在《伤寒论》中，第53条道：“病常自汗出者……荣卫和则愈，宜桂枝汤”[7]。方中2对和表里调气血的药物，一对为桂枝和白芍，一对为生姜和大枣，一收一散，开阖相济；一阴一阳，相互交感。等量配比的桂枝、白芍又有养血敛阴而不滞邪，和营解肌而不伤阴之效。炙甘草调中补虚，以滋气血生化之源。此方不仅可以发汗解肌而调和营卫，同时亦可通阳化气而调节阴阳。营卫复、阴阳和，则可眠。调和气血，燮理阴阳的亦有桂枝加龙骨牡蛎汤[8]。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有云：“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”[9]。此方即桂枝汤加龙骨、牡蛎，调阴和营时，既能潜上越之浮阳，又能摄下陷之沉阳，为治阳浮阴弱不寐之佳剂。

所以刘长江老师常以桂枝汤或桂枝加龙骨牡蛎汤作为底方来调和营卫，再加入交通阴阳的药对治疗失眠，往往可以取得惊人的疗效。

1.3 验案举例宫女士，48岁。2018年12月23日，因夜不得寐1个月余前来就诊。患者自诉因反复夜班而休息不佳，1个月以来入睡困难，眠浅梦多，易醒，睡不解乏，自汗盗汗，胸闷心烦，口干欲饮，畏寒恶风，平素易外感，纳可，二便调，舌淡苔白，脉虚细。诊断为不寐，中医辨证属阴阳失交，营卫不和，肾阴肾阳皆虚。治法为交通阴阳，调和营卫，益肾填精。予以桂枝汤加龙骨牡蛎汤合二仙汤化裁。方药：巴戟天10 g，生黄芪20 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，五味子10 g，当归10 g，知母15 g,甘草6 g，仙茅10 g,炒酸枣仁15 g，生白芍10 g，牡丹皮10 g,淫羊藿10 g，桂枝10 g。6剂，水煎服，日一剂，下午晚上各温服150ml。嘱患者保暖，忌生冷等物。二诊：患者自述睡眠明显改善，汗出减少，胸闷、心烦、口干均减轻，舌淡苔白，脉细缓。予上方加百合10 g，继服6剂。三诊：患者自述近1周睡眠良好，无胸闷心烦、烘热盗汗、口干等现象，舌淡苔薄白，脉缓。予以玉屏风散善后，嘱保持心情愉快，不适随诊。

按：患者48岁，正处于阴液不足，阴阳失交的情况，也就是所谓的更年期。此时肾阴肾阳皆不足，造成营卫失和，阴阳失交，以二仙汤来补肾精，温肾阳，泻相火，调理冲任；桂枝加龙骨牡蛎汤来调和阴阳；加入丹皮清热活血，生黄芪益卫固表，炒枣仁、五味子益气生津、养心安神、交通阴阳。二诊加入百合与方中知母一润一清，共奏宁心安神之效。

1.4 小结夜晚卫阳能潜入营阴，是治疗失眠的要点。有《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳……则寤矣”[4]。故治疗失眠不离平衡阴阳二气的总纲领，调和营卫是其中一法。

2 从枢纽枢机论治

2.1 气机之枢纽 为卧之要脾胃为气机升降之枢纽，脾主升清，将水谷精微运达人体全身；胃主降浊，将消化的饮食物传化给大小肠。脾气主升，胃气主降，二者维持中焦气机的顺畅，人体卧后则可安眠[10]。

当脾气不升，不能生化气血，胃气不降，不能消化饮食物，造成气血不足，胃中饮食积滞，痰火内生，上扰心神，心中烦乱则不得安卧。张三锡的《医学六要》记载：“脉滑数有力不眠者，中有宿食痰火”[11]。故刘老师治疗此类失眠者必用清肃痰火之法加养血安神之品。

同时当人体处于卧位，积滞于胃中的饮食从贲门流淌欲出，则会出现反酸，加之胃气上逆，会出现嗳气、呃逆。造成刚卧欲睡之人即刻坐起，反复几次则无眠之意。故《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”[3]。然脾胃病造成的失眠不外辨虚实寒热，虚寒证可以用建中汤类方，实寒客胃用良附丸，胃脘食滞用保和丸，湿热阻滞用泻心汤合连朴饮，虚实夹杂、寒热不显的用半夏泻心汤类方或枳实消痞丸，胃阴不足用益胃汤等。

