产科超声临床教学的探索与实践

罗志建，代颜，刘慧，李明星

西南医科大学附属医院超声科，四川泸州 643000

产科超声隶属于超声诊断学。产科超声诊断将产科医学和产科超声图像有机结合，从产科超声图像来分析诊断各种产科疾病，协助临床医师进行诊断和治疗。而产科医学又是一门实践性很强的学科，同时也是高风险临床科室之一。产科超声图像受各种因素的影响，不同疾病有相同声像表现，相同疾病却有不同声像表现。因此产科超声诊断学和产科学一样重要，关系到胎儿及婴幼儿围产期死亡率和围产期发病率。换而言之，精准的母胎超声诊断决定了临床产科学及时高效的治疗方案。但是目前，受医院级别、地区分布等因素影响，产科超声诊断医师的技术水平良莠不齐，给产科超声带教也带来了很多不利因素。所以，寻求高效的产科超声医生的临床教学变得非常重要。该文就产科超声的临床教学方法及实践进行了归纳总结，以期为今后的带教提供参考价值。

1 加强产科理论知识的学习

1.1 胚胎学的重要性

众所周知，胎儿是由精子和卵子结合后形成受精卵不断有丝分裂和逐渐分化发育形成的。从孕妇停经的第1 天开始计算，孕10 周前称胚胎期，孕10 周后称胎儿期。经腹超声一般在妊娠5～6 周可发现妊娠囊，而经阴道超声扫查又可提前3～4 d，即在停经约30 d 左右可用5 MHz 以上的阴道探头发现宫内1～3 mm 大的妊娠囊。卵黄囊是妊娠囊内第一个出现的解剖结构，于孕5～6 周期间，经腹部或经阴道超声可以100%显示。孕6～7 周开始，胎芽出现原始心管搏动。由此可见胚胎每个不同时期都有各自的超声表现特征，如果对胎儿胚胎学和解剖学不了解或了解不透彻，很容易导成漏诊或误诊。比如辨识卵黄囊来辨识妊娠结局。理论上孕5 周开始可见妊娠囊内卵黄囊，如果孕6～7 周时，宫内的囊性结构依旧不能显示卵黄囊，那么需要和宫内假妊娠囊相鉴别，这时需要追踪胚胎着床位置，排除异位妊娠的可能。如果孕7～8 周，宫内妊娠囊内可见卵黄囊，也可见胎芽，且胎芽长度＞5 mm，但不见原始心管搏动，这时一定要警惕胚胎停止发育的可能。当平均直径大约2 cm 的妊娠囊内可见卵黄囊及胎芽，并且胎芽长度＞5 mm 仍未见原始心管搏动的情况下，如果产科超声医生仅仅给予宫内妊娠的正常诊断，而没给予任何的随访观察等提示，那么稽留流产很可能被漏诊。

妊娠10 周后的胚胎称为胎儿期。此后的过程胎儿逐渐发育长大，部分器官出现活动功能。胎儿期的胎儿各个解剖结构已经基本形成，后期随着孕周的增加而不断发育成熟。直到妊娠40 周时，胎儿具备产后独立维持生命的功能。在妊娠10 周后其受外界影响而致畸的概率非常低。孕12 周时，胎儿开始迅速生长，肌肉开始发育，出现孕妇尚不能感知的胎动。此时，头臀的长度是头脚长度的2/3，以后，头部比身体其他部位的生长速度慢，第5 个月时，头为身长的1/3，出生时为1/4，每孕周身长增长约5 cm，第4 个月后，基本结构与新生儿相似。此期部分孕妇可自觉胎动。第5 个月，身长增长最快，约7～9 cm，第8 个月睾丸下降入阴囊，即外生殖器官发育形成，此后胎儿体重生长迅速，每月约增加200 g，第10个月胎体丰满，胎毛脱落，身长约50 cm 左右，体质量3 000～3 500 g。

