五脏痹理论在类风湿性关节炎多系统受累中的应用探讨*

徐 润，姜 泉，韩 曼

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要特征的慢性自身免疫病，以滑膜炎和血管翳为病理基础，主要累及关节滑膜、软骨和骨质。RA发病初期以关节肿胀、疼痛、晨僵为常见临床表现，最终可导致关节畸形、丧失功能等。RA在我国的发病率为0.2%～0.4%，总患病人数约达千万[1-3]，至今尚无根治的方法。同时，类风湿性关节炎也是一种弥漫性结缔组织病，疾病后期可导致全身多器官如心脏、肺、肾等的损伤。有研究指出将近50%的RA患者在疾病进展过程中会出现关节外器官受累表现[4]，病程越长，受累的表现越多。文献报道RA患者心血管事件发生率34%～50%[5]，约有50%的RA患者死于心脑血管疾病，是RA首位死亡原因[6]。类风湿性关节炎相关肺部疾病报道也较多，其中类风湿相关的肺间质病变为RA患者严重的并发症，约有4%～68%RA患者并有[7]，为RA患者第二大死亡原因[8]。出现肺间质病变的患者预后较差，死亡的风险是没有肺间质病变的RA患者的三倍[9]。RA的肾脏受累主要包括RA本身相关的肾损害、肾淀粉样变、RA药物导致的继发性肾损害等[10]。RA导致的系统损伤还有肝损伤、消化系统损伤等，通常情况下，这些损伤多是由于长期使用抗风湿药物引起的不良反应，临床上肝损伤的出现不仅影响疗效，甚至可诱发肝功能衰竭，而胃肠道不良反应也严重影响了患者的疗效以及生活质量。

RA的中医药治疗源远流长，根据RA关节疼痛肿大等病情特点，古代医家有“痹证”、“历节”、“鹤膝风”、“风湿”等描述。直到焦树德老[11]确立了“尪痹”的诊断名称，1994年由国家中医药管理局将其正式定为类风湿关节炎的中医病名。笔者通过临证学习，发现《内经》中有关“五脏痹”的论述独具特色，对RA多系统受累的诊治具有重要的指导意义。五脏痹首见于《内经》，在《痹论》、《玉机真脏论》、《五脏生成》等篇均有论及，五脏痹即肺痹、心痹、肝痹、肾痹、脾痹，是按人体的五脏组织部位命名的一组风湿病[12]，是对风湿病的一种传统分类方法[13]。随着对风湿免疫疾病研究的深入，五脏痹理论逐渐被用于指导风湿病的临床治疗。本文从五脏痹理论出发，对类风湿性关节炎后期多系统受累的病因病机及临床表现、治法进行探讨，以期为中医药参与RA的治疗，改善患者结局提供新思路与策略。

1 “五脏痹”的理论内涵

五脏痹相关描述首见于《素问·痹论篇》，文中以“四时五脏阴阳”的思想方法，系统阐述了五脏痹的发病规律[14]。原文曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”风寒湿之气应四时感于五体，五体合五脏，五体的病变日久不愈，外邪内传，加之各脏复感邪气，病邪深入五脏，影响五脏功能，而致五脏痹，文中还详细描述了五脏痹的具体表现。后世也有医著及名家对五脏痹进行了论述，宋代的《圣济总录》中记载了五脏痹的方证。宋之后对五脏痹的研究进展甚少，直至明清时期对五脏痹的认识日臻深入，众医家总结了大量五脏痹辨治经验[14]，1982年路志正等主编的《痹病论治学》对五脏痹的脉因证治作了整理归纳，对五脏痹理论进行了补充与完善。近现代的诸多医家[15-18]结合《内经》中的证候描述和临证体会，认为只有把五体痹与五脏痹的症状结合起来才能对五脏痹作出比较全面的认识，并提出了现代风湿病中的多种弥漫性结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、血管炎等出现多脏器、多系统受累时，可运用五脏痹理论指导治疗，且积累了一定的临床经验。笔者认为结合五脏痹理论来论治类风湿性关节炎病程中出现的多系统受累，是通过调理五脏功能来改善人体免疫紊乱以及慢性炎症的状态，正体现了“以五脏为中心”的中医治疗思想。

2 “五脏痹”理论与RA中医病因病机的关联

2.1 初期正虚感邪，邪滞五体 古代文献中，RA可依照“痹证”论治，《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《济生方·痹》云：“非独责之于风寒湿，体虚相合，痹证乃生。”强调了内外合因是RA发病的关键。“邪之所凑，其气必虚”，五脏亏虚是感邪的根本原因，风寒湿等外邪侵袭之处，必是正气亏虚之所。若先天禀赋不足，或后天所致脏腑功能异常，导致营卫气血虚弱，腠理疏松，又遇外界风寒湿邪气侵袭机体，留滞于内，以致湿热痰浊瘀血，形成痹证。即叶天士《临证指南医案》所云：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之”。

