介入技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用的研究进展

卢月清，黄秋红

（桂林市妇幼保健院产一科，广西 桂林 541001）

凶险性前置胎盘在临床上较为常见。此病是指产妇上次妊娠分娩的方式为剖宫产，再次妊娠后发生前置胎盘，且胎盘位于子宫瘢痕处。此病患者常合并有胎盘植入，其发生大出血的风险较高。目前，临床上主要是通过对此病患者进行剖宫产术来降低其分娩风险。但大量的研究表明，此病患者在接受剖宫产术的过程中发生大出血的风险仍较高。部分患者胎盘植入的面积较大，在进行手术操作时难以完成剥离，以致于不得不对其实施子宫摘除手术[1]。近年来，动脉球囊阻断、子宫动脉栓塞等介入技术在临床上得到了广泛的应用。在本文中，笔者主要是对介入技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用的研究进展进行综述。

1 介入技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用

1.1 双侧髂内动脉球囊阻断技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用

双侧髂内动脉球囊阻断技术是一种血管阻断技术。目前，临床上对其在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果存在较大的争议。有学者指出，其在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果不佳[2-3]。但也有研究显示，在对凶险性前置胎盘患者进行剖宫产术的过程中对其实施双侧髂内动脉球囊阻断处理可有效地减少其术中的出血量，降低其子宫切除率，且不会增加其下肢深静脉血栓等不良事件的发生率[4]。徐敏等[5]在临床研究中将62 例合并有胎盘植入的凶险性前置胎盘患者按随机数表法分为对照组和观察组（31 例/ 组）。对对照组患者进行常规的剖宫产术，在对观察组患者进行剖宫产术的过程中对其实施双侧髂内动脉球囊阻断处理。然后比较两组患者术中的出血量、红细胞的输入量、手术的时间和住院的时间。研究结果显示，观察组患者术中的出血量、红细胞的输入量均少于对照组患者，其手术的时间和住院的时间均短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.2 双侧髂总动脉球囊阻断技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用

双侧髂总动脉球囊阻断技术是近年来新兴起的一种介入技术。此介入技术是在双侧髂内动脉球囊阻断技术的基础上发展而来的一种血管阻断技术。Hishikawa 等[6]的研究显示，双侧髂总动脉球囊阻断技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果较为理想，可有效地降低患者术中的出血量。但也有研究指出，在对凶险性前置胎盘患者进行剖宫产术的过程中对其实施双侧髂总动脉球囊阻断处理无法有效地减少其出血量。

1.3 腹主动脉球囊阻断技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用

近年来，腹主动脉球囊阻断技术逐渐成熟。有研究指出，将腹主动脉球囊阻断技术应用于盆底手术与骶骨手术中可显著减少患者的失血量[7]。张艳梅等[8]的研究显示，在对凶险性前置胎盘患者进行剖宫产术的过程中对其实施腹主动脉球囊阻断处理可显著减少其术中的出血量、术后的输血量，降低其失血性休克的发生率和子宫切除率。陈文忠等[9]在临床研究中将63 例凶险性前置胎盘患者随机分为髂总动脉组（33 例）和腹主动脉组（30 例）。在对两组患者进行剖宫产术的过程中，对髂总动脉组患者实施双侧髂总动脉球囊阻断处理，对腹主动脉组患者实施腹主动脉球囊阻断处理，然后比较两组患者手术的时间、进行X 线透视的时间、X 线照射剂量、术中的失血量、术后24 h 的失血量、术后住院的时间及子宫切除率。研究结果显示，腹主动脉组患者进行X 线透视的时间短于髂总动脉组患者，其X 线照射剂量、术中的失血量、术后24 h 的失血量均少于髂总动脉组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术的时间、术后住院的时间及子宫切除率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明，与实施双侧髂总动脉球囊阻断处理相比，在对凶险性前置胎盘患者进行剖宫产术的过程中对其实施腹主动脉球囊阻断处理的效果较好，可有效地缩短其进行X 线透视的时间，减少其X 线照射剂量、术中的失血量和术后24 h 的失血量。李萍等[10]在临床研究中将91 例凶险性前置胎盘患者随机分为栓塞组（35 例）和球囊组（56 例）。在对两组患者进行剖宫产术的过程中，对栓塞组患者实施双侧子宫动脉栓塞处理，对球囊组患者实施腹主动脉球囊阻断处理，然后比较两组患者的围手术期指标、母婴结局指标和术后并发症的发生情况。研究结果显示，两组患者术中的出血量、术后24 h 内的出血量、输血量、术后出血的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。球囊组患者进行X线透视的时间、手术的时间、住院的时间均短于栓塞组患者，其X 线照射剂量少于栓塞组患者，其重症监护室的入住率、子宫切除率、新生儿窒息的发生率及术后并发症的总发生率均低于栓塞组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明，与实施双侧子宫动脉栓塞处理相比，在对凶险性前置胎盘患者进行剖宫产术的过程中对其实施腹主动脉球囊阻断处理的效果较好，可有效地缩短其进行X 线透视的时间、手术的时间和住院的时间，减少其X 线照射剂量，降低其子宫切除率及术后并发症的发生率，改善其预后。虽然，临床上对腹主动脉球囊阻断技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果仍存在一些争议。但其能够显著降低接受剖宫产术凶险性前置胎盘患者术中的失血量已成为共识。