2.2 人体之枢机 为眠之键少阳胆与三焦为枢，其位置于半表半里，推动整个机体的生机。少阳舒达，则五脏安，五脏安，则能眠。而肝与胆相表里，肝主疏泄，促胆汁排泄；胆主决断，内藏精汁。肝胆生理功能正常才可寐。三焦主疏通水道，通行诸气，运行津液，三焦通畅则机体代谢处于平衡状态，就不会失眠。

当邪犯少阳，少阳枢机不利，经气不畅，邪郁于半表半里之间，肝失疏泄，郁而化火，造成胆火亢盛，三焦火热弥漫，灼伤阴液而失眠，同时伴有晨起口苦，咽干，目眩，焦虑，寒热往来，胸胁胀满等，严重者善恐易惊。

对于少阳枢机不利的失眠，刘老师常用柴胡类方和解少阳，同时加入清泻肝胆、三焦之火的药物如夏枯草、栀子等。柯琴在《伤寒附翼》中称：“小柴胡汤为少阳枢机之剂，和解表里之总方也”[12]。方中柴胡、黄芩一起疏散少阳之邪，同时清少阳胆腑之郁热；辛温发散的法半夏、生姜帮助柴胡解郁散邪，同时还可消痰逐水，而助三焦通畅条达；最后参、草、枣不仅共同扶助少阳之正气，同时还防止邪气传变至太阴。七药共奏和枢机，畅三焦，解郁热，疏气机之功。三焦通达，胆腑清和，则失眠自解。同时驱解少阳邪热，镇惊镇心安神的柴胡加龙骨牡蛎汤，有《伤寒论》第107条曰：“伤寒八九日……一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”[7]。此条是因为少阳经气不利，致使胆气被伤，最终造成胆腑郁火扰心[13]，同时使三焦决渎失职。故此方为治重症不寐之佳剂。

故刘长江老师经常以小柴胡汤或柴胡加龙骨牡蛎汤为底方来治疗少阳郁滞的失眠，收效甚好。

2.3 验案举例尤女士，40岁。2018年8月11日，因半年来夜不能寐前来就诊。患者自述入睡困难，眠差易醒，梦多，晨起口苦，夜间汗多，心烦易怒，腰困重，小便量少，大便正常，2018年8月3日月经来潮，经行3天，量少色黑，唇色深红有瘀点，舌淡暗苔白，脉弦。诊断为不寐，中医辨证属少阳不和，心神失养。治法为和解少阳枢机，镇心镇惊安神。予以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。方药：生晒参10 g，酸枣仁10 g，大黄 4 g，五味子10 g，柴胡18 g，合欢皮20 g，茯神10 g，川芎 10 g，桂枝10 g，黄芩10 g，煅磁石20 g，延胡索10 g，生龙骨30 g，栀子10 g，法半夏10 g，夜交藤30 g，大枣 10 g，生牡蛎30 g,生姜10 g。6剂，水煎服，日1剂，下午晚上各温服150ml。嘱患者调畅心情，忌生冷等物。二诊：患者自述睡眠明显改善，梦多、夜间汗多均消失，偶有口苦、心烦、腰困，带下清稀，二便调，舌淡暗苔白，脉弦。予上方去磁石、延胡索，加山萸肉10 g，莲子10 g。继服6剂。三诊：患者自述睡眠良好，口苦、心烦、腰困消失，白带正常，舌淡苔白，脉缓。予以逍遥散善后，嘱保持心情愉快，不适随诊。

按：患者失眠、梦多、口苦乃少阳枢机不利；心烦易怒为胆腑郁热，热扰心神，又迫津外泄故而汗出；热伤肝肾，气化不利故腰困，小便量少；经少色黑、口唇瘀点为热伤血而成血瘀；舌暗主瘀，脉弦为肝气不疏，少阳不达。用柴胡加龙骨牡蛎汤来舒达少阳，镇心安神；加延胡索、川芎活血化瘀；合欢皮、夜交藤开郁安神；酸枣仁、五味子交通阴阳；栀子清心除烦，合酸枣仁一补一泻，以清心安神。二诊去掉磁石、延胡索恐伤肝脾，加入山萸肉和莲子以健脾养心，补益肝肾。

