树形图带教模式在独立学院医学生胸外科教学中的优势探讨

雷正文，冯耀光，韦兵，易美玲，吴生荣

南华大学附属第一医院胸心血管外科，湖南衡阳 421001

树形图是以数据树的图形进行表示的一种图形表现形式，并根据分支表示树干与树枝的相互关系，主要作用为功能分析、结构示意、原因分析及关系表现等方面[1]。欧美等少数发达国家采用了这种带教模式开展教学改革，目前本教学方法为一种新颖的实践技能带教模式，强调“手把手、不走样”的带教理念，让复杂、刻板、乏味的医学知识能够以趣味、简便、自主的方式进行传授，充分培养学生独立、积极、自主的学习习惯。胸外科是一门专业性很强的临床二级学科，它不仅是胸外科医学知识的传统传授，更强调临床实践能力和职业素质的培养。在独立学院胸外科教学过程中，学生的理解能力、接受能力以及思考能力参差不齐，传统的带教教学方法对学生的理论讲授往往都集中在办公室和病床前，相关知识点便一笔带过，很难去进行深入讲解和剖析，学生接受或所掌握的知识可能停留在“知其然，不知其所以然”的层面，临床带教及教学查房也就显得机械化及程序化。因此，如何提高胸外科临床教学效果是一项值得深思和探索的课题。为进一步提高独立学院医学生的教学质量，推动独立学院教育教学改革，本文将树形图带教模式应用于独立学院医学生胸外科教学实践中，取得的良好效果。现报道如下。

1 树形图带教模式的几种形式

1.1 带教人员的树形图带教模式

胸外科每年接收来自全省各校的实习生、研究生及住培生等学员，在同一病房，同一带教老师组可能存在2~3种不同身份的学生，而作为独立学院的学生或者从独立学院毕业来医院读研或者规培的学员，在临床实践过程中相对非独立学院的学生而言存在自信心不够的问题，甚至偶有部分学生有自暴自弃心态；而对于带教老师而言，采用树形图法进行理解和掌握所传授的知识以及让学生轻松且通俗地运用知识对于学员学习积极性的提高、自信心的提升以及教学质量的改善具有积极的意义。医学实习生在胸外科的轮转时间为2~3周，同一带教老师每月带教独立学院医学生2~3名，并按照既定的带教模式进行带教。出科前一天要求下一批新进学员提前入科与上一批学员进行跟班，传授树形图教学模式的基本方法与理念，为下一批学员对新的带教模式的适应提供基础，并以此类推。经过对独立学院医学生设置树形图带教模式，首先开展带教人员的树形图模式，作为树形图带教模式的核心，即“固定的带教老师——学生（上一个月）——学生（下一个月）”，坚持“不走样”的原则，通过相应的考核机制总结教学模式中的优缺点，并进行不断的改进和完善。

1.2 以“胸外科基础知识点”为中心的树形图教学模式设计

书本上的知识点深奥且乏味，学生往往难以理解和消化，按照传统的带教模式，学生往往死记硬背，生搬硬套，无法与临床实践有效结合，更谈不上主动而积极的学习，以致学习效果差。针对此现象，该带教模式将胸外科常见、抽象且枯燥的内容以“知识点”的形式开展树形图教学，其主要核心理念在于合理生动的“拆解”知识点呈“树形结构”，通过带教学生在临床上从胸外科常见病、多发病找出相应的知识点，去更进一步地了解疾病、观察患者、作出对比，让学生更加深刻、更加有趣、准确地去理解、记忆及应用知识点，将基础知识点与临床实践进行有效的结合，进一步增强学习效果。具体实施过程：选择对象为每年每月进入胸外科轮转实习的独立学院医学生30~40名（每月2~3名），不设置对照组。学生进入科室时开始进行基础知识点、临床病例、临床技能及医患沟通等任务布置，要求学生以“举一反三”的方式提交作业，在此科室实习结束时完成，并进行出科考核。

1.3 以“胸外科临床病例”为中心的树形图带教模式设计

在讲解心脏瓣膜疾病时都要涉及病理生理学、解剖学、血流动力学、酸碱平衡及水电解质平衡等知识点，内容比较抽象且枯燥，学生学习过程中兴趣有限。同时，胸外科疾病相对于其他外科疾病而言，具有起病急、病情危重、临床表现多样、预后转归影响因素多等特点，同时学科专业性极强，对胸外科临床医生的专业基础理论、外科操作技能、反应速度、抗压能力以及身体素质要求很高；但是外科学理论教学课程中的胸外科教学内容少、在考证考研理论考点中所占比重低、疾病病理生理复杂难懂以及医疗纠纷较多等原因，导致部分学员的临床基础理论知识不熟悉、胸外科常见病多发病的基本技能操作不扎实等。进入专科病房后的学员普遍反映胸心外科知识学习难度大、麻醉风险大、手术时间长、操作机会少、患者病情重、成长周期慢等，同时有部分学生（特别是其他专业轮转胸外科的学生，如独立学院麻醉专业、影像专业等）产生了畏惧心理甚至排斥情绪。考虑到心脏瓣膜病为临床多发病常见病，在心脏外科临床中占有很高的比重，以树形图的方式划分知识点为“瓣膜——机械阀门”“血流动力——管道测压及监测”“酸碱平衡——水质及内环境监测”等通俗易懂、图文并茂的形式进行知识点拆分、解释和举例，往往学生们反应积极、争相提问、讨论氛围活跃、教学效果明显。课后再安排1~2个相似病例作为课后作业让学习以类似的方法进行认识和理解，有助于拓宽学生的知识面、增强学生综合运用知识的能力，让学生更加全面地掌握胸外科常见病、多发病的生理、解剖、病理、诊断及治疗等。

