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基于中焦为枢理论运用调肝理脾法治疗心下痞*

2023-01-04王玉红

光明中医 2022年5期
关键词:中焦三焦脏腑

王玉红 杨 琳 王 健

心下痞,即胃痞,患者自觉心下胃脘部痞塞不适、胸膈满闷不舒,外无腹部胀满之形、按之软而不痛[1]。其病位在胃,与脾、肝密切相关,发病多因外邪侵袭、内伤饮食、情志不畅、脾胃素虚等致使脾失健运,水饮停聚,水谷难化,清气不升,浊气不降,清浊之气混杂于中焦,气机壅塞,则发生心下痞,满闷不舒。中焦如同联络站,中转站,居于三焦通路之中位,具有沟通联络上下,调节五脏六腑气机升降出入的作用,而脾胃居于中焦,乃五脏六腑气机运转之枢,所以基于中焦脾胃为枢理论,是治疗胃痞的关键。

1 中焦乃机体之枢

“枢”乃门的轴,现指事物的中心或关键的部分。《吕氏春秋·尽数》云:“流水不腐,户枢不蝼,动也”[2],本意为流动的水不会发臭,经常转动的门轴不会遭虫蛀,比喻经常运动的东西不易受侵蚀。由此可见,枢需运转起来才能充分发挥其关键作用。在中医学中,三焦归属六腑,网络胸腹,是人体气血津液,布散于五脏六腑的通路,正如《难经·六十六难》言:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑”。若道路壅塞不通,则机体代谢失常,痰湿、瘀血、糟粕等在体内堆积,导致诸病由内而生,因此三焦也是水液痰湿排出人体的重要通路[2]。

从上下位置学角度来说,中焦居三焦之中,联络机体上下,处于精微与糟粕交换的中转站,所以中焦处于通路的要塞之处,为人体阴阳升降、水谷纳化,气血津液运行之中心。中焦枢轴运转如常,则脏腑得水谷精微的濡润,化生气血津液,以保证机体功能正常运行。若中焦郁滞,枢机不利,水湿不化,聚而成痰,阻遏中轴运转,妨碍气血运行,日久成瘀,影响全身血液流通,滞于脑则发生眩晕、痴呆等脑部疾病,留于肺则发生咳嗽、气喘等肺部疾患,停于心则发生心悸、怔忡等心系疾病。所以中焦既是机体气血津液化生的营养之枢,也是水湿痰瘀壅滞之地,脏腑百病生成之所。中焦气机通畅,气血阴阳升降出入有常,才能避邪气存正气,保持机体的正常生命活动[3]。

2 脾胃为脏腑之枢

三焦相对应的脏腑为:心、肺居上焦,脾、胃、肝、胆居中焦,肾、大小肠、膀胱居下焦。《灵枢·营卫生会》曰:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,又云:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺,脉乃化而为血,以奉生身”。指明三焦的生理特性及水谷精微运至五脏六腑化生气血津液的过程。三焦畅达无阻时,中焦脾胃枢机运转,腐熟水谷,化生精微物质上输于心肺,化赤为血,血入脉道,濡养周身,机体代谢废物又由下焦脏腑小肠泌别清浊,大肠传导如常,则糟粕排出体外。《素问·玉机真脏论》:“五脏者,皆秉气于胃,胃者五脏之本也……脾为孤脏,中央土以灌四旁”,所以脾胃如甘泉一般,浇灌脏腑,称之为后天之本,脏腑营养之源。

《素问·刺禁论》曰: “肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市”;张琦《素问释义·玉机真脏论》注云:“五脏相通,其气之旋转本有一定之次……其左右之行,则水木左升,火金右降,土居中枢,以应四维。中枢旋转,水木因之左升,火金因之右降”,皆可看出脏腑气机升降皆因脾升胃降,中枢旋转,来推动气机运转,使气运全身,气血相和,机体强健。脾旺不受邪,方能安五脏[4],若脾胃升降失常,枢轴难运,气机郁滞,则水湿积聚,痰饮内生,久而成瘀,机体百病皆生。如脾不升清,胃不降浊,中焦壅滞,导致肺气肃降不能而上逆发为脾胃咳[5];清阳不升,浊阴不降,中焦气滞,导致心火下行及肾水上济之路不通,则发生心肾不交之不寐等[6]。

据“菌群-肠-脑轴理论”研究[7],肠道菌群失调时,可引起脏腑功能紊乱,而脾胃与肠道菌群密切相关,所以调理脾胃可防治其他疾病,如张也等[8]以脾胃为核心,调整全身阴阳,改善肠道菌群来治疗孤独症。叶人教授在治疗肝癌、免疫等疾病时皆以调治脾胃为根本,获效颇丰[9],皆与李东垣倡导的“脾胃为三焦元气衰旺之处”理论相合,李东垣曾言:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之瞑。中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣……此三元真气衰惫,皆由脾胃先虚,而气不上行之所致也”,所以脾胃旺乃机体健,脾胃病则百病生。故治疗某些疑难杂症,久治不愈时可从脾胃入手,常可收效甚佳。

