纳洛酮治疗失血性休克的临床有效性研究

王益民 夏巍

失血性休克在临床中比较常见,该疾病主要指的是患者在短时间内机体发生大量失血所造成的休克疾病。常见原因包含因外伤所导致的出血、食管曲张静脉破裂、消化溃疡性出血、妇产科疾病所引发的出血等。患者在出血之后是否出现休克,不仅取决于具体出血量,也和失血的速度存在极大关联性。失血性休克往往是在大量快速失血未能得到及时补充的情况下所出现的疾病［1］。纳洛酮(Naloxone)为一类阿片受体拮抗药物,其进入到人体之后,在肝脏葡萄糖醛酸化、还原以及N-去烷基化的作用下短时间代谢。纳洛酮-3-葡萄糖醛化物为纳洛酮的最终代谢产物。纳洛酮在早期被临床用于麻醉镇痛用药过量以及中毒的治疗中,当前,其临床应用有所拓宽。相较于以往,现如今学术界针对于纳洛酮的药理作用以及临床应用都有了比较深入的研究。有文献证实：纳洛酮对于一氧化碳中毒有着调节性作用,且能够提升失血性休克患者的抢救效率、解除呼吸抑制、保护缺血心肌、稳定血压、维持机体重要器官等。纳洛酮安全性强,不良反应发生率低,偶见心律失常。为了全面探讨纳洛酮治疗失血性休克的临床有效性,结合实际情况,本文对上述命题加以分析,现做出如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本实验选择2018 年11 月～2021 年11 月北京航天总医院急诊科收治的128 例失血性休克患者为研究对象。经诊断患者均确诊为失血性休克,符合卫健委最新颁布的关于相关疾病的诊断标准。根据干预方法的不同将患者分为对照组及观察组,各64 例。对照组患者年龄18.52～56.39 岁,平均年龄(36.31±4.25)岁；男40 例、女24 例；原发性疾病：消化性溃疡出血17 例、脾破裂15 例、肝破裂5 例、肾破裂4 例、宫外孕破裂4 例、下肢和骨盆粉碎性骨折19 例；休克程度：轻度20 例、中度26 例、重度18 例。观察组患者年龄18.64～57.39 岁,平均年龄(37.58±4.26)岁；男41 例、女23 例；原发性疾病：消化性溃疡出血12 例、脾破裂17 例、肝破裂7 例、肾破裂3 例、宫外孕破裂5 例、下肢和骨盆粉碎性骨折20 例；休克程度：轻度20 例、中度25 例、重度19 例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组患者入院之后接受常规治疗,具体包含：对患者使用血管活性药、输血输液治疗、止血治疗以及手术治疗。观察组患者在对照组基础上使用盐酸纳洛酮注射液(北京华素制药股份有限公司,国药准字H20023762)治疗,药物首剂量为2 mg,以2 mg/h的速率静脉滴注,维持数小时。

1.3 观察指标 分析两组患者治疗结果,并比较两组患者干预前后脉搏以及血压,血压包括SBP、DBP、平均动脉压。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗结果分析 观察组使用纳洛酮后30 min内,55例患者血压恢复到正常值,循环得以改善,脉搏有力缓慢,浅表静脉处于充盈状态；9 例患者血压无显著改变,加大纳洛酮剂量后血压维持正常,血压正常时间为30～60 min,平均为46.25 min。对照组患者相关参数与干预前无明显改变。

2.2 两组患者干预前后脉搏以及血压比较 干预前,两组患者SBP、DBP、平均动脉压及脉搏比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后,观察组患者SBP、DBP、平均动脉压均高于对照组,脉搏低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后脉搏以及血压比较(±s)

表1 两组患者干预前后脉搏以及血压比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

失血性休克为院前急救工作中的常见疾病。倘若该类患者没有在第一时间得到有效治疗,极有可能产生非可逆性严重后果。利用有效方式针对失血性休克患者开展现场治疗,短时间纠正其休克状态为当前院前急救工作的重要课题。在现场,对患者开展行之有效的针对病因治疗为抢救失血性休克的关键所在。迅速扩容、补液则为失血性休克患者抢救成功的必要性条件。

从失血性休克的病因来看,主要为在人体血容量不足以超越代谢功能时就会表现出失血性休克的症状。具体表现为血压降低、心排出量减少、组织灌注量降低、机体处于无氧代谢状态之中。在这种情况下,患者会表现出机体血液内乳酸含量上升、代谢性酸中毒的情况。由于失血性休克患者存在血流再分布,导致其心脏以及大脑血液供应尚可得到一定维持。如果在此刻血管进一步收缩,会导致其肌体细胞受损,加重低血容量,最终导致患者出现多器官功能衰竭的不良情况。失血性休克的临床表现主要包含皮肤阴冷、皮肤表面温度下降、皮肤苍白、心动过速或者严重心动过缓、外周静脉充盈性差、呼吸急促、尿液量减少、颈静脉搏动减弱、血压值降低以及神志改变等。

