从痰瘀论治脑胶质瘤的经验

陶翠霞，赵弸慧，张 婷，李 艺

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学附属第一医院，云南 昆明 650021)

脑胶质瘤约占颅内肿瘤的40%～45%，具有进展快、病死率高、治愈率低等特点，脑恶性胶质瘤患者的平均生存期仅52周，是人类预后最差的肿瘤之一[1]。临床主张手术、放化疗联合的综合治疗方式，但高级别胶质瘤呈浸润性生长，与周围脑组织分界不清，手术切除不彻底，术后复发率高[2]，且放化疗毒副反应大，严重影响患者生活质量。近年来，中西医结合的治疗方式已成为治疗脑胶质瘤的新方法，中医药在脑胶质瘤的治疗上也取得了不错的疗效。

李艺主任医师是第四批全国老中医药专家学术经验继承人，从事肿瘤内科临床工作20余年，临床经验丰富，笔者有幸跟师随诊，现将李艺主任医师治疗脑胶质瘤的临床经验总结如下。

1 脑胶质瘤的中医学认识

1.1 病因病机 脑胶质瘤当属中医“脑瘤”的范畴，历代医籍无脑瘤的专述，其症状见于“头痛”、“眩晕”、“痫证”等的论述中。李老师经过长期临床实践及经验总结，认为脑胶质瘤病位在脑，与肝、脾、肾密切相关，病机总属正气亏虚、脑髓失养，痰瘀阻络，兼夹风邪上扰清窍，日久酿毒成积；病理因素为：风、痰、瘀、毒，以痰瘀为主，各种病理因素相互夹杂，相互转化；病性多为本虚标实、虚实夹杂。

1.1.1 正虚为本 李老师认为脑胶质瘤的病因复杂，但究其根本为正气亏虚所致。由于多种原因致机体正气亏虚，阴阳平衡失调，脏腑功能紊乱，风痰瘀毒胶结于脑而发为本病。加之手术、放化疗等的损伤，使正虚更甚，这便是脑胶质瘤容易复发的关键。脑为髓海，脑髓由肾精所化；肝经上达巅顶，加之肝肾同源，肝肾阴虚不仅可引起脑髓失养，而且还会导致虚风内生，上扰清窍；脾为后天之本，脾虚气血生化乏源，则脑窍失养；故脑胶质的正气亏虚又主要责之于肝脾肾亏虚。

1.1.2 痰瘀胶结，夹风邪上扰清窍，酿毒成积 痰邪致病具有阻碍气血运行、易于蒙蔽清窍、致病广泛、病势缠绵的特点，痰可随气机升降流行全身，内而脏腑，外达经络、肌肤、筋骨，上至清窍，阻滞经络而致疾病发生。瘀阻脑络，气血不通，不通则痛，故脑瘤患者多表现为头部固定部位刺痛，提示了瘀血在脑瘤发病中的重要地位。痰瘀二者多互相夹杂，互相作用，互为因果。痰瘀既为病理产物，又是复发的关键因素。故化痰消瘀在本病的治疗中占据重要地位。

“巅顶之上，唯风可至”，故脑瘤患者多伴有风邪上扰的特点，表现为眩晕欲扑、肢体震颤等。王祥麒教授提出风邪亦是脑胶质瘤术后患者复发的关键因素之一[3]。故风邪虽不是脑瘤的直接成因，但却是发病过程中不可或缺的因素；常夹杂痰瘀湿毒等病邪共同致病。

痰瘀互结，久聚不散，化热酿毒，此毒为 “癌毒”。周仲英教授[4]认为癌毒是导致肿瘤发生的一种特异性致病因素，是肿瘤发生发展的关键。癌毒与痰瘀胶结附着于脑，耗伤人体精血，最终使邪盛正衰，脏腑衰败、气血耗竭。故“痰瘀胶结，酿毒成积”是脑瘤的核心病机，指导临床辨证论治。

1.2 主要治法 基于脑瘤的病机理论，结合临床实践，李老师认为，“扶正抗癌，化痰消瘀”为脑瘤的基本治疗原则，在治法上，扶正补虚为根本，化痰消瘀为核心，攻毒抗癌为重点，平肝熄风为辅助。强调扶正与祛邪相结合，辨病与辨证相结合，整体论治，重视分期。脑瘤的发生发展是一个动态的演变过程，必然伴随着邪正的消长变化，故要重视分期而治。脑瘤患者初期以攻毒祛邪为主；经手术及放化疗后，当攻补兼施；晚期应扶正补虚，兼顾祛邪。

1.2.1 扶正补虚 正气亏虚贯穿于疾病的整个过程中，故扶正补虚为脑瘤患者治疗的根本法则，其中又以肝脾肾亏虚为主。在治疗上，肝肾亏虚为主者多选用六味地黄汤、左归丸等方加减；脾虚者多选用香砂六君汤、补中益气汤等方加减。结合气血阴阳辨证，气虚者，选用生晒参、太子参、黄芪；血虚者，选用当归、川芎、白芍等；阳虚者，当选淫羊藿、杜仲、肉苁蓉等；阴虚者，当选南沙参、麦冬、玄参、龟甲、鳖甲等。

1.2.2 化痰消瘀 痰瘀互结是脑瘤的重要致病因素，因此脑瘤的治疗必用化痰软坚、活血化瘀药。化痰软坚药常选用龙骨、牡蛎、半夏、南星等，选用龙骨、牡蛎主要取其软坚散结的功效。对于正气尚足，病情平稳的患者，李老师常大剂量使用龙骨-牡蛎，南星-半夏2组药对，以加强抗癌功效，并且未见明显毒副反应。活血化瘀常用血府逐瘀汤加减，根据瘀滞情况，酌情加减。痰瘀均与气机阻滞有关，故在化痰散瘀的同时，须配伍理气之品，如柴胡、枳壳、香附等。化痰消瘀等攻伐之品的用量，应根据患者的正气以及病情情况，及时调整，以达到最好的疗效，使祛邪不伤正。

