国医大师刘嘉湘治疗肝淋巴上皮瘤样癌验案赏析*

周之毅 田建辉,2△ 刘嘉湘

刘嘉湘，教授，主任医师，国医大师，中医肿瘤学科创始人之一，上海中医药大学终身教授，全国中医药传承博士后合作导师，全国名老中医药专家学术经验继承人导师，上海市名中医。早年毕业于福建军区医务学校医科和上海中医学院，师从沪上名家张伯臾、庞泮池、陈耀堂等孟河名医，尽得其传。常年致力于恶性肿瘤和疑难病诊疗已60年，以务求疗效、治学严谨、学验俱丰而享誉学界。临床上，他勤于求证、精于辨证、尤擅扶正，于1972年创新性地提出人体正气是决定恶性肿瘤发生发展和预后转归的决定因素，进而经过系统的理论、临床和基础研究，创建“道、法、术、理”完备的“扶正治癌”学术体系，成为海派中医的代表性杰出医家[1]。刘教授精于肺癌的诊疗之外，也善于对其他系统肿瘤在“扶正治癌”的总则下进行辨证以精准治疗，每获良效。本文从1例长期生存的肝淋巴上皮瘤样癌术后患者的诊疗角度，探讨“扶正治癌”对肝胆系统恶性肿瘤的指导价值。

淋巴上皮瘤样癌(Lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC)是一种特殊类型的分化不明的恶性肿瘤，其形态学特点为未分化癌组织中伴大量淋巴细胞浸润，原发部位多位于鼻咽部，也有发生于肺、膀胱、胃、乳腺、子宫颈及皮肤等器官，但原发于肝脏者罕见[2-3]。LELC以肿瘤内较多成熟的淋巴细胞、浆细胞浸润为特点，癌细胞呈小灶状、片块状或合体状排列，异型明显，胞浆较丰富，呈嗜酸性颗粒状，胞核圆形空泡状，染色质细疏，核仁明显，核分裂相易见，间质内有丰富的成熟淋巴细胞浸润，与瘤细胞分界不清，以T细胞为主[4]。目前认为LELC预后略好于缺少淋巴细胞浸润的传统肝癌，但样本量较少，缺乏大样本生存率数据。刘教授采用单纯中医药治疗1例肝淋巴上皮瘤样癌术后患者，目前已经无瘤生存4年余。笔者不揣浅陋，试梳理分析该案，以探讨“扶正治癌”对肝胆系统恶性肿瘤的作用。

1 医案记录

钱某某，女，46岁，苏州人。2015年6月17日初诊。主诉：肝癌术后1个月余。患者于2015年4月17日因腹部不适于苏州九龙医院行腹部磁共振示：肝右叶16 mm×23 mm占位，考虑小肝癌可能。遂转诊上海市华山医院(住院号：97000251)，于2015年4月24日行特殊肝段切除+胰头探查+肠粘连松解术，病理(015-00809)：右肝小肝癌，25 mm×15 mm，组织学为特殊类型肝细胞癌-淋巴上皮瘤样癌。2015年5月18日上海东方肝胆医院病理会诊：肝右叶淋巴上皮瘤样癌，切片1、2、4、5号组织：肿瘤组织内见较多腺样结构，CK7+，CK19+，考虑胆管成分；切片3号组织：肿瘤组织内见小片梁索状结构，考虑肝细胞成分。患者未行介入及放化疗治疗。既往史有垂体瘤病史、2型糖尿病病史、高血压病病史、乙肝小三阳病史，目前内科疾病控制良好。刻下：纳寐可，二便调，无明显不适。脉细，舌质暗红，苔薄。西医诊断：肝右叶淋巴上皮瘤样癌术后，中医诊断：内科癌病，肝阴虚证；治法：滋养肝阴，软坚解毒。处方：北沙参30 g，天冬15 g，生地黄15 g，玄参30 g，川楝子9 g，枸杞子15 g，女贞子12 g，山慈菇15 g，夏枯草12 g，石见穿30 g，蛇六谷30 g，预知子12 g，炙鳖甲30 g，生牡蛎30 g，生薏苡仁30 g，生山楂12 g，黄连6 g，鸡内金15 g，大枣15 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2016年1月20日二诊。患者一诊后坚持服用中药至今，近日咳嗽有痰，色黄，神疲乏力，大便欠实，脉细，苔薄白腻，质淡红。证属脾虚湿阻，痰毒蕴肺。党参9 g，炒白术9 g，茯苓15 g，杏仁9 g，贝母12 g，鱼腥草30 g，白英15 g，石上柏30 g，山慈菇15 g，蛇六谷 30 g，夏枯草12 g，生牡蛎30 g，生薏苡仁30 g，山药15 g，紫菀15 g，焦楂曲各9 g，鸡内金15 g。28剂，每日1剂，水煎服。

