导致行玻璃体切除硅油填充术后患者眼压升高的危险因素

张 蔚，连 颖，闫桂刚

（1. 滨州医学院，山东 烟台 264000 ；2. 烟台毓璜顶医院眼科，山东 烟台 264000）

1962 年，Cibis 等人首次通过在玻璃体腔内注射硅油将硅油引入玻璃体视网膜手术中[1-2]。硅油的高表面张力可覆盖视网膜裂孔并阻止玻璃体液通过裂孔进入视网膜下间隙，并可抑制玻璃体腔内增殖细胞的自由扩散，完整填充玻璃体腔，使脱落的视网膜重新移向、贴附于眼球壁[3-4]。但有研究发现，硅油在眼内的应用可导致一系列的并发症，例如白内障、角膜病变、硅油乳化和术后高眼压。其中硅油填充术后高眼压可出现在硅油填充术后的任何时间，患者眼压升高的情况可从轻度的暂时性升高发展为严重的持续性升高，最终可发展为视力完全丧失。导致高眼压出现的危险因素多种多样。本文主要是对导致行玻璃体切除硅油填充术后患者眼压升高的危险因素进行分析。

1 导致行玻璃体切除硅油填充术后患者眼压升高的危险因素

1.1 糖尿病

有研究指出，眼压升高与糖尿病有关[5]。Hanyuda 等[6]发现罹患糖尿病、糖化血红蛋白和血清葡萄糖升高是导致眼压升高的重要因素。关于上述因素导致眼压升高的机制，一种猜测为糖尿病患者房水内转化生长因子TGF-β2的水平升高可抑制小梁细胞的增殖和迁移，导致小梁网功能障碍；另一种猜测为糖尿病患者小梁细胞中积累的晚期糖基化终产物可造成小梁细胞的氧化应激和凋亡，进而可导致小梁网功能受损，引起眼压升高。Jung 等[7]研究发现眼压升高似乎与糖尿病引起的神经胶质增生、神经炎症反应和神经变性有关。

1.2 晶状体状态

晶状体的作用已被证实是玻璃体切除术后防止开角型青光眼发作的保护因素。有研究指出，玻璃体切除术后开角型青光眼的总体发生率为11.9%，其中人工晶体眼的占比较高[8]。Patel 等[9]发现玻璃体切除术后人工晶体眼的眼压较未手术眼的眼压显著升高。Mohalhal 等[10]对31 例接受硅油填充术后的视网膜脱离患者进行为期6 个月的随访发现，人工晶体眼眼压升高的发生率高于正常晶状体眼。对此，Sahoo 等[11]的解释是在非玻璃体切除眼中玻璃体内存在氧张力梯度，从视网膜表面到晶状体后部氧张力梯度逐渐降低，而在玻璃体切除眼中，晶状体附近的氧张力可上升至术前的2 ～3 倍，这种升高的氧张力可导致人工晶状体眼和无晶状体眼的小梁网出现外基质损伤，从而减少房水流出，导致眼压升高。

1.3 硅油进入前房

Zhang 等[12]通过在小鼠前房内注射硅油诱发高眼压来了解硅油进入前房所引发的一系列反应及其诱发高眼压的机制。研究结果显示，硅油可引起瞳孔阻滞、房水积聚于后房，导致虹膜膨隆。虹膜根部接触角膜后表面可引起前房角关闭，最终导致眼压升高。

1.4 硅油乳化

Yu 等[13]在接受硅油填充与去除后出现高眼压患者的眼中发现直径为5 ～12 μm 的硅油滴数量占比最高，而人眼小梁网的间隙恰好为长轴长10 μm、短轴长5 μm 的椭圆形。因此，其推测硅油乳化引起的眼压增高是由于硅油产生较大的乳化滴阻塞小梁网所致。Lu 等[14]在研究中发现，硅油在视网膜表面的粘附有助于硅油的乳化，在硅油中添加高分子量聚二甲基硅氧烷可通过增加拉伸黏度来抵抗由拉伸应力产生的硅油乳化。Soós 等[15]的研究表明，残留的玻璃体也会增加硅油乳化的风险，且由此产生的硅油滴更易影响患者的眼压和视力。

