于志强教授运用升降散经验*

黄丹妮，朱林平，吴 昀，张嘉琨

(1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

于志强教授是国家级名老中医，天津中医药大学第二附属医院主任医师，博士研究生导师，全国第四、五、六批老中医药专家经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室指导老师。于志强教授从事中医内科临床、教学工作五十余载，学验俱丰，擅长运用经方治疗多种内科疑难杂病[1-6]，临证强调抓主症、守病机，推崇“郁滞论”，认为“郁滞”为百病之始，尤以“气机之郁”为先[7]，并善用升降散，于教授认为凡病不论外感和内伤，只要证见内有郁热，气机升降失调者，皆可予升降散加减。有幸跟师于教授门诊学习，受益匪浅。现结合于教授“郁滞论”思想与“异病同治”理论，举其灵活运用升降散治疗荨麻疹、带状疱疹及偏头痛的验案如下，以飨同道。

1 于教授基于“气机之郁”理论简述升降散

1.1 郁滞伊始，开郁为务 于教授认为“郁滞”为百病之始，尤以“气机之郁”贯穿疾病始终，倡导“宣通郁滞，调气为先”，“恢复气机平衡”[7]，主张“内伤杂病以开郁为先务”[8]。气机指气的运动，包括升降出入四种形式，《素问·六微旨大论》指出“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。升降出入，无器不有”[9]，说明气机维持着人体生理活动的动态平衡，素有“百病生于气”，气机升降出入失常，病乃丛生。朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。人体气机中，中焦脾胃为一身气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，《四圣心源》云“脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热”，如此则五脏六腑安和，反之气机逆乱，“清气在下，则生飧泻；浊阴在上，则生瞋胀”。于教授强调气郁常化火，致火郁(郁热)，无论内伤杂病郁热还是外感三焦郁热，常由气机升降失调所致，临证善察郁热诸象，注重舌脉二便，主抓“气机郁滞”病机，使临床指针更确切，对于“郁热”诸症，火郁发之，以开郁为务，开郁理气，气畅则郁热自消。于老主张病机十九条中“必先五胜，疏其血气，令其调达”，在错综复杂的病理变化中，要注意分析五行相生相克规律，抓住病变脏腑之根本，疏通气血，畅达气机。

1.2 寻根溯本，问道求源 升降散作为气机调节的基础方，其药物组成首见于明代龚廷贤所著的《万病回春·卷二·瘟疫》所载的“内府仙方：治肿项大头病、虾蟆瘟病”。后清代陈良佐《二分析义》将龚氏的“内府仙方”改分量、变服法，更名为陪赈散，言“为定热疫方，药甚平常，功极神速，因名《陪赈散》，又曰《二分析义》，以热疫多在春分后、秋分前也”。方名首见于清代杨栗山所著的《伤寒瘟疫条辨》[11]：“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分量变服法，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而赔之也。予更其名曰升降散。”原方由白僵蚕(酒炒，二钱)，全蝉蜕(去土，一钱)，广姜黄(去皮，三钱)，川大黄(生四钱)组成，辅以黄酒、蜂蜜调匀冷服。《伤寒瘟疫条辨》[12]云“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”杨栗山用升降散主治“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证治不可名状者”，并认为“温病得天地之杂气，由口鼻而入，直行中道，流布三焦，散漫不收，去而复合，受病于血分，故郁久而发”，强调“怫热内炽”，自里达外，由血分而发出气分，指出温病毒邪通过口鼻侵入机体，首先侵犯中焦，然后按三焦传变，其基本病理变化为“热毒内郁”。

1.3 君臣佐使，组方有道 杨氏称升降散为温病十五方之总方，方中僵蚕为君药，味辛咸气薄轻浮，为清化之品，蚕感邪而僵，色白质坚，是木为金闭，金木合德之象，既有金之开破又有风木之疏散，且亦体浊阴而用清阳，可直入邪气结聚之处，疏散外达[13]，喜燥恶湿，能祛风胜湿，清热解郁，为阳中之阳；蝉蜕为臣药，味咸且甘性寒，为清虚之品，轻浮发散，能宣肺透疹，得天地风露之精华，善胜风除湿，涤热解毒，为阳中之阴。蝉饮而不食，溺而不粪。蚕食而不饮，粪而不溺。二者皆禀金水之精，合用宣郁透热，透邪外达，升而不霸，无化燥伤阴之弊；姜黄为佐药，味辛且苦性热，苦能泻热，辛能散结，禀天冬寒之水气，得地金火之二味，能行气解郁，破血化癥，祛邪解毒。《本草求原》言“姜黄，益火生气，辛温达火化气，气生化则津液行于三阴三阳，清者注于肺，浊者注于经、溜于海，而血自行，是理气散结而兼泻血也”；大黄为使药，味苦性寒，苦能泻火，善泻热行瘀，上通下行，推陈致新。米酒为引，蜂蜜为导。后世以酒性辛烈，易动火生风，而蜂蜜味甘，易致痞满，不利湿热分散，故临床应用时，多数去此2味，以其余4味入药[14]，共奏升清降浊，畅达气机，透邪外出之效。于教授认为该方寒温同用、升降相兼、透泻共施，药简力宏效专，乃气机失调之基础方，亦乃邪热内郁之基础方，其透发郁热、升清降浊疗效在临床上屡试不爽，效如桴鼓。