3 从梦与情志论治

3.1 心神安 胆胃和 则无梦失眠的患者常伴有多梦，《墨子·经上》云：“卧，知无知也；梦，卧而以为然也”[14]。情志主梦，应五脏；梦亦为神主，知眠况。然临床上可以从不同的梦中判断患者阴阳的盛衰、脏腑的虚实和情志的变化。《灵枢·淫邪发梦》中提到：“阴气盛，则梦涉大水而恐惧……肝气盛，则梦怒……凡此十二盛者，至而泻之，立已”[4]。以上十二种五脏阴阳之气盛的实证，治疗应当实则泻之。又云：“厥气客于心，则梦见丘山烟火……凡此十五不足者，至而补之，立已也”[4]。以上十五种因正气不足、外邪侵入的虚证，治疗应当虚则补之。同时根据不同梦境确立治则治法，合之五诊，调之阴阳。而无论常梦、噩梦还是怪梦、异梦，都会导致神志的不安。然心主神，最终都会使心神失养而失眠。张介宾先生曰: “寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”[15]。心是生命的根本，是五脏六腑之精气充盈的主宰。而胆又为中正之官，主少阳春升之气，胆气升则人体生机勃发，欣欣向荣，所以说十一脏取决于胆。当情志忧郁，气郁化火，肝胆不得疏泄，则木乘土来扰乱脾胃，脾胃痰浊内生而痰热扰心，出现心烦不眠、胆怯易惊、情志异常、呕吐痰涎等症状。由此，刘长江老师治疗失眠的核心要旨在于疏肝胆、化痰浊、安心神。方选黄连温胆汤，利胆和胃，解郁安神。黄连在方中起到清心火，泄胃热之效；法半夏降胃气之逆，和胃中痰湿，与黄连共为君；竹茹清胆中之热与胃中之痰，同时具有除烦止呕之功效，为臣药；橘皮、枳实一理一降，一燥一散，同化痰饮，合茯苓健脾、渗湿、宁心；大枣、生姜调理脾胃，共为佐药；炙甘草补脾、调药、和中，为使药。全方共奏清心、利胆、和胃之功效。

3.2 验案举例紫女士，56岁。2018年3月2日，因眠差梦多4个月前来就诊。患者自述入睡困难，多梦易醒，心烦急躁，易乱想，双下肢及腰困乏，头晕心悸，四肢凉，纳差，口苦反酸，二便正常，舌质暗红，苔中根腻，脉弦细。诊断为不寐，中医辨证属肝气郁结，胆胃不和，心神失养。故治法为疏肝解郁，利胆和胃，宁心安神。予以黄连温胆汤合甘麦大枣汤化裁。方药如下：枳壳10 g，麦冬10 g，淫羊藿10 g，柴胡10 g，熟地黄20 g，夏枯草6 g，陈皮10 g，蔓荆子12 g，浮小麦30 g，茯苓15 g，竹茹12 g，甘草10 g，生晒参10 g，百合20 g，五味子10 g，黄连6 g，酸枣仁20 g，大枣10 g，法半夏10 g。6剂，水煎服，日1剂，下午晚上各温服150 ml。嘱患者调畅心情，忌生冷等物。二诊：患者自述睡眠明显改善，口苦反酸、头晕心悸、心烦急躁均减轻，舌暗，苔白，脉弦。予上方去夏枯草、蔓荆子加当归12 g，白芍10 g。继服6剂。三诊：患者自述睡眠良好，心烦急躁、双下肢及腰困乏、头晕心悸、口苦反酸等均消失，舌淡苔白，脉缓。予以逍遥散善后，嘱保持心情愉快，不适随诊。

按：患者眠差多梦、易乱想、口苦、为胆气不升；纳差、反酸为胃气不降；心烦急躁属肝失疏泄；头晕心悸属心神失养；四肢凉、腰酸腿困为阴阳失交、阳虚阳郁；舌暗红为有瘀，苔腻为痰，弦细脉为血虚肝郁。故以黄连温胆汤来疏肝、利胆、和胃；甘麦大枣汤以养心安神；柴胡疏肝气；百合安心神；人参、麦冬、五味子有生脉散之意，滋阴养血；熟地黄、淫羊藿，阴中求阳，阳中求阴，一阴一阳，滋水之源；蔓荆子为风药清利头目，疏散郁热。同时方中蕴含法半夏、夏枯草，酸枣仁、五味子，两对药来交通阴阳。全方共奏散郁消痰，疏肝利胆，宁心和胃之功。二诊效果明显后，为防苦寒伤胃，去夏枯草、蔓荆子，加入芍药、当归以养血柔肝。

4 善用风药

4.1 风和则自眠风药是一类具有升清、疏散、透达的药物。用这类药物治疗失眠，蕴含着中医的“取象比类”思维。风药质轻升散，使在里之邪气透散出来，使郁结之火升发出来，使壅滞之痰瘀疏达，疏通经络，宣畅气血。故刘老师治疗失眠常加入风药，如防风、羌活、独活等。

