抗SOX1抗体脑炎2例报道并文献复习

姚本海 郑前敏 周庆 曾尤超 詹剑

(遵义医科大学第二附属医院神经内科，贵州 遵义 563000)

Y染色体性别决定区相关高迁移率组盒蛋白-1(SOX1)是Y染色体性别决定区高迁移率超家族(SOX)的一部分。SOX-B1是SOX家族中的亚族抗原，特别是SOX1抗原，是产生免疫反应的主要抗原[1]。SOX1是副肿瘤抗体的一种。本文通过2例抗SOX1抗体脑炎患者的临床特点、辅助检查及治疗转归的报道，望提升临床医师对该疾病的认识。

1 病例资料

患者1，女患，69岁，因“精神异常3 d”于2019年12月20日入院。3 d前无明显诱因出现精神异常，表现沉默寡言，问之不语，表情淡漠，不认识路，行走缓慢，精神、饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：10年前发现高血压；1个月前发现糖尿病。查体：T36.7℃、R20次/min、P71次/min、BP118/62 mmHg，神志清楚，查体不合作，表情淡漠，反应迟钝，问之不语，运动迟缓，四肢可活动。辅助检查：血常规、肝肾功能无明显异常。血糖空腹8.8 mmol/L、餐后2 h 9 mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。HIV+TPPA阴性。常规脑电图示中度广泛异常。胸部CT右肺下叶少量纤维化。头颅CT双侧基底节区腔隙性脑梗死。入院后出现发热，体温39℃，复查血常规正常。尿培养提示细菌计数<103/mL；C-反应蛋白0.67 mg/L，PCT<0.072 ng/mL，血培养无细菌生长。肿瘤标记物神经元特异性烯醇化酶19.09 ng/mL、细胞角蛋白片段3.4 ng/mL、糖类抗原19～9 41.60 U/mL。甲状腺彩超甲状腺双叶低回声结节，T1-RADS 3级。头颅MRI+海马MRI左侧基底节区及右侧额叶急性脑梗死，双侧海马2级萎缩。全腹部CT肝右叶囊肿。24 h脑电图双侧半球见阵发性慢波活动。患者发热，不能除外颅内感染。腰椎穿刺术示脑脊液生化氯136.99 mmol/L、葡萄糖6.26 mmol/L，涂片未找到抗酸杆菌、隐球菌孢子，找脱落细胞：见少量退化细胞和淋巴细胞，未见恶性细胞。脑脊液葡萄糖高考虑糖尿病所致。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体谱+抗核抗体、抗环瓜氨酸肽抗体示阴性。FT3 1.71 pmol/L(3.1～6.8)、FT4 11.2 pmol/L(12.3～20.2)、T3 0.53N mol/L(1.30～3.10)。免疫球蛋白A IgA 5.16 g/L。骨髓穿刺术提示血象白细胞数量偏高，分类中性粒细胞比例增高且核右移、淋巴比例相对减低；骨髓象粒系增生，NAP积分减低，未见异常淋巴细胞。骨髓培养未见细菌生长。以上结果排除了风湿免疫性疾病及血液系统恶性疾病。甲状腺功能结果考虑颅内疾病继发损害。头颅MRI示基底节区、额叶病变，患者有脑血管病危险因素，考虑脑梗死，但不能解释病情。血、脑脊液自身免疫性脑炎+副肿瘤抗体示血清抗SOX1 阳性。诊断：抗SOX1抗体脑炎，予以甲强龙1 000 mg/d 静脉输液，3 d减量1次，本以静脉注射人免疫球蛋白(IVIG)治疗，但患者家属不同意。治疗2周后复查腰椎穿刺术示脑脊液生化提示蛋白413.1 mg/L(200～400)、葡萄糖8.85 mmol/L、氯134 mmol/L。复查胸部CT提示右肺下叶少量纤维化病灶，右肺上叶增殖灶。患者一直持续发热，体温最高40.2℃，多次血培养未见细菌生长，炎症指标不高，胸部CT无炎症表现，高热考虑下丘脑体温中枢破坏，患者逐渐出现意识障碍，昏迷状，家属放弃治疗出院，出院后追踪患者于2020年1月17日死亡。患者2，女患，68岁，因“精神行为异常1周”于2020年7月30入院。1周前无明显诱因出现精神行为异常，表现胡言乱语，言语较多，精神亢奋，乱走，记忆力下降，不知道回家的路，幻视，幻听，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：30年前有类似症状，表现胡言乱语、兴奋躁动，治疗后缓解(具体不详)，期间未发病。高血压10年。查体：T36.4℃、R20次/min、P82次/min、BP136/74 mmHg，神志清楚，查体合作，对答切题，思维奔逸，定向力、判断力、记忆力下降。辅助检查：血常规示血红蛋白95 g/L；肝肾功能血脂血糖、凝血功能、甲功示正常；HIV+梅毒螺旋体抗体示阴性；腰椎穿刺术：脑脊液生化示蛋白495.1 mg/L、脑脊液葡萄糖4.41 mmol/L。血清和脑脊液自身免疫性脑炎+副肿瘤综合征抗体示血清抗SOX1(+)。免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体+抗核抗体谱、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体示正常；铁蛋白+叶酸+维生素B12示正常。常规脑电图示正常。心电图示Ⅲ、aVF异常Q波，T波改变。胸部CT示正常。头颅MRI示双侧大脑白质脱髓鞘病变。诊断：抗SOX1抗体脑炎，予以静脉注射人免疫球蛋白(0.4 g/kg)17.5 g/d 静脉输液×5 d，甲强龙1 000 mg/d 静脉输液 qd、5 d减量1次，奥氮平、利培酮控制精神症状。经过20+d治疗，患者精神症状逐渐控制，交流对答正常，夜间睡眠可，记忆力、判断力、定向力稍好转，外出能返回病房。病情好转出院，出院后口服强的松1 mg/kg/d，每2周减量1片。出院后4个月随访，患者无精神行为异常，记忆力稍差。