2 临证守方，灵活化裁

2.1 病案1 荨麻疹，高某，男，66岁。2021年4月6日初诊，荨麻疹反复发作3年，以春、夏两季多发。症见皮肤红疹搔痒，色暗红，连结成片，伴口苦咽痛，大便秘结，2～3 d一行，舌暗红，苔黄少津，脉象滑。中医诊为瘾疹，证属风热瘀结肌表，热毒内郁。治以疏风清热，凉血解表法，方宗升降散加减，处方如下：僵蚕10 g，蝉蜕10 g，生大黄5 g(后下)，姜黄8 g，牛蒡子15 g，地肤子15 g，丹皮10 g，玄参15 g，生甘草10 g，黄芩10 g，生地10 g。4剂水煎服。每日1剂。2021年4月10日二诊，药后诸证好转，大便已行，上方去生大黄7剂而愈。随诊3个月，未见复发。

按：荨麻疹俗称风疹团，中医称之为“瘾疹”。《医宗金鉴》述此病为“鬼饭疙瘩”。本病案患者虽年过六旬，其正气仍十分充盛。临证表现皮肤红疹瘙痒，色暗红，知风热瘀结肌表无疑；见口苦咽痛、大便秘结、苔黄少津脉滑，知热毒郁结于内无误，故选用升降散调畅气机，透达郁热。方中牛蒡子疏散风热、透疹利咽，正如《药品化义》云“牛蒡子能升能降，力解热毒。味苦能清火，带辛能疏风，主治上部风痰，面目浮肿，咽喉不利，诸毒热壅，马刀瘰疬，颈项痰核，血热痘，时行疹子，皮肤瘾疹，凡肺经郁火，肺经风热，悉宜用此”；地肤子既通利小便，导热于下，与姜黄、大黄相伍，使瘀热从二便分消，又祛风清热止痒，与黄芩、玄参合用，以达清热解毒之效；玄参坚阴降火，热去津液自生；丹皮、生地清热凉血，养阴生津，体现“时时顾护津液”之旨；甘草清热解毒，调和诸药。全方共奏疏风清热，凉血解表之效。二诊，诸证好转，大便已行，去苦寒清泻之大黄，继服7剂以巩固疗效。

2.2 病案2 带状疱疹，沈某，女，43岁。2021年3月2日初诊，下嘴唇内侧烧灼样疼痛2天，可见透明的、串联的小水泡4枚，头痛身热(体温37.3℃)，口苦咽干，小便黄赤，大便干，2日未行。舌红，苔黄腻，脉滑。中医诊为蛇串疮，证属风热袭表，脾经湿热。治以疏风清热解毒，清泻脾经湿热之法，拟升降散合泻黄汤加减治疗，处方如下：僵蚕10 g，蝉蜕10 g，姜黄9 g，生石膏15 g，大青叶15 g，金银花15 g，(打碎先煎)霍香10 g，防风6 g，栀子6 g，炙甘草10 g。4剂，水煎服，每日1剂。2021年3月6日二诊，药后诸证好转，身热己退，大便已行，舌苔黄而微腻。前方去生石膏，续服7剂而愈。

按：带状疱疹属中医腰缠火丹、蛇串疮范畴，《外科大成》中云：“缠腰火丹，一名火带疮，俗称蛇串疮，初生于腰，紫赤如疹，或起水泡，痛如火燎”。于老以经络为纲，以发病的部位为目辨证，由于带状疱疹病毒最多侵犯肝经循行所过的胸胁及胆经循行所过的颞颊部，本病案患者带状疱疹发生在口腔，口苦咽干，于老认为其病位在肝胆，与脾胃相关，病机关键以湿热火毒为要[6]，发病机理为湿热内蕴，外溢肌肤，与热邪相结于口唇。头痛身热，口苦咽干，小便黄赤，大便干为内有郁热之象，结合舌脉为夹湿之象。《内经》言“火郁发之”，故用升降散合防风宣发火毒，透发郁热；泻黄汤清泻脾胃伏火；大青叶凉血解毒消斑；金银花疏散风热，清热解毒。全方共奏畅达气机，宣发火毒，通里达表之效。对于外邪袭表所致的火郁证，于老常酌加金银花、连翘、防风、苏叶之属，又另加风药如防风、荆芥穗之类以行气开郁、调畅气机、通达腠理，体现“火郁发之”之旨。