1.4 联合介入技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用

近年来，联合介入技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中得到了广泛的应用。周文杰等[11]在对23 例凶险性前置胎盘患者进行剖宫产术的过程中对其实施了双侧髂内动脉球囊阻断+ 选择性子宫动脉栓塞处理。研究结果显示，这些患者总失血量的中位数为1000 mL，其中仅有1 例患者切除了子宫，其余患者均无不良情况。这与王艳丽等[12]的研究结果相似。姚日红[13]在临床研究中将142 例凶险性前置胎盘患者随机分为治疗组和对照组（71 例/ 组）。在对两组患者进行剖宫产术的过程中，对对照组患者实施子宫动脉栓塞处理，对治疗组患者实施腹主动脉球囊阻断+ 子宫动脉栓塞处理，然后对比两组患者术中的出血量、术中的输血量、手术的时间、术后住院的时间、子宫切除率、其新生儿出生后1 min、5 min 的Apgar 评分及体质量。研究结果显示，治疗组患者术中的出血量、术中的输血量均少于对照组患者，其手术的时间、术后住院的时间均短于对照组患者，其子宫切除率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者新生儿出生后1 min、5 min 的Apgar 评分及体质量相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明，与单纯实施子宫动脉栓塞处理相比，在对凶险性前置胎盘患者进行剖宫产术的过程中对其实施腹主动脉球囊阻断+ 子宫动脉栓塞处理能够有效地降低其子宫切除率，改善其妊娠结局和新生儿结局。钱敏等[14]在临床研究中将69 例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者按介入方法的不同分为对照组(n=45) 和研究组(n=24)。在对两组患者进行剖宫产术的过程中，对对照组患者实施子宫动脉栓塞处理，对研究组患者实施腹主动脉球囊阻断+ 子宫动脉栓塞处理，然后对比两组患者术中的输血量、出血量、手术的时间、住院的时间、子宫切除率、术后并发症的发生率、其新生儿出生后1 min、5 min 的Apgar 评分及出生体重。研究结果显示，研究组患者术中的输血量、术中的出血量均少于对照组患者，其手术的时间、住院的时间均短于对照组患者，其子宫切除率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后并发症的发生率、其新生儿出生后1 min、5 min 的Apgar 评分及出生体重相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明，与单纯实施子宫动脉栓塞处理相比，在对凶险性前置胎盘患者进行剖宫产术的过程中对其实施腹主动脉球囊阻断+ 子宫动脉栓塞处理可显著减少其术中的输血量及出血量，缩短其手术的时间和住院的时间，降低其子宫切除率，改善其妊娠结局和新生儿结局。

2 在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用介入技术的注意事项

有研究指出，在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用介入技术时需要注意以下几点：1）在对接受剖宫产术的凶险性前置胎盘患者实施动脉球囊阻断处理后，应尽量避免搬动其身体[15-17]。2）在应用腹主动脉球囊阻断技术与双侧髂总动脉球囊阻断技术对接受剖宫产术的凶险性前置胎盘患者进行动脉球囊阻断时，若阻断时间过长可造成下肢缺血及阻断后再灌注损伤。目前临床上对进行单次动脉球囊阻断的时间存在争议。有学者指出，进行单次动脉球囊阻断的时间不应超过10 min，在持续阻断10 min 后应解除阻断1 min，然后再实施阻断。但也有研究显示，进行单次动脉球囊阻断的时间可维持80 min。目前多数学者认为，进行单次动脉球囊阻断的时间应控制在60 min 以内。3）对接受剖宫产术的凶险性前置胎盘患者进行动脉球囊阻断时选用的球囊可分为顺应性球囊与非顺应性球囊两种。非顺应性球囊的适用范围较广，但在实际应用中，医疗机构如果无复合手术室、不能对出现移位的非顺应性球囊导管进行透视纠正，极易导致患者出现动脉夹层、破裂，从而可危及其生命安全。顺应性球囊虽然不易导致患者发生动脉破裂，但其适用范围受限，且用其长时间阻断腹主动脉、髂总动脉等动脉易引发下肢血栓及缺血。在对接受剖宫产术的凶险性前置胎盘患者实施动脉球囊阻断时，应根据其实际情况为其选择合适的球囊。

3 小结

凶险性前置胎盘是最为严重的妊娠并发症之一。目前临床上对此病的发病原因尚未完全阐明。此病患者极易发生子宫大出血。临床上主要是通过对此病患者进行剖宫产术来降低其分娩风险。但有研究表明，此病患者在接受剖宫产术的过程中发生大出血的风险仍较高。部分患者胎盘植入的面积较大，在进行手术操作时难以完成剥离，以致于不得不对其实施子宫摘除手术。大量的研究表明，联合介入技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果较好。笔者认为，随着相关研究的不断深入，介入技术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用前景将越来越广阔。