现代研究[19]指出，环境、感染、人体自身的易感性(遗传、肠道微生物等)、免疫功能失调均是引发类风湿性关节炎的主要因素，笔者认为其中遗传、肠道微生物、免疫功能等自身的禀赋因素，可理解为五脏功能之强弱，不但决定了疾病发生发展过程中正邪斗争的状态，而且决定了邪正消长的病势转归与预后。就临床而言，感邪之初，病位浅，邪气痹阻于五体，滑膜炎反复发作，临床表现为关节的肿胀疼痛，屈伸不利等，随着病情的发展，关节的滑膜内层细胞不断增生肥厚，形成血管翳，同时慢性炎症迁延不愈，以致病邪逐渐深入。

2.2 后期病久邪深，五脏受损 痹证日久或机体复感外邪，湿热痰浊瘀血病邪传变入里，发展为五脏痹，脏气痹阻，不通则不荣，造成五脏实质损坏，五脏功能愈加亏虚，正虚则邪气更加深入，如此恶性循坏。即病邪入肺，肺气闭郁，宣降失司，以致肺痹；病邪入心，心脉瘀阻，以致心痹；病邪入肝，肝失疏泄，气机郁滞，以致肝痹；病邪入肾，肾气亏虚，肾阴不足，水道不通，以致肾痹；病邪入脾，脾气不升，纳化失常，以致脾痹。五体痹反复发作不愈内传于所合的脏是一般的规律，临床也可有一种体痹可内传于几个脏器的情况，五脏功能亦会相互影响，即可出现多个脏器同病的情况。

现代医学研究指出[20]，长期慢性炎症状态以及免疫状态异常是RA患者后期出现多系统受累的主要原因。RA患者的心血管病变中慢性炎症可能具有显著的作用，而慢性炎症与内皮功能障碍、脂质异常、高凝状态和早期动脉粥样硬化及斑块不稳定性有关。RA相关的肺部疾病的发病机制并不明确，既往文献[21-22]报道提示高类风湿因子、血沉、抗环瓜氨酸肽抗体以及高龄、男性、吸烟是RA相关的间质性肺病的危险因素。RA患者的肾损伤发病机制可能与循环免疫复合物、异常T细胞等因素有关[10]。RA患者也常因各种因素出现胃肠道症状，主要原因是类风湿血管炎累及胃肠道以及治疗药物的副作用[23]。RA导致的肝损伤大部分是由于长期使用抗风湿药物的不良反应[24]。临床上看，慢性炎症及药物副作用损伤多系统的过程，就是湿热痰浊瘀血之邪逐渐入里，损伤五脏的过程。

3 “五脏痹”理论与RA临床表现的关联

《素问·痹论篇》以五脏为纲，对五脏功能障碍引起的肢体关节以外的痹证症状进行了归纳，揭示了五脏受累后的病情变化。此处探讨类风湿性关节炎多系统受累症状与五脏痹之间的关联，归纳如下。

3.1 肺痹的临床表现 《素问·痹论》曰：“肺痹者，烦满喘而呕”，《辨证录》曰：“人有咳嗽不宁，心膈窒塞，吐痰不已，上气满胀，不能下通，人以为肺痹也”。肺痹的表现可见咳嗽咳痰，喘息气促、胸闷气短，胸背疼痛，甚则呕恶，还可伴寒热等症。根据证候特点，RA继发呼吸系统损害如肺间质纤维化、肺结节、胸膜病变等，出现咳嗽咳痰、喘息、胸闷气短，甚至胸背疼痛、恶寒发热等症状时，可参考肺痹的证候论治。

3.2 心痹的临床表现 《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。” 《诸病源候论》描述心痹：“邪积而不去，时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。”《太平圣惠方》曰：“惊悸不安，神心烦满，恐畏”。心痹可见心悸惊恐，气逆喘促，心胸烦闷，甚至胸痛引背，兼有咽干叹息、腹胀不能饮食等症状，即与现代医学的RA继发的心血管病变症状相似。

3.3 肝痹的临床表现 《素问·痹论》曰：“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀”。《素问·玉机真藏论》曰：“肝痹，一名厥，胁痛出食”。《灵枢·邪气藏府病形》曰：“两胁下缩痛，痛甚则不可转动”。肝气痹阻，肝血不藏、魂不守舍、疏泄失职，则可见夜卧则惊、多饮数小便、腹胀、胁痛、呕吐、易倦乏力等，除此之外，肝肾同源，肝病及肾时还兼见水肿、腹水等症状。结合临床所见，RA病程中出现肝损伤，或伴有肝肾淀粉样变性时，可参考论治。

