超声引导下臂丛上干神经阻滞复合闭环靶控输注全身麻醉在肩关节镜中的应用效果

张永明 谌天奇 尹杏杏 张娇 宋海波

超声引导下臂丛神经阻滞技术的发展已经完全颠覆以往传统模式下的体表解剖定位、盲探［1］、找异感的阻滞方式。靠高浓度和高药量决定阻滞效果,会导致并发症多,加重患者经济负担［2］,而在B 超引导下以低浓度、低药量、高精度、直视下利用平面内技术可以实时观察进针路线,避免周围神经、血管受损,从过去追求整个臂丛神经(臂丛神经分为上、中、下干)阻滞到现在追求臂丛神经上干阻滞来满足肩关节镜手术麻醉的需求［3］。本研究观察B 超引导下臂丛神经上干周围0.5%罗哌卡因用药对C5、C6主要分布区域(锁骨、肩关节及肱骨近端)阻滞的麻醉用药量、并发症及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年8 月～2021 年12 月本院军事训练肩袖损伤行肩关节镜手术的60 例患者,全部为青年男性,年龄19～29 岁、体重55～80 kg、美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为观察组及对照组,每组30 例。所有麻醉操作均由同一人完成,所有手术操作第一术者均为同一人,所有患者均为第1 次实施肩关节镜手术、既往无肝肾疾病史、无精神与神经疾病、无药物过敏史。本研究经医院伦理委员会批准,所有患者本人均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者入室后常规健侧手臂开放静脉通路,监测心电图(ECG)、经皮血氧饱和度(SpO2)、HR、MAP、BIS、四个成串刺激(TOF)。观察组行超声引导下臂丛上干神经阻滞复合闭环靶控输注全身麻醉,对照组行单纯闭环靶控输注全身麻醉。具体如下：观察组嘱患者头部偏向健侧,用高频探头(10 MHz)从术侧锁骨向上定位C5、C6神经根见到C5、C6合成臂丛神经上干(见图1),以0.5%罗哌卡因15 ml 先深后浅,边退边注射依次点位在臂丛神经上干注射“面包圈”。B 超显示臂丛神经上干周围液性暗区,20 min 后针刺上臂外侧,三角肌区域无痛觉后,与对照组一样开始闭环静脉靶控输注诱导全身麻醉,瑞芬太尼把控浓度为5 ng/ml,丙泊酚血浆把控浓度为4 μg/ml,面罩从吸氧到意识消失辅助给氧,4 min 后苯磺酸阿曲库铵7.5 mg 静脉推注,2 min 后气管插管,行机械容控控制呼吸,采用威力方舟多动能静脉闭环静脉泵(EthermetRS-232 型)设定BIS 反馈值50%,术中以苯磺酸阿曲库铵4 μg/(kg·min)维持肌松并根据TOF 值(T1＜10%)调节输注速率,术中收缩压(SBP＜100 mm Hg)术中低血压注射多巴胺2 mg,HR 缓慢(HR＜50 次/min)注射阿托品0.5 mg,术毕给予拮抗肌松阿新合剂(新斯的明1 mg,阿托品0.5 mg)2 次。

图1 B 超下臂丛上干位置关系

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组不同时间点的HR、MAP、BIS 水平采用威力方舟(EthermetRS-232 型)多功能检测仪监测BIS,脑电机片经细砂纸摩擦皮肤,酒精脱脂降低皮肤-电极阻抗,保证BIS 值更准确无干扰,采用多功能监测仪(BeneView T8)监测ECG、HR、MAP、SpO2、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、有创动脉压监测(ABP),记录两组T0、T1、T2、T3、T4 各个时间点的HR、MAP、BIS 水平。

1.3.2 比较两组麻醉药物用量 麻醉药物包括丙泊酚、瑞芬太尼。

1.3.3 比较两组的不良反应发生情况 观察两组术后恶心呕吐、拔管躁动等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2表示。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点的HR、MAP、BIS 水平比较两组患者T0、T2、T3 时的HR、MAP、BIS 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组T1、T4 时的HR、MAP、BIS 水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点的HR、MAP、BIS 水平比较(±s)

表1 两组不同时间点的HR、MAP、BIS 水平比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组麻醉药物用量比较 观察组患者的丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组麻醉药物用量比较(±s)

表2 两组麻醉药物用量比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组的不良反应发生情况比较 观察组患者术后发生恶心呕吐2 例,不良反应发生率为6.67%(2/30)；对照组患者术后发生恶心呕吐2 例,拔管躁动4 例,不良反应发生率为20.00%(6/30)。观察组患者的不良反应发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组的不良反应发生情况比较(n,%)