2 讨 论

SOX1抗体通常与抗电压门控钙通道、Hu、CV2/CRMP5、amphiphysin、GABAB、PCA2、Zic4、GAD、Titin抗体相关，可以一种抗体单独出现或多种抗体重叠出现；与SOX1相关的最常见的癌是SCLC，少数与霍奇金淋巴瘤、支气管类癌、胆管癌有关[2-4]。SOX1抗体是一种副肿瘤抗体，目前报道的临床特点包括：副肿瘤小脑变性、副肿瘤脑脊髓炎、边缘性脑炎、脑干脑炎、感觉性周围神经病、感觉运动性周围神经病和Lambert-Eaton肌无力综合征(LEMS)[5]。目前国内外文献报道在肺癌的LEMS中发现SOX1多见。据L.Sabater等[1]报道，高达60%的LEMS和SCLC患者有SOX1抗体；据L.Sabater等[6]报道，80%的LEMS患者存在SOX1抗体。抗SOX1抗体被描述为小细胞肺癌(SCLC)的免疫生物标志物。在极少数病例中，抗SOX1抗体与副肿瘤性边缘性脑炎有关。因此在临床上抗SOX1脑炎是一种少见的自身免疫性脑炎。本文2例报道均未发现相关肿瘤，其临床表现有精神行为异常、发热、高级神经功能减退等，符合边缘性脑炎表现。

抗SOX1抗体脑炎实验室检查：脑脊液检查示脑压正常或升高，白细胞计数(1～296)×106/L，脑脊液蛋157～1990(mg/L)[3,7-8]。脑电图示广泛弥漫或局灶慢波、癫痫波[2,7-9]。头颅MRI：可无病变；也可在边缘叶系统、脑干、丘脑等呈T2高信号[5,7]。脑脊液、脑电图、头颅MRI检查无特异性表现，确诊需血清和或脑脊液抗SOX1抗体检查。本文报道2例患者血清抗SOX1抗体阳性明确诊断。抗SOX1抗体脑炎治疗，以免疫治疗为主，对症支持治疗，有肿瘤者需手术切除。本文患者1只用激素，效果差，最后死亡。患者2经激素、IVIG治疗病情恢复可。2例患者均未发现肿瘤。