3.4 肾痹的临床表现 《素问·痹论》曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，《备急千金要方》曰：“小便不利，小腹胀满虚乏”，“膀胱不通，大小便闭塞，颜焦枯黑，耳鸣虚热”。《症因脉治》曰：“善胀，腰痛，遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起，此肾痹之症也”。对“善胀”一症的理解，有学者[25]认为宜包括浮肿、腹胀或腹水等体征。结合文献描述，骨痹之症可见腰痛、骨节屈伸不利，甚至出现“尻以代踵，脊以代头”的严重肢体关节变形，步履艰难，尿少浮肿、腹胀等。从五脏痹的共同病机来考虑，结缔组织病出现肾脏损害时，从肾痹论治，更符合临床[16、25]。如临床上类风湿性关节炎出现肾损伤时，可参考论治。

3.5 脾痹的临床表现 《素问·痹论》曰：“脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。”费伯雄《医醇賸义》对此作出解释：“此一条乃脾病而及肺胃病也。脾主四肢，脾病故四肢懈惰。土败金衰，故发咳。脾病则胃亦病，故呕汁。地气上升，天气不降，乾金之令不行，故上为大塞也”。结合文献所述，脾痹的主要表现为肢体怠惰缓弱，肌肉萎缩，脘痞腹胀，饮食不下、恶心呕吐痰涎等症。现代学者[26]多认为多发性肌炎、系统性硬化症与脾痹的证候描述相似，而从五脏痹的共同病机来看，RA治疗过程中伴见的消化系统症状如纳差恶心，腹痛腹胀，反酸烧心，以及因吸收不良导致的乏力、四肢怠惰等症状，亦可参考脾痹进行论治。

4 “五脏痹”理论指导RA多系统受累的中医治疗

4.1 治病求本，调补五脏 《素问·痹论》指出：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”。《证治准绳》曰：“痹在五脏之合者可治，其入脏者死。”《顾松园医镜》曰：“五脏痹显，而难治矣。”都指出五脏痹较五体痹病情严重，预后较差，究其原因，乃是病程长、病位深、正气虚而邪气盛的缘故。故痹证后期，五脏虚损，治病求本，当以调补五脏为先。

4.1.1 针刺原穴，补益五脏 《素问·痹论》对五脏痹治疗的论述主要在针刺方面，提出了重要的治疗原则和方法。原文曰：“五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也”，指出针刺治疗五脏痹，取其俞穴，各分刺之而病可愈。《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾，当取之十二原。十二原者，五脏之所以禀三百六十五节气味也。”五脏俞穴即原穴，原穴是脏腑原气输注、经过和留止于十二经脉四肢部的腧穴。五脏原穴为五脏所属经脉维持正常生理功能之根本，因此分刺五脏原穴，可以从根本上调理五脏功能，治疗五脏所属疾病。而五俞穴针刺的操作手法“五刺”也值得重视，五刺即半刺、豹文刺、关刺、合谷刺、输刺五种刺法的合称[27]。

《灵枢·官针》曰：“半刺者，浅内而急发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。”“豹文刺者，左右、前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应也。”“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也。”“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。”“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也。”描述了五刺的具体操作手法以及从“五体应合五脏”的角度说明了疗法缘由。故肺痹取半刺法刺太渊穴，以补肺宣调肺气，心痹取豹文刺法刺大陵穴，以养心益气活血，肝痹取关刺法刺法刺太冲穴，以舒肝养筋通络，肾痹取输刺法针刺太溪穴，以补肾益精，脾痹取合谷刺法刺太白穴，以健脾益气。

针灸治疗RA多采用毫针刺法、火针、温针灸、电针、蜂针、颊针、皮内针等疗法，研究指出这些针刺方法均可在一定程度上缓解疼痛症状，恢复关节功能，甚至发挥抗炎作用[28]。而关于五刺法治疗RA及其关节外症状显见报道，有学者[27]指出，《素问·痹论》基于五脏痹理论给出的五刺法，起到对五脏的调节作用，并且结合原穴的特异性治疗作用，能更有靶向性地进行治疗，对相应脏腑的疾病更加具有针对性，作用类似“引经药”。也有学者[29]对五刺法进行了继承和创新，创立了一种取穴精要、操作便捷、疗效显著的针刺疗法——岐黄针疗法，治疗痹证屡有良效，这说明五刺法以及岐黄针疗法治疗五脏痹具有一定的临床价值，也给针刺治疗RA的多系统受累提供了新思路。