3 讨论

随着B 超在神经阻滞中的应用,使麻醉医师增加了透视眼,以前解剖图谱中的神经根、支、干、丛在B超下清晰可见、活灵活现、无所遁形。臂丛神经上干由C5、C6神经根汇合而成,臂丛上干阻滞是由Laurent首先提出,将局部麻醉(局麻)药浇在上干周围、肩胛上神经分支之前,在前中斜角肌肌间沟的臂丛神经根被椎前筋膜所延续的筋膜包裹形成一个三角形的管鞘,是一个多腔结构,分为上、中、下三根神经干。上干以C5和C6为主支配肩及上臂的感觉和运动；该阻滞方案的理论基础：膈神经和臂丛神经自环状软骨水平下行每1 cm,两者间距增加3 mm［4］。Lin 等［5］也在2015 年报道了应用单针穿刺两次注射法实施术侧臂丛上干用于肩关节手术的案例。近期的一项尸检研究显示,在臂丛上干周围注射5 ml 染料导致肩胛上神经、胸外侧神经以及C5、C6被染色。超声引导下臂丛上干神经改进了传统方法,丛盲探改为直视下进行,通过可视路径观察穿刺针和解剖部位的对照关系,清晰穿刺方向,避免误伤误入周围神经和血管,以最少的药量达到最佳的麻醉效果。对于臂丛上干的阻滞,精准确切,减少对非重点阻滞区域运动功能的影响,靶向性强,提高了安全性,更利于患者恢复。精准的臂丛上干阻滞完全可以满足肩关节镜手术麻醉需求［6］。罗哌卡因具有长效、低毒性、可以使感觉和运动神经分离的优势。酰胺类局麻药,研究显示浓度过高,剂量过大,位置欠佳在臂丛神经阻滞过程中仍能引起患者心动过缓、声音嘶哑、霍纳综合征(Horner 综合征)、膈神经阻滞等并发症［7］。肩关节镜手术的手术部位,特殊体位,电动烧灼,内固定植入,持续关节腔内高压冲洗而引起的局部组织冲洗,简单的臂丛麻醉难以独立支撑,闭环静脉全身麻醉是基于BIS 反馈的静脉把控系统和TOF肌松闭环把控系统做为“精准全身麻醉”已广泛应用于临床麻醉［8］,临床工作中倡导的平衡麻醉(balanced anesthesia)也称复合麻醉(combined anesthesia),是指同时或先后应用两种或两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术,从而达到镇静、镇痛、肌松、伤害性刺激抑制,既可以为外科手术创造良好的条件,又确保患者的安全和术后顺利康复。臂丛神经阻滞复合静脉全身麻醉就是一种复合全身麻醉平衡麻醉多元化的表现方式、多元化发展就能趋利避害,从而获得安全、舒适的麻醉效果［9-11］。使肩关节镜静脉全身麻醉过程更平稳,麻醉医师对麻醉深度调节零准确,省时、省力、省药、避免了盲目用药带来的循环抑制,呼吸抑制,苏醒延迟等并发症。

本研究观察组未将膈神经阻滞做为对比指标,主要考虑患者均为青年健康男性,即采用膈神经阻滞。但因罗哌卡因浓度太低、量小,健侧膈肌活动度代偿增加,未对拔管后呼吸功能造成影响,再者,观察对象年龄、性别、健康状况良好,不能做为年龄偏大、复合其他心脑血管疾病特殊患者的模板,可以考虑应用浓度偏低,容量偏少的0.25%罗哌卡因10 ml,避免出现严重的膈神经阻滞,加重拔管后影响呼吸功能的恢复,低氧血症的发生［12-15］。

本研究采用预防性镇痛理论,预防性镇痛是指在伤害性刺激开始前利用药物或者其他方法阻断伤害性刺激的传入从而减少中枢和外周神经的过敏化［16］,观察组术中生命体征更平稳。具体表现在HR、MAP 的波动幅度更小,特别是术中拔管患者躁动少,丙泊酚、瑞芬太尼用量少,更加优化了闭环静脉全身麻醉在肩关节镜中的应用［17］。

综上所述,超声引导下臂丛上干神经阻滞复合闭环靶控输注全身麻醉在肩关节镜中的应用效果显著,由于前期手术部位预先镇痛,使闭环静脉全身麻醉过程平稳,镇静、镇痛药物减少,全身麻醉并发症减少,值得临床推广应用。