2.3 病案3 偏头痛，刘某，女，32岁。2021年2月23日初诊，患者素有偏头痛1年多，每因生气或恼怒诱发或加重，2天前，又因与家人争吵后，左侧偏头痛又作，伴头晕且胀，心烦易怒。口苦欲呕，左侧上肢麻木，便干，舌紫暗苔黄，脉弦滑。中医诊为头痛，证属肝郁化火，化风，夹瘀血闭阻经络。治以开郁，升降气机为先务，拟升降散加减，处方如下：僵蚕10 g，蝉蜕10 g，姜黄10 g，栀子10 g，苦丁茶10 g，蜈蚣1条，桑枝30 g，水蛭3 g，蔓荊子10 g，细辛3 g，炙甘草6 g，竹茹10 g。7剂。水煎服，每日1剂。2021年3月2日二诊，偏头痛明显好转，大便微溏，原方去栀子，加白扁豆15 g，莲子肉15 g，继服7剂。2021年3月9日三诊，诸证悉除，后以逍遥散合升降散加减，配蜜丸巩固疗效，二个月后随仿，未见复发。

按：偏头痛属于中医头痛范畴，《黄帝内经》中有“首风”“脑风”之名。《东垣十书》首有“偏头痛”病名，言：“如头半边痛者，此偏头痛也。”《圣济总录·偏头痛》云：“偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角，故谓之偏头痛也。”本病案患者偏头痛，病位为肝(胆)经循行所过，每因生气或恼怒诱发或加重，伴头晕且胀，心烦易怒，为肝失调达，肝阳上亢，肝阳化风之象，左侧上肢麻木为气滞血瘀痹阻经络，筋脉失养之象，患者病情日久郁而化火，化风，夹瘀血闭阻经络，不通则痛，治以升降散加减开郁升降气机。患者病程长，病机复杂，当分治标治本先后次序，首诊方中以升降散畅达气机；栀子、竹茹泻火除烦，正如《医学启源》言栀子“疗心经客热，除烦燥，去上焦虚热，治风”。《本经疏证》言“栀子为治烦要剂”。苦丁茶清肝疏风、清利头目、除烦解渴；患者左侧上肢麻木，以蜈蚣、桑枝、水蛭活血通络，《医学衷中参西录》云“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之……其性尤善搜风，内治肝风萌动……”“水蛭为其味咸，故善入血分；为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血”；蔓荊子、细辛祛风止痛，《珍珠囊》言蔓荆子“凉诸经血，止头痛”，《本草纲目》云“细辛，辛温能散，故诸风寒风湿头痛、痰饮……宜用之”，《本草经解》言细辛“风为阳邪而伤于上，风气入脑则头痛，脑动风性动也，其主之者，风气通肝，入肝辛散也”；炙甘草调和诸药。全方共奏开郁泻火祛风化瘀止痛之功。二诊，大便微溏，去苦寒清泻之栀子，加健脾止泻之白扁豆、莲子肉。三诊，诸证悉除，患者性急善怒，用逍遥散合升降散加减疏肝行气活血化瘀以治本。对于气郁之证，于老常酌加柴胡、青皮、香附之属；夹血瘀者，常酌加丹皮、赤芍、紫草之类，血瘀甚者，加水蛭、土鳖虫、蜈蚣、三七粉等。

3 章末总结，拓宽思路

于志强教授临证运用升降散加减论治杂病之经验，正是其倡导的“郁滞论”“宣通郁滞，调气为先”，主张“恢复气机平衡”等思想的具体体现。升降散原为治疗瘟疫邪毒，表里三焦大热之总方，于老认为随着人们生活方式及体质的改变，郁热之证比较普遍，无论内伤杂病郁热还是外感三焦郁热，凡属邪气郁滞与气机失调互为因果所致诸症，皆可用升降散化裁。临证强调抓主症、守病机，认为本方的病机关键是“内有郁热，气机升降失调”，辨证尤重舌脉二便，凡属郁热之象，皆在此方基础上加减，使气畅郁热自消，诸症随之而解，将此方广泛用于治疗各科杂病，拓宽了升降散的临床应用范围。此外，还需要不断总结历代医家经验并对升降散的现代临床研究及药理机制做进一步探索，以提高临床疗效。