1.2.3 攻毒抗癌 脑瘤的发生发展与癌毒密切相关，李老师常选用全蝎、蜈蚣等虫类药，此类药物药性峻猛，能直达病处，攻毒以消肿瘤。王笑民教授[5]认为，虫类药为血肉有情之品，一方面可扶正；另一方面其药专力宏，善搜剔攻毒，消瘀散结。符合肿瘤患者正虚邪实的病机，故虫类药在抗癌中有着重要作用。此外，李老师还常用重楼、白花蛇舌草、红豆杉等清热解毒药以抗癌。

1.2.4 平肝息风 脑瘤患者多以肝肾阴虚，虚风内动为主，常用平肝熄风法以改善患者的症状作为辅助治疗。天麻药性平和，可祛内外之风，常作为脑瘤患者祛风药的首选。

2 典型病案

患者，女，42岁，右额叶胶质瘤术后，初诊日期：2021年8月26日。患者因间断头痛1月余于外院诊断为：右侧额部颅内占位病变(胶质瘤可能)，于2021年7月1日行“右额开颅幕上深部病变切除术”，术后病检示：(右额叶)间变型星形细胞瘤，WHO III级，IDH突变型，免疫组化结果支持诊断；免疫组化：CK(-)、GFAP(+)、Olig-2(+)、H3K27M(-)、Ki-67(+，8%)、EMA(-)、Vimentin(-)、IDH1(+)、ATRX(-)；术后未行其他后续治疗。1月后，到李老师门诊就诊，症见：头晕，前额刺痛，咳白黏痰，腰酸，耳鸣目涩，失眠多梦，纳差，二便尚可。舌脉：舌红苔白腻，舌下脉络迂曲，脉弦细。辨证为肝肾亏虚、痰瘀毒交阻于脑；治以补益肝肾，化痰散瘀，攻毒抗癌。方药：龙骨(先煎)45 g，牡蛎(先煎)45 g，法半夏(先煎)30 g，胆南星(先煎)30 g，柴胡15 g，白芍15 g，炒枳壳15 g，炙香附15 g，当归15 g，川芎15 g，陈皮10 g，桃仁15 g，红花10 g，桔梗15 g，淮牛膝15 g，生地黄20 g，山茱萸15 g，山药20 g，茯苓15 g，炒泽泻15 g，牡丹皮15 g，天麻(打碎)20 g，浙贝母20 g，重楼15 g，蜈蚣2条，炒鸡内金15 g，甘草5 g。水煎内服，每日3次，每剂两日，共4剂。

2021年9月2日二诊：患者口服上方后，头晕、前额刺痛减轻，咳白黏痰，痰量增多，腰酸、耳鸣目涩改善，仍失眠多梦，纳差改善，二便尚可；上方龙骨、牡蛎加量至60 g，法半夏、胆南星加量至40 g，再加鱼腥草30 g，首乌藤30 g，合欢皮30 g，继服4剂后，患者上述症状较前改善，偶有头晕、头痛，咳痰减少，腰酸、耳鸣目涩以及眠差等症状明显好转，后在门诊继续中药治疗。

按：该患者虽已通过手术将瘤体切除，但病理分级较高，复发几率大，故仍应继续使用中医药改善症状，以降低复发风险。患者正气亏损不甚，尚可耐受攻伐，故以祛邪为主兼顾补虚。山茱萸、山药、茯苓、炒泽泻、牡丹皮补益肝肾以扶正；血府逐瘀汤加减：桃仁、红花、川芎活血祛瘀，方中赤芍改为白芍，配合柴胡、炒枳壳、炙香附、陈皮等以疏肝理气行滞，当归、生地养血和血，淮牛膝祛瘀通经，导瘀血下行，桔梗开宣肺气，引药上行；胆南星走窜之力甚强，大剂量使用祛风化痰散结之力尤甚，同时南星兼具治疗癌痛的作用[6]；配合大剂量法半夏以加强化痰散结抗肿瘤之功；重楼、蜈蚣以解毒抗癌；龙骨、牡蛎重在软坚散结；配伍天麻旨在平肝熄风止眩晕，兼顾风邪。

二诊时患者症状改善；正气尚可，加大龙骨、牡蛎，法半夏、胆南星等药物剂量，以加强祛邪之功以防病灶复发；鱼腥草以清肺热；首乌藤、合欢皮以安神助眠。诸药合用，患者症状改善，疗效明显，对于预防患者术后复发具有重要意义。

3 小结

目前，对于高级别脑胶质瘤的治疗效果仍不理想，且容易复发，增加了该病的治疗难度。基于脑胶质瘤的发病特点，单一的一种治疗方式疗效欠佳，需多种手段联合进行综合治疗。研究表明中医药在治疗脑胶质瘤上有独特的优势，可改善肿瘤水肿、瘀血、炎症的微环境，从而抑制疾病进展，延长生存期[7]。中医药可应用于脑胶质瘤的各个阶段，既可增强西医治疗的疗效，又可弥补西医治疗的不足，在脑胶质瘤的治疗中发挥着越来越重要的作用。李艺主任医师以正气亏虚为根本，痰瘀阻滞为核心，癌毒停聚为重点，提出“扶正抗癌，化痰消瘀”的基本治疗原则，标本兼顾，整体论治，在临床上取得了较好的疗效，对于进一步研究中医药在抗肿瘤治疗中的作用具有重要意义。