3 调肝理脾治胃痞

胃痞是脾胃系统的常见病和多发病,因外感、饮食、情志、体虚等多种因素,导致脾胃升降失常,气机壅滞中焦,枢机不利,表现为心下痞塞,满闷不舒,其本在于枢机运化受阻,若要开化气机,首责之于肝脾。肝主疏泄,调畅气机,具有升发、调达、舒展的特性,可助脾升清胃降浊,而胆汁乃肝之余气所化生,可疏利胆汁入肠道,助食物腐熟,恰如古人所言“土得木而达”[10];而脾主运化,脾气健运,水谷运化充足,气血化生有源,肝得濡养,而气机调达,所以肝脾协调,枢机运转,正如黄元御所言:“枢轴运动,清气左旋,升而化火,浊气右转,降而化水”,遂清浊之气升降有常,痞气得消,故治胃痞时调肝理脾是控制病情进展的关键。孙肇阳[11]认为胃痞有3个阶段,其中食滞内停,肝郁气滞,脾胃虚弱(寒)三证处于早期阶段,尤为关键,治疗应以调畅气机为主,来恢复中焦枢纽的作用。而枢纽的运转,依赖肝脾的协同作用,故采用调肝理脾法治疗。

调肝理脾法包括疏肝健脾,抑肝扶脾,补脾抑肝,健脾养肝。而针对胃痞的治法主要为前三者。健脾疏肝法适用于因忧思日久而致肝气内郁,疏泄不及,出现木郁土壅之胃痞,此痞以肝郁为主,多伴有嗳气,自觉腹部有气游窜,代表方有柴胡疏肝散、四逆散等;抑肝扶脾法适用于因性情急躁易怒,肝气暴涨外散,横逆乘克脾胃,而致木旺乘土之胃痞,此痞以肝实为主,多伴有腹痛则泻,情绪易激惹之症,代表方为痛泻要方。据研究,该方可提高消化酶活性、促进肠道吸收,故可止泻、助消化、除胀满[12];补脾抑肝法适用于饮食、外感导致脾胃虚损,日久脾胃虚弱,或先天脾胃虚弱,据五行生克规律,脾土虚损,而肝木正常,相对于脾土偏亢,故形成土虚木乘之证,此痞以脾虚为主,多伴有疲乏无力,腹胀难愈,继之焦虑抑郁等症,代表方香砂六君子汤加疏肝理气之品。据药理研究,香砂六君子可降低内脏高敏感性,促进胃肠蠕动[13]。所以调肝理脾法使清气升发,浊气沉降,中焦气机得开,胃痞得消。而健脾养肝法适用于脾胃素弱或后天虚损,导致气血生化不足,五脏六腑失于濡养。肝得血养而舒,肝体阴而用阳,为“刚脏”,肝脏易被激惹,故肝失濡养易出现乘犯脾胃,冲心侮肺之肝阴不足证,而在胃痞的临床诊疗过程中此证相对较少见。

此外,在运用健脾疏肝和抑肝扶脾法时需分清二者的异同。其共同点均为:肝为之先病,继而影响脾脏,使脾胃虚弱,而发生的中焦气机不利,壅滞成痞;不同点依据秦伯未老先生的观点:健脾疏肝适用于肝郁脾虚证,是忧思气结,肝气之内郁证,郁而日久,影响脾胃运化,所以治疗应当“木郁疏之”。而抑肝扶脾法即通常所言的“抑木扶土法”,此法适用于肝旺脾虚证,“旺”乃太过、太强之意,肝气太旺,向外横逆侵犯脾土,进而导致脾胃功能减弱,升降失常,中焦枢机运转不利,气机壅滞,则发生心下痞,所以治疗此痞时,当“木旺抑之”[14]。

4 总结

枢机,是指气机交接转枢之地,其功能为枢转气机,使气机升降出入,开阖有度。中焦为机体上下通路之枢,脾胃乃气血津液布散脏腑之枢,又为水湿痰瘀代谢之枢,是人体至关重要的脏腑。而心下痞是枢机不利的常见疾病,具有反复发作的特性,严重影响人们的生活及工作。近年来,其发病呈上升趋势,欲想有效地控制其发病,可在疾病早期,合理运用调肝理脾法进行干预,以取得较好的临床疗效。此外,还应注重调护,合理饮食,畅达情志,劳逸有度,起居有时,正所谓“虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”。

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