1.5 眼部炎症反应

眼部炎症反应是导致硅油内填塞期间眼压升高的因素之一[16]。Liu 等[17]发现，硅油填塞术后继发青光眼的患者其眼房水内IL-17、IL-6、TNF-α 的水平均明显高于硅油填塞术后未继发青光眼的患者。房水中IL-17 的升高可促进中性粒细胞和巨噬细胞聚集，导致炎症反应，TNF-α 可直接破坏小梁细胞，IL-6 可加剧炎症反应，最终造成小梁网的损伤，引发眼压升高。

1.6 硅油的理化性质

目前，临床治疗中应用的硅油主要分为标准硅油及重硅油。有报道称，使用重硅油易引起继发性眼压升高。而Schwarzer 等[18]对接受重硅油治疗的100 例患者进行随访后发现，超过三分之二的患者进行玻璃体腔内重硅油填塞后未发生眼压增高。Romano 等[19]发现，使用标准硅油与重硅油Densiron68 进行玻璃体腔内填塞后的患者其眼压升高的发生率相比差异不大。黏度是硅油的一项重要理化性质参数。Zhao 等[20]的研究发现，2000 cst 的硅油作为玻璃体腔内填塞物可比5000 cts 的硅油更快地乳化，但不同黏度的硅油对视网膜解剖复位和视力恢复的影响并无明显差异。

1.7 硅油的填充时间

有研究指出，进行短时间的硅油玻璃体腔内填塞与角膜病变、视力丧失、硅油去除后眼压慢性升高及视网膜再脱离的发生率无关[21]。而一项长达24 个月的随访研究发现，长期接受硅油玻璃体腔内填塞的患者易发生眼压暂时性增高及持续性增高，而进行硅油玻璃体腔内填塞的时间过长是导致眼压暂时性增高及持续性增高的危险因素[22]。

1.8 体位

有研究指出，接受眼部手术的患者术中取俯卧位可导致其出现眼压升高。Nuri Deniz 等[23]比较了45 例既往无眼部疾病或损伤的患者在接受全麻手术时取常规俯卧位与俯卧同时头部转向右侧45°位后的眼压变化。结果显示，俯卧同时转头45°的患者其上位眼眼压远低于其下位眼眼压和取常规俯卧位患者的眼压。Wicklin[24]调查了229例接受全麻手术时保持俯卧位患者的眼压，发现术后患者的眼压较术前增加了17.6 mmHg。对此，作者认为主要是因为俯卧位使晶状体虹膜隔向前移动，从而阻碍了房水流出，增加了眼压。Sedgewick 等[25]提出，俯卧位导致眼压升高主要是因为眼眶静脉内缺乏瓣膜导致俯卧位时眼眶静脉压增加和眼眶压力增加，进而引发上巩膜静脉压增加，最终造成眼压升高。

1.9 其他因素

低聚硅氧烷是一种被广泛应用的硅油乳化诱导剂。Dresp 等[26]分析了98 份取自患者眼中的硅油样本，发现在40% 的乳化硅油中低聚硅氧烷的浓度比其出厂时高7 倍。Dresp 等认为，这些低聚硅氧烷可能是来源于将硅油转移到眼内和仪器中的管道装置。因此，在进行相关手术时必须避免重复使用硅油管道，以减少硅油与各类乳化诱导剂的接触。

2 小结

硅油填充术后高眼压可导致患者失明。预防硅油填充术后高眼压的发生具有十分重要的意义。虽然高黏度硅油较低黏度硅油更耐乳化，但这种抗乳化能力并不会随硅油黏度的增加而不断提高。研究表明，在硅油的黏度达到5000 cts 后，继续增加其黏度并不会提高其抗乳化能力[27]。在玻璃体切割手术套管口径越来越小的发展趋势下，高黏度硅油在注入及取出时都将更加困难，因此在低黏度硅油中添加高分子量物质，然后将其应用于玻璃体切割手术中是一种很好的选择。接受玻璃体切除硅油填充术的患者其本身的高眼压、患有青光眼及糖尿病均为影响其术后眼压的重要因素。对于此类患者，在术前一定要做好其眼压的监测与血糖的控制，使其眼部微环境更为稳定。术后早期应对患者进行充分的抗炎治疗，以防止其出现眼部炎症反应。当患者晶状体混浊程度不大且不影响观察眼底、进行手术时，要尽可能保留其晶状体。除此之外，手术时的体位对患者眼压的影响也应得到临床医师的重视。在确定患者视网膜复位稳定后，应尽早取出其玻璃体腔内填充的硅油，以免引起其眼压升高，视力下降。