1.4 以“医患沟通”为核心的树形图教学模式设计

临床工作中充分有效的医患沟通可减少或者杜绝医疗纠纷的发生。医生是临床实践及医患关系的主要参与者，是医患关系的桥梁，有效的沟通既可清除医患之间的误解与冲突，又可融洽医患关系，因此是医学生从一开始就得认真学习与掌握的基本技能。对于急危重症患者较多的胸外科而言，胸部疾病起病急，病情危重，解剖结构及手术过程复杂等因素，使手术危险性相当高，患者术前紧张、恐惧或焦虑心理严重，术后容易出现并发症，且传统的沟通方法难以直观、形象、具体地对其进行深入的讲解，加之医患双方专业背景及理解能力的差异，严重影响了沟通效果，无形中增加了医疗纠纷的隐患。树形图的带教模式将医患沟通分为几个部分进行带教。①知情同意：以最通俗的方式举例介绍病情，使患者及家属能够充分了解病情、诊疗计划及依从性，尽可能地缩小双方专业背景及理解能力的不对等性，这是医患沟通的重点；②爱伤意识：同情和理解患者的病情及决定，善于倾听患者的倾诉，耐心解答疑问，获得患者及家属的信任，这是医患沟通的核心；③谈话艺术：以呵护的情态、准确的表述、易懂的语言进行医患沟通，并尊重患者的隐私，同情患者的境遇，关注患者的感情差异来提高双方沟通的质量，达到沟通的目的。

2 效果观察

由于树形图带教模式在我国处于初步尝试阶段，多为小规模或者小范围的局部应用及改革，掺杂了很多研究者个人研究习惯及方式，很难系统性的对树形图带教模式与传统带教模式的教学效果及远期影响进行客观有效的评价。因此，在本课题实施过程中并未常规设置研究组与对照组，仅以从事临床教学的个人工作经历经验对实习生进行带教、考核与评价。经过2~3年的树形图带教模式，研究可得在胸外科带教中施行本方法是切实有效的：①新颖的带教模式吸引学生参与其中；②对抽象刻板的胸外科知识点进行树形图归类，有助于激发学生的兴趣，能够更加轻松简单地接受知识、消化知识；③带教人员采用人员树形图、知识点树形图、具体病例树形图以及医患沟通技巧树形图等完整的临床带教模式，有助于将基础理论、临床技能及医患沟通进行有机融合，为学生将来进入临床工作并且快速有效地胜任临床工作打下坚实的理论与实践基础；④在带教老师的带领下，实习第二周的学生就能在老师的指导和监督下快速适应临床、有效开展工作，出色地完成相应的临床工作，并获得患者及家属的高度评价；⑤本教学方法在本院已获得部分兄弟科室同行的认同，并提供了部分宝贵建议。

3 讨论

随着社会对医学人才的要求不断提高，临床教学模式也随着社会的需求不断进行调整。如对临床本科实习生、研究生及住培生采取以临床执业医师资格考试为导向构建临床教学新模式[2]。有学者采用微课和以问题为导向学习法充分调动了学生学习的积极性并取得了良好的学习效果[3]；合作学习式教学在胸外科临床护理教学中的应用效果较好，能够提高实习生对护理理论知识和临床操作技能的掌握情况[4]；有文献报道运用模拟临床思维教学法证实胸外科学生的学习效果明显优于传统教学法[5]；采用新的或联合应用多种教学方法已成为医学教学模式革新的主流方向[6-8]。

现阶段独立学院医学生临床教学具有代表性的带教模式为“床边教学”。床边见习实施以问题为导向、临床思维训练为重点，根据临床医学的特点采取案例教学法、情境模拟法、问题讨论式等多种教学方法,将临床实践教学从传统的“以教师为主”模式转变为“学生为主体、教师为主导”的模式，以提高学生的自主学习能力和思维分析能力。例如，运用案例教学法，从临床实践中选择真实典型的病例，围绕病例设计相关问题，启发学生进行讨论，最后提出可能的诊断和处理治疗方案，帮助学生理解和强化专业知识，提高实际解决问题的能力。问题讨论式教学法在临床教学中比较常用，教师针对学习的内容，首先给学生提出相关问题，学生组成小组互相探讨，然后集中进行课堂交流，充分调动学生学习的积极性，也提高学生的团队合作精神[9]。

树形图带教模式在国外医学生实践教学中得到了广泛的应用，其主要作用在于功能分析、结构示意、原因分析及关系表现等方面，可以让临床带教老师结合专业知识及专业特性将带教模式趋于转向规范性、趣味性、多元性及实用性，促使将复杂的问题简单化，从而提高教学效能[10-11]。但目前国内专门面向医学生树形图带教模式所进行的理论探索基本处于萌芽状态，从中国知网上查找到的数据看来，目前只查询到2篇相关文献[11-13]。这与其在医学生临床基础知识和技能培训中的重要性极不相称，有碍于教学模式的多样化需求，也不利于医学生，尤其是临床急危重症较多学科（如胸心外科、神经外科、急诊科、重症医学科）医务工作者教育和培养的有序推进。

综上所述，目前国内外相关研究已经取得了一定的成果，但还不深入，所取得的成果有限，不利于今后独立学院医学生实践教学效能的提升。为此，本项目开展“树形图带教模式在独立学院医学生胸外科教学中的研究与实践”探索，为今后提升独立学院医学生胸外科教学水平做出努力。