胰蛋白酶在VSD 治疗骨科急慢性创面中的疗效分析

张贤俊 王冰 张梦 赵锡江

自上世纪90 年代,德国Fleischmann 等［1］首次提出负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)这一思路及相关临床研究报道后,VSD 目前已被广泛应用于医学各个医学领域,包括普外科、烧伤、内分泌及骨科等［2,3］。其中尤以骨科应用最多,包括开放性骨折合并皮肤软组织缺损污染、大面积皮肤撕脱伤、脱套伤,慢性创面不愈合及皮肤坏死、慢性创面感染及植皮术的辅助治疗等［4］。随着应用的不断推广,临床上也发现了各种各样的问题,其中血凝块、脓液或坏死组织等堵塞导管在治疗中较为常见。临床上为避免导管堵塞多采用生理盐水持续冲洗负压引流管,减少堵管的发生。然而生理盐水对于创面并无效果,因此有学者对冲洗液进行了改良,用呋喃西林溶液冲洗管道可促进肉芽组织生长,但同时也增加了创面细菌的耐药性［5,6］。胰蛋白酶作为一种肽链内切酶,可选择性水解赖氨酸以及精氨酸的肽链,溶解血凝块、分解坏死组织,且不会增加创面细菌的耐药性。因此本研究在传统生理盐水冲洗的基础上加用胰蛋白酶溶液,评估其对VSD 治疗骨科急慢性创面疗效的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集江南大学附属医院骨科自2018 年6 月～2022 年3 月收治的38 例行VSD 治疗的急慢性创面患者的病历资料。纳入标准：年龄18～80 岁,损伤面积不超过患者五指并拢一掌面(体表面积的1%),深度达到真皮层以下；患者对本研究均签署了知情同意书。排除标准：创面局部有肿瘤生长无法愈合；对使用药物过敏；严重肝肾及血液系统疾病。其中男27 例,女11 例；年龄32～79 岁；急性外伤导致软组织损伤清创后行VSD 治疗21 例,慢性创面不愈合及皮肤坏死清创后行VSD 治疗17 例。将患者根据是否使用胰蛋白酶分为观察组和对照组,每组19 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究经江南大学附属医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较(n,±s)

表1 两组一般资料比较(n,±s)

注：两组比较,P＞0.05；ASA：美国麻醉医师协会

1.2 方法 麻醉满意后,两组均进行常规清创治疗,测量创面面积,根据创面大小选取适当的负压引流敷料(武汉迈瑞科技有限公司),敷料边缘应超过创面周围正常的皮肤,敷料表面与创面彻底接触不留空腔,医用透明敷贴完全覆盖敷料,使创面完全封闭。检查气密性后将负压引流管连接上负压引流装置,设置负压在-25～-30 kPa(欧美创伤治疗学会伤口治疗指南)［7］。

术后处理：根据创面培养及药敏结果决定抗生素的使用,两组术后均用3000 ml 生理盐水通过VSD 副管匀速冲洗管道,观察组在此基础上术后每8 小时通过另一根副管用胰蛋白酶(上海上药第一生化药业有限公司,规格：2.5 万U/支)灌洗创面,用药量=每0.5%体表面积×(20 ml 生理盐水+2 支胰蛋白酶),期间关闭冲洗生理盐水及负压吸引装置5 min。期间出现漏气、积液、堵管等情况及时处理,更换VSD 1 次/周,直至创面愈合或创面肉芽组织新鲜后缝合或行植皮手术。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组VSD 使用次数、住院时间、堵管率,治疗前后创面面积及治疗后肉芽组织评分。堵管率=堵管次数/使用次数。①采用卡尺分别测量VSD 治疗前及治疗1 周、治疗2 周、治疗结束后创面大小。②肉芽组织评分［5］：于VSD 治疗1 周、2 周及治疗结束后从肉芽色泽、血运及细菌培养结果3 个方面进行评分,其中色泽鲜红3 分,灰暗1 分；触之渗血鲜红3 分,轻压不出血1 分；细菌培养阴性3 分,多重耐药菌1 分,介于上述指标之间2 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VSD 使用次数、住院时间及堵管率比较两组患者VSD 使用次数最少1 次,最多5 次。观察组患者VSD 使用次数少于对照组,住院时间短于对照组,堵管率低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组VSD 使用次数、住院时间及堵管率比较(±s,%)