2016年12月21日三诊。2016年9月22日当地医院CT：肝右叶癌术后，脂肪肝，胰管扩张，左肾小结石，左肾囊肿，两侧胸膜增厚，两侧乳腺多发钙化灶，腹壁切口疝。2016年12月11日，吴江第一人民医院查CA199：42.8 U/ml；神疲乏力，左侧胸部及胁肋部疼痛，大便溏薄，脉细，苔薄白腻，质淡红，舌体胖。证属肝郁脾虚，痰湿内蕴。治法：健脾疏肝，化痰散结。党参9 g，炒白术9 g，茯苓15 g，陈皮9 g，青皮9 g，柴胡9 g，白芍15 g，杏仁9 g，白蔻仁6 g，生薏苡仁30 g，蛇六谷30 g，山慈菇15 g，石见穿30 g，山药15 g，菟丝子15 g，木馒头15 g，焦楂曲各9 g，鸡内金15。28剂，每日1剂，水煎服。

2017年7月19日四诊。2017年3月28日吴江第一人民医院CT：右肺中下叶局部支气管稍扩张，两侧乳腺多发钙化灶，肝癌术后，肝门部胆管、胰管稍扩张，左肾小结石，左肾囊肿，腹壁切口疝。血TM(-)。下肢浮肿，二便自调，纳寐可，无胸胁疼痛，无明显乏力。脉细，苔薄白腻，质淡红，体胖。证属脾虚湿阻，痰毒未尽。治法：益气健脾，化痰祛湿散结。党参9 g，炒白术9 g，茯苓15 g，猪苓15 g，陈皮9 g，姜半夏9 g，柴胡9 g，白芍12 g，生薏苡仁30 g，山药15 g，山慈菇15 g，蛇六谷30 g，石见穿30 g，菟丝子15 g，木馒头15 g，焦楂曲各9 g，车前子30 g，石菖蒲9 g，苍术9 g。28剂，每日1剂，水煎服。

2018年1月24日五诊。胸闷气短，咳嗽，有痰，纳欠佳，大便日行2～3次。脉细，苔薄白腻，质淡红，体胖。证属脾虚湿阻，痰毒蕴肺。治法：益气健脾，化痰散结。党参9 g，炒白术9 g，茯苓15 g，杏仁9 g，浙贝母12 g，鱼腥草30 g，预知子12 g，白蔻仁6 g，生薏苡仁30 g，山慈菇15 g，柴胡9 g，白芍12 g，枳实g，怀山药15 g，蛇六谷30 g，菟丝子15 g，木馒头15 g，紫菀15 g，焦楂曲各9 g，甘草6 g，大枣15 g，鸡内金15 g。28剂，每日1剂，水煎服。

2019年6月30日随访，病情稳定，患者生活如常人。

2 讨论

本病临床少见，国际报道，LELC在肝脏中的发生很少见，仅有12例LELC病例在肝胆管中出现[3]。该例患者在“扶正治癌”思想指导下系统治疗，连续服用中药，目前随访已经4年，患者无瘤生存，生存质量好，取得良好疗效。分析整个治疗过程，有以下体会。

2.1 脏腑辨证为基础 结合辨病获良效刘教授反复强调，中医临证以辨证为核心，证候就是中医调控的靶点，精准辨证是取得良好疗效的基本保证[4]。

该患者初诊症见：纳寐可，二便调，无明显不适。脉细，舌质暗红，苔薄。初看患者无明显症状，似乎无证可辨，但刘教授根据病史抓住舌暗红、脉细这一辨证眼目，果断诊为肝阴虚证，予治以滋养肝阴，辅以软坚解毒。方用一贯煎加减，北沙参、天冬、生地黄、玄参以养阴生津、滋养肝阴、清热解毒；枸杞子、女贞子养血滋阴；鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；佐以川楝子、预知子行气疏肝，既防滋阴养血之品壅滞碍胃，又以辛苦之味顺应风木之脏升发之势，充分体现将军之官，体阴用阳的生理特性；又予以生薏苡仁健脾渗湿；山楂、鸡内金、大枣以健脾，将养后天。