4.2 验案举例霍女士，52岁。2018年3月18日，因入睡困难1个月前来就诊。患者自述眠浅易醒，醒后难以入睡，夜间头两侧痛。每晚仅睡2～4 h，睡不解乏，晨起头昏不清，不思饮食，晨起口苦，惊怯心烦，易生气，足部欠温，大便不畅，一日一行，舌淡红，苔白，脉弦。诊断为不寐。中医辨证为清阳不升，肝胆疏泄不利。方药：酸枣仁15 g，黄芩10 g，羌活10 g，柏子仁 10 g，法半夏10 g，夜交藤15 g，防风10 g，柴胡 10 g，生晒参10 g，独活10 g，麦冬10 g，远志10 g，川芎 10 g，熟地黄20 g，五味子10 g，菊花10 g。6剂，水煎服，日一剂，下午晚上各温服150 ml。嘱患者调畅心情，忌生冷等物。二诊：患者自述睡眠明显改善，诸症均减，舌淡，苔白，脉弦。予上方去川芎加石菖蒲10 g。继服6剂。三诊：患者自述睡眠良好，诸症均消失，舌淡苔白，脉缓。嘱保持心情愉快，不适随诊。

按：春三月，正值少阳升发之际。患者眠差易醒、晨起口苦、惊怯心烦、易生气为胆木不升，肝疏泄失常，头两侧痛属少阳不利，肝木克脾土导致清阳不升而出现睡不解乏、不思饮食、大便不畅，手足欠温乃阳郁导致。故治以疏泄肝胆，解郁散邪。方中羌活、防风、独活，升清阳、散郁邪；酸枣仁、柏子仁、夜交藤补肝宁心，滋养心血；熟地黄、生晒参、麦冬、五味子滋阴养血，益气安神；菊花清利头目；川芎活血行气止痛；柴胡、法半夏、黄芩有小柴胡之意，和解少阳枢机。二诊以石菖蒲易川芎，合远志交通心肾。

5 讨论

5.1 服药时间刘老师在治疗失眠过程中尤其注重患者的服药时间。对于失眠的患者，服药时间并不是早晚各温服中药。刘老师嘱患者服药时间和方法为每日1剂，每日2次，分下午和晚上睡前各温服150 ml。之所以如此服药的原因有：①治疗失眠的药物多为养阴安神、疏调气机、交通阴阳之品，而晨起阳气刚刚生发，需要工作学习，并不需要睡觉，若早上服用安神的药物，使人一天困乏，岂不是南辕北辙。②一天之中下午为阳中之阴，正是从阳引阴之时，此时服药有助于一天的阳气沉降。③夜晚睡觉之前服药，不仅巩固下午之药的药力，同时让安神、调阴阳之品发挥到最大作用，也助于机体对药物的吸收。

5.2 谨守病机刘长江老师治疗失眠，善于把握病机的核心：针对阴虚火旺者，重在平衡人体之阴阳，关注人体阴阳二气的动态平衡，以阴阳为基础作为治疗失眠的切入点，重点针对心与肾两脏，交通心肾以达到身体阴阳平衡的目的，卓有成效。营卫失调者，刘长江老师深谙桂枝汤调和营卫之要义，常将其作为治疗营卫不和失眠的首选方，再随症加减，效如桴鼓。脾胃不和者，则紧抓“脾气主升，胃气主降”这一生理特性，辨脾胃之客邪及虚损，修复脾胃正气，使气机调畅，再加以养心安神之品，往往能很好地达到“胃气和”这一目的，治疗失眠效果显著。枢机不利者，刘教授更是全方面把握，除了对肝胆的疏通和清泻，还重点关注三焦，治疗时多在原有药物的基础上辅以治疗三焦经的药物，效果甚佳。

5.3 辨证特色刘长江老师治疗失眠还有2个特点：①根据患者所述梦境特点来辨证治疗。失眠的患者往往有多梦的症状，借助梦境的性质，可以辅助诊断，可更清晰地把握疾病的病因，精准地掌握病位，有针对性的治疗。②强调服药时间。即对于失眠的患者，其服药方法与治疗其他疾病时不同，将早、晚的时间点改为下午和睡前，这种服药方法可将养心安神助眠之品药力集中在晚上发挥，疗效喜人。

总之，刘长江老师治疗失眠总的治疗大法为扶正祛邪、调和阴阳，以一和、二镇、三养、四安为组方原则，同时善用风药，遵古而不泥古，辨证论治，增强疗效。