表2 两组VSD 使用次数、住院时间及堵管率比较(±s,%)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组治疗前后创面面积及治疗后肉芽组织评分比较 治疗前,两组创面面积比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗1、2 周及结束后,观察组创面面积均小于本组治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗2 周、结束,对照组创面面积小于本组治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗1 周,对照组创面面积与本组治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗1、2 周,观察组创面面积小于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗结束,两组创面面积比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1、2 周,观察组肉芽组织评分均高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗结束,两组肉芽组织评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后创面面积及治疗后肉芽组织评分比较(±s)

表3 两组治疗前后创面面积及治疗后肉芽组织评分比较(±s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组同期比较,bP＜0.05

3 讨论

急性外伤导致的软组织损伤、慢性创面不愈合及皮肤坏死是骨科常见合并症,传统的治疗方式多为清创换药,伤口敷料包扎,不仅见效慢,治疗时间长,且换药清创过程痛苦,伤口敷料渗出较多,容易继发感染,且骨科手术大多放置内固定材料,软组织屏障功能的缺失易导致深部感染,一旦细菌定植内固定表明则难以根治,往往需要取出内固定材料,严重时甚至并发骨髓炎,增加治疗难度,甚至存在截肢及危及生命的可能［8,9］。近年来,VSD 的应用有效解决了这一问题,通过将海绵敷料与创面充分接触,粘贴半透明医用贴膜,将创面形成一个密闭状态,防止外部细菌入侵,通过持续的负压引流,及时有效引出创面的炎性物质及坏死组织,减少毒素吸收,改善创面的微循环,促进创面及周围组织水肿的消退,使肉芽组织生长加快,加速创面的愈合［10-14］。同时该术式还可以减少医生换药次数,减轻患者痛苦,减少医务人员工作负担。韩雷等［15］研究发现,将VSD 应用于慢性难治性创面的疗效肯定,在减轻患者痛苦的同时可有效缩短疗程。然而,VSD的应用过程中常见引流管堵塞、敷料鼓起或干结变硬以及敷料漏气等现象,需要医务人员及时发现及时处理,其中尤以引流管堵塞较为常见［16］。引流管一旦堵塞,不但影响其引流效率,降低护创及促愈的效果,而且增加了更换VSD 的次数,加重患者经济负担。杨静静等［5］发现采用呋喃西林溶液冲洗创面可缩短平均住院时间,但在降低堵管率方面较生理盐水无明显优势,且长期应用还会增加创面细菌的耐药性。郭新军［17］将胰蛋白酶应用于骨髓炎VSD 治疗中,发现可提高治愈率,但未对堵管率等指标进行分析。因此临床上急需探索一种可减少堵管率的冲洗方法。

胰蛋白酶通过发挥肽链内切酶的作用,使纤维蛋白和粘蛋白等水解。由于人体内非特异性抑肽酶的存在,故其不会作用于正常组织,而能分解脓性、粘性分泌物,使血凝块溶化变稀,易于引流［18-20］。因此本研究在常规冲洗的基础上加入胰蛋白酶溶液灌洗伤口,观察其对VSD 治疗效果的改善情况。结果显示,观察组患者VSD 使用次数(1.53±0.64)次少于对照组的(2.50±1.37)次,堵管率8.7%低于对照组的40.0%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。这说明胰蛋白酶的应用在物理冲洗的基础上增加了化学分解作用,可以有效减少VSD 堵管的发生,从而增加其引流、护创及促愈合效果,减少VSD 的使用次数,减轻患者经济负担。不仅如此,研究结果还显示：治疗1 周、2 周及结束,观察组创面面积均小于本组治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗2 周、结束,对照组创面面积小于本组治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗1 周,对照组创面面积与本组治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗1、2 周,观察组创面面积小于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗结束,两组创面面积比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1、2 周,观察组肉芽组织评分均高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗结束,两组肉芽组织评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。这可能与胰蛋白酶能分解坏死组织有关,在早期能加速创面愈合净化,促进肉芽组织增生,且不损伤正常组织,但对于创面的最终预后无明显影响。观察组住院时间(28.44±1.28)d 短于对照组的(35.19±1.44)d,差异具有统计学意义(P＜0.05),这与胰蛋白酶早期加速创面恢复,促进肉芽组织新鲜化,缩短了VSD 的治疗时间密切相关。

综上所述,骨科急慢性创面患者在传统生理盐水冲洗的基础上加用胰蛋白酶灌洗创面,可有效降低VSD 堵管率及使用次数,加快其促进创面愈合及肉芽组织增生的作用,缩短了患者的住院时间,减轻了患者的经济负担,值得临床应用推广,但对于创面的最终预后无明显影响。当然本研究还存在如样本含量较少、创面面积较小等局限性,在大样本及大面积创面的治疗中是否能取得同样疗效有待进一步研究。