针对于失血性休克患者来讲,除了为其实施常规性急救干预之外,同时应用纳洛酮治疗能够取得满意效果。从纳洛酮抗失血性休克具体机制和临床应用方面来看,主要分为下述几点：①纳洛酮进到人体之后,能够有效稳定溶酶体膜。有文献表明［2］,纳洛酮可发挥出显著抑制溶酶体释放的效果。纳洛酮在失血性休克中的应用以及内啡肽系统的发现,开创了针对失血性休克病理变化与治疗研究的全新领域。相关文献证实［3］：针对于失血性休克患者来讲,应用纳洛酮治疗能够发挥出改善机体微循环以及血流动力学的效果。这种药物在预防和治疗失血性休克并发症、保护细胞功能方面发挥出了积极作用。虽然当前学术界针对于纳洛酮抗失血性休克的机制尚存在一定争议,但值得说明的是,现阶段除了已知作用在阿片受体水平调节人体神经内分泌功能之外,纳洛酮也存在着非阿片受体机制。这一点进一步揭示了纳洛酮拥有着更为宽广的应用范围。②纳洛酮能够有效抑制花生四烯酸代谢。花生四烯酸主要经过环氧化酶途径生成代谢产物即前列腺素,其为感染性休克中的重要性炎症介质之一。相关文献表明［4］：纳洛酮在进入到人体之后,能够发挥出抑制花生四烯酸代谢的效果。③纳洛酮能够有效抑制中性白细胞释放超氧自由基。对于人体而言,自由基有着比较强的破坏作用。现如今使用有效方式防治自由基损伤已然成为失血性休克治疗中的重要内容。当前有文献指出：临床高剂量纳洛酮所形成的药物浓度水平虽然无法全面清除已经生成的自由基,但其能够有效抑制中性白细胞释放超氧自由基阴离子水平,且表现出了显著的计量-效应关系［5］。此类抑制效应依赖阿片受体,右旋纳洛酮以及左旋纳洛酮均能够发挥出该作用。

就当前国内外临床应用纳洛酮治疗失血性休克的研究成果来看,虽然近百年以来,学术界关于失血性休克急救过程中使用胶体液抑或是晶体液存在比较大的争议。但值得注意的是,以上两种液体均无法取得满意的救治效果。利用有效方式在短期内改善失血性休克患者机体血液循环为开展抗失血性休克治疗的重要所在。纳洛酮为一类经人工合成的阿片受体拮抗制剂。这种药物进入到人体之后,可以通过竞争性的方式有效阻断机体应激状态下生成的高水β-内啡肽所介导的毒性效应,减少缩血管肽血浆内皮素以及氧自由基水平［6,7］。当前有诸多文献［8-10］证实：针对于失血性休克患者来讲,以常规干预方案为基准,同时对患者使用纳洛酮治疗能够取得满意效果。有文献研究指出［5］：失血性休克患者进入到非可逆性阶段的典型标志为回输血后体循环血压已接近正常,但患者微循环内仍旧无正常血流灌注。之所以出现这种情况,主要原因在于：当患者机体处于非可逆性阶段时,大量白细胞聚集于微血管内形成团块阻塞上述血管。基于这种情况,通过有效方式全面纠正微循环紊乱为治疗非可逆性休克的关键所在。

纳洛酮对于失血性休克患者的具体作用不仅仅体现于体循环,也表现在微循环方面。有学者曾经对兔失血性休克模型静脉注射剂量为1 ml/(kg·h)的纳洛酮［6］,结果表明：实验样本平均动脉压值没有上升。当该学者取出肾脏、肺脏以及肝脏三种实验样本时发现：除了肾组织细胞代谢水平低于正常标准值外,其肺组织以及肝脏组织细胞葡萄糖氧化速率接近于正常组,且和没有通过治疗小组相比差异显著。另有学者分析了中度失血性休克患者静脉注射剂量为0.02 mg/kg纳洛酮之后的血液内儿茶酚胺、血乳酸以及血流动力学变化情况［7］,结果证实：盐酸纳洛酮注射液能够明显提升失血性休克患者外周血管阻力水平以及平均动脉压值。这一点代表：针对失血性休克患者来讲,使用纳洛酮治疗能够取得满意效果。有文献表明［8］：针对于失血性休克患者使用纳洛酮治疗后,有85.00%的患者血液循环在30 min 内得以恢复,维持时间长达60 min,其为抢救失血性休克患者赢得了宝贵的时间。本组实验的研究结果也证实了这一点的真实性。