二诊患者出现咳嗽有痰，色黄提示痰毒蕴肺，神疲乏力、大便欠实、脉细、苔薄白腻、质淡红等为脾虚湿阻之象。说明患者经过治疗肝阴虚之象已减，脾虚湿阻之象显现。故改以健脾益气、化痰解毒为治。方中党参、炒白术、茯苓、生薏苡仁、山药健脾益气；杏仁、紫菀、贝母、鱼腥草、清肺化痰；石上柏、山慈菇、蛇六谷、夏枯草、生牡蛎软坚散结；白英清热解毒；佐以焦楂曲、鸡内金顾护胃气。

三诊患者出现左侧胸部及胁肋疼痛，神疲乏力，大便溏薄，脉细，苔薄白腻，质淡红，体胖。证属肝郁脾虚，痰湿内蕴。予以逍遥散合青陈二皮辛燥行气，活血止痛；四君子汤加山药、菟丝子、杏仁、白蔻仁、生薏苡仁健脾化湿，温养中气；蛇六谷、山慈菇、石见穿、木馒头化痰；佐以焦楂曲、鸡内金顾护胃气。

四诊时神疲乏力、胸胁疼痛、便溏消失，下肢水肿，舌脉同前。药后痛止泻除，示肝郁已除，脾虚渐复。苔腻下肢水肿为痰湿内聚，水停下焦之候。治以四君子健脾，石菖蒲、苍术醒脾、生薏苡仁、山药合二陈汤益气健脾、化痰祛湿，辅以菟丝子、木馒头温肾解毒；辅以猪苓、车前子利尿消肿；逍遥散疏肝理气、以助力水运；山慈菇、蛇六谷、石见穿化痰解毒。

五诊时患者已无下肢水肿，出现胸闷气短，咳嗽，有痰，纳欠佳，大便日行2～3次，舌脉同前。病机与二诊类似，治法方药皆从二诊。以益气健脾，宣肺化痰解毒为治。去猪苓、车前子利尿消肿之品，但考虑该病病位在肝系，所以仍辅以柴胡、白芍以疏肝理气，助运中焦。

整个治疗过程，体现了刘老重视辨病和辨证结合、重视四诊合参、强调脏腑辨证等诊疗特色。

2.2 法随证立 方从法出 守方有恒纵观整个治疗过程，刘教授始终抓住“证”的辨析，强调要动态地据证立法遣方用药，从而达到精准治疗的目的。他反对不明症因脉治，一味根据症状加减用药，只要患者的主要证候不变，则用药也不可随意调整，守方有恒才能获得长期的效果。该患者并发内科疾病较多，同时有垂体瘤病史、高血压病病史和糖尿病病史、乙型肝炎病史。各种疾病的发病机制不同，临床表现各异，如果针对疾病进行处方，则失去中医辨证论治，以人为本的精髓，所以刘教授主张无论患者疾病复杂程度如何，谨记以辨证治疗为主。该案患者初诊时没有显著不适，在诊断上即有一定难度。刘教授重视舌诊[5]，肿瘤患者舌质红或红绛，或有裂纹，苔少或光者，为阴虚内热；见舌淡胖或有齿印者，则属肺脾气虚；舌胖而苔腻者，为脾虚湿阻之证。刘教授从脉细、舌暗红结合病史，初诊辨为肝阴虚证，而二诊时患者证候已经从肝阴虚转为脾虚湿阻、痰毒内蕴，三诊时证候为肝郁脾虚、痰湿内蕴，四诊时出现水湿内停之证，五诊与二诊证候相似，用药亦然。该患者治法先后有滋养肝阴、疏肝理气、健脾化湿、化痰解毒、利水消肿等。反映出病位在肝、治重肝脾、标本兼顾的治疗特色。