4.1.2 调理五脏，扶助正气 《素问·痹论》后，历代文献总结了大量五脏痹的治疗方剂，但诸医家对五脏痹的理解并非一致，其治疗治法亦有不同。因此在分析五脏痹的治疗药物时，只能探讨其大致规律。(1)各加本脏药，扶五脏正气：有学者[15]总结出，治疗五脏痹的方剂分别加用了对各脏具有特殊功能的药物，如肺痹加用补肺之黄芪、人参，宣肺之麻黄、杏仁等，心痹加用养心益气安神之人参、甘草、茯神、麦冬、远志、龙齿等，肝痹加用滋养肝肾之山茱萸，肾痹加用补肾之补骨脂、仙灵脾、牛膝等，脾痹加用行气补脾温脾之川厚朴、枳实、黄芪、人参、益智仁等。即《杂病源流犀烛》所言：“五脏之痹，……宜五痹汤，各加本经药。”(2)应五脏病机，调五脏功能：五脏各具生理功能，发生病变时也各有其病机特点，在调整五脏功能时，应据其病机因势利导，以治疗五脏功能失调引起的症状，如肺痹的病理改变是肺气闭阻，宣降失调，可选用薤白、旋覆花、代赭石、桑白皮、杏仁等药物来调其气机、降其浊气；心痹的病理改变是血脉不畅、心血瘀阻，可选用当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花等药物来活血化瘀；肝痹的病理改变是气滞血瘀，可选用香附、郁金、青皮、枳实、佛手、当归、川芎、赤芍、三棱、莪术等药物理气活血；肾痹的病理改变是肾虚失养，可选用杜仲、肉苁蓉、菟丝子、锁阳、续断等填精壮骨；脾痹的病理改变运化无力，纳化失常，可选用白术、茯苓、半夏、陈皮、山药、扁豆之类药物健脾益气降浊[30]。(3)五体合五脏，同调五体痹：在治疗五脏痹时，五体痹症状亦要同调，一方面防其入里“内舍其合”加重五脏痹，另一方面可导五脏之邪外出。如肺痹者，同调皮痹，加强调肺、宣肺、清肺、润肺之法，药予入肺经之桑叶、桑白皮、白芷、连翘、天冬、麦冬、百合、知母等；如心痹者，同调脉痹，加强调心、活血、通络之法，药予入心经之延胡索、丹参、益母草等；如肝痹者，同调筋痹，加强疏肝、调肝、养肝之法，药予入肝经之郁金、片姜黄、香附、佛手、香椽等；如肾痹者，同调骨痹，加强补肾壮骨之法，药予入肾经之川续断、桑寄生、杜仲、骨碎补、淫羊藿、狗脊、千年健、鹿衔草等。如脾痹者，同调肌痹，加强健脾除湿之法，药予入脾或胃经之茯苓、白术、薏苡仁、砂仁、山药等[31]。

4.2 邪气贯穿始终，祛邪亦为关键

4.2.1 巧用活血通络诸药，勿过用风湿痰滞之品 《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”，《黄帝内经素问集注》曰：“痹，闭也，血气凝涩不行也”，可以说五脏痹的产生始终与血瘀有关。综合历代文献，可发现众多方剂加用了活血行血之品，如赤芍、当归、丹参、白花蛇等。叶天士在《临证指南医案》中特别强调痹证与血络凝涩的关系，常用全蝎、地龙、穿山甲、蜂房、蜣螂、水蛭、蛰虫等虫类药活血通络。《景岳全书》中指出：“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流利，则寒邪随去；若过用风、湿、痰、滞等药而再伤阴气，必反增其病矣。”在五脏痹的治疗中，祛风散寒除湿之品辛燥易伤阴，阴伤则血涩易凝，所以不可过用祛风散寒除湿之品[32]。

4.2.2 邪深杂糅，导药祛邪 病邪深入五脏后杂糅难解，但临床上根据五脏各自的功能特性，酌情加用引经药物，以引导其他药物到达病所，同时又可加强导邪外出的作用。如邪在肺可用桔梗、升麻作导，邪在心脏用黄连作导，邪在肝脏可用柴胡、川芎作导，邪在肾脏用独活、细辛作导，邪在脾脏可用升麻、葛根作导[25，33]。

5 小结

五脏痹理论以“四时五脏”的思想方法概述了五脏痹的发病规律，同时以五脏为纲，对五脏功能障碍引起的肢体关节以外的症状进行了归纳，揭示了五脏受累后的病情变化。本文从该理论出发，辨析了其与RA多系统受累的密切关联，针对RA “初期正虚感邪，邪滞五体”、“后期久病邪深，五脏受损”的病机特点，探讨了针刺原穴、加用入脏药、因势利导、同调五体痹等调补五脏以及强调巧用活血通络药、少用风湿痰滞之品、加用导药来祛五脏杂糅之邪的治疗方法，提示五脏痹理论对RA多系统受累的辨治具有重要指导意义。