从纳洛酮的药代动力学研究情况来看,其通过静脉注射给药之后,一般会在2 min 内起到相关效果［11］。针对受试者实施皮下注射给药或者肌内注射给药时,起效时间比较长。值得说明的是,纳洛酮的作用时间在极大程度上取决于药物应用剂量以及用药途径。相较于静脉注射来讲,肌内注射作用时间明显更长。但不容忽视的是,针对于失血性休克患者,是否需要为其反复性给药,取决于患者拮抗阿片类物质给药剂量、途径以及具体类型。

对患者实施非肠道给药时,纳洛酮能够在机体中短时间内分布并透过胎盘。纳洛酮和人体血浆蛋白结合率比较低,其一般和血浆白蛋白相互结合,另外也能和血浆内其他成分产生结合作用。迄今为止学术界尚未明确纳洛酮是否会经过人乳实现排泄。

纳洛酮一般在人体的肝脏中实现代谢,其主要与葡萄糖醛酸苷有机结合,纳洛酮的代谢产物为纳洛酮-3-葡萄糖醛酸化合物［12,13］。有一项研究表明［14］：当纳洛酮进入到人体之后,血清半衰期为30～81 min。纳洛酮在新生儿中的血浆半衰期为(3.1±0.5)h。经静脉注射纳洛酮之后,有25%～40%的药物会以代谢物的形式于6 h 内经患者的尿液排出体外,24 h 内会排出50%的药物,72 h 内则会排出60%～70%的药物。

从纳洛酮药物的药理毒理研究方面来看,其属于阿片受体拮抗制剂,自身并不存在内在活性［15］。但这种药物可以竞争性的拮抗各种阿片受体。纳洛酮针对于μ 受体的亲和能力非常高。这种药物进入到人体之后,可以在短时间内生效。纳洛酮有着非常强大的拮抗作用。这种药物可以积极逆转阿片激动剂的全部作用,其中包含镇痛。此外值得说明的是,纳洛酮也有着拮抗阿片受体的作用,其能够在短时间内逆转阿片类镇痛制剂所引发的呼吸抑制。患者在使用纳洛酮之后,机体会处于高度兴奋状态,血管功能亢进。纳洛酮有着良好的抗休克作用,同时不会产生吗啡样依赖性呼吸抑制以及戒断症状。

许琴等［9］分析了纳洛酮在失血性休克复苏中和一氧化氮(NO)的关系。其创建失血性休克动物模型,该学者把实验动物分成休克复苏纳洛酮处理组(NLX组)以及休克复苏生理盐水组(NS 组),测定实验动物休克前后和复苏之后血浆内NO 改变情况。结果证实：和实验动物失血性休克前相比,两组失血性休克后血浆NO 值明显上升,差异有统计学意义(P＜0.05)。在失血休克复苏期,和NS 组相比,NLX 组的血浆内NO 含量明显更低,差异有统计学意义(P＜0.05)。NS组实验动物生存时间为(60.8±14.1)min,与NLX 组的(109.5±22.2)min 对比,差异有统计学意义(P＜0.05)。该学者指出：纳洛酮药物能够有效延长动物休克模型存活时长。之所以出现这种情况,可能和经过减少血浆NO 水平而发挥出相关作用有关。

赵克森等［10］分析了纳洛酮针对于重症非可逆性失血性休克微循环的影响,该学者应用大鼠复制了重症非可逆性失血休克动物模型,同时创建双摄像机同步录像法,以查看实验动物血压以及提肌微循环改变情况。结果表明：当实验动物处于休克状态时,白细胞嵌塞毛细管很可能为实验动物接受输血治疗后微循环不容易恢复的主要原因。单纯对实验动物输注纳洛酮或者输血治疗效果并不显著。针对于实验动物,为其实施纳洛酮配合输血能够在极大程度上提升脉搏以及血压值,脉动血流冲击停滞血细胞,有效改善实验动物的微循环,确保实验动物血流速率以及血压值稳定,使得实验动物存活率上升。

本组实验研究表明：以常规干预方案为基础,同时对患者使用纳洛酮治疗,能够取得满意效果。该法可以显著改善失血性休克患者当前所处的休克状态,且能够在短期内提升受试者血压值,提升机体中重要器官血液供应,预防失血性休克朝向不可逆期发展。且患者在使用纳洛酮之后,没有出现显著不良反应,表明在对失血性休克患者开展院前急救过程中应用纳洛酮治疗安全性强。

综上所述,对于失血性休克患者而言,对其开展抢救工作过程中使用纳洛酮治疗效果显著。该法能改善患者血压值以及脉搏值,为患者的抢救工作提供宝贵时间,这种方式值得进一步在临床内推广和应用。