胎儿时期，胎儿的各组织器官也有自己发育的特点。比如胎儿循环系统是最先具有功能且最早发育的系统，约孕4 周心管已经形成，出现循环。既往研究表明孕5～8 周是心脏发育的关键时期，该时期易受环境、病毒细菌或其他生物辐射影响致畸。所以此孕期的孕妇一定要远离病毒、细菌等生化或生物辐射。呼吸系统于妊娠第4 周发育，孕13～25 周肺泡形成，第13 周开始，超声检查可见胎儿在宫内有表浅而规律的呼吸样运动。消化系统在孕8 周虹膜破裂，肠道与外界相通，孕11 周小肠有蠕动，第16 周胃肠功能已基本建立，中期妊娠时，肠道内已有胎粪存在。孕11～14 周的胎儿肾脏开始出现排泄功能，孕12 周时，胎儿的肾单位已形成约20%，发育到32 周时全部形成。故大部分胎儿在孕12 周时膀胱内开始出现尿液。孕7 周卵巢开始分化，约孕10 周开始发育，孕16 周有原始卵泡形成，孕20 周睾丸开始下降，孕32周降入阴囊。神经系统方面，胚胎于孕3～9 周时神经管开始形成，孕18 周时大脑开始发育，孕28 周后发育增快，到出生时大脑发育占完全成熟的1/3。骨骼系统在孕12 周开始多数胎儿出现骨化中心，正常妊娠时，胎儿股骨长度随孕周增长，孕14～15 周时，股骨每周增加约0.48 cm，孕27～28 周后，每周增加约0.22 cm，晚孕期，股骨每周增加约0.18 cm。妊娠晚期，每周增加0.18 cm。孕周不同，组织器官的超声表现也不尽相同。比如胎儿大脑的超声表现，在孕早中期，胎儿脉络体积占据胎儿侧脑室比例较大，随孕周的增长该比例逐渐缩小。再比如胎儿大脑胼胝体随孕周不同，超声表现有很大差别。孕12 周起胼胝体开始发育，孕18～20 周才发育完全，孕37 周时消失。孕18～20 周如果要确定胼胝体是否存在，可以通过超声检查是否可见透明膈和胼周动脉来确定。故在孕18～20 周之前或孕37 周之后胎儿头颅超声检查未见胼胝体是正常的声像表现。如果不了解胼胝体这个特殊的解剖变异，很可能误认为胼胝体发育不良[1]。

1.2 产科超声的特点

产科超声在超声诊断学中属于内容繁多、疾病种类多、不易理解和掌握的学科。因为胎儿各个组织器官的发育都有其自身的规律和特点。每个时期其超声表现都各不相同。一种畸形可能有多种超声表现形式，一种超声表现也可能需要多种畸形相互鉴别诊断。所以在教学过程中，不仅学生难于记忆，易混淆，教学老师也很难教学。如果仅仅是对着书本上的文字和图片对学生进行讲解，对学生来说是非常抽象的，很难引起学生的学习兴趣，也不能达到预期教学效果。虽然大多学员们前期都经过产科和医学影像相关理论的学习，有一定的了解和掌握，但是跨入临床教学阶段时，依旧要强调其重要性，并在临床实践操作过程中，注重实践操作和病例教学，善于归纳总结，才能更好地对产科声像及疾病进行辨认并记忆。

2 加强实践操作

2.1 医疗模拟人的应用

所谓的医疗模拟培训（medical simulation training）是指借助各种模拟手段，比如模拟真实的环境、设备、诊断、治疗等全方位临床工作场景，让学习者能在无风险的条件及环境下进行临床教学及实践活动[2-4]。产科超声诊断是手、脑、眼需要同时运转、同时协作才能做好的工作。它的教学重点自然在实践操作性及各个标准切面的显示[5-7]。现实的紧张医患关系，让学员动手机会越来越少。而产科超声模拟器及模拟培训系统是根据妇产科临床教学需求，将既往科学的教学培训方法与临床真实案例相结合，设计出正常机体及异常病例模块相关的教学仪器，是一台综合模拟器。它一般由人体模型、模拟探头和计算机组成。为模拟教学提供了一个安全、可控和以学习者为中心的环境，允许学习者重复练习而未对任何患者造成不良影响或伤害。模拟人的出现填补了这些不足，很大程度上解决了该教学难题，为产科超声学员提供简单易用且高度逼真的产科超声应用工具，明显提高基础技能操作能力，为产科超声的临床教学开启了新篇章。2013 年Burden C 等[8]对这一优势做了明确阐述，结果发现，经过模拟人训练的产科超声学员较未经过模拟人训练的产科超声学员第一次测量胎儿双顶径、枕额径、股骨长度测量数据的准确性和完成时间更接近专家的测量数据和效率。所以，在产科超声的临床教学中，要加强胎儿模拟培训，在高度真实的环境里，对高度逼真的模拟胎儿做出各种标准切面的扫查并留图。

2.2 观看产科超声实践演练

既往的产科超声学习模式是“理论讲解+临床见习”为主。理论讲解主要以视频、图像及语言表达的形式展示超声成像的基本原理、解剖结构、病理特征及操作手法。临床见习则以观摩和动手操作为主。随着计算机和通讯的飞速发展，在线教学已经广泛存在，各种在线学习和在线课堂的普及，让学员足不出户即可享受知识的大量输入。传统教学里，需要学员在固定时间、固定地点上课，由特定的老师现场授课。而在线学习则不受地点影响，只需要学生在规定时间通过手机或电脑终端在线观摩学习即可。所以，无论是理论讲解还是临床观摩均可实现在线学习模式。而以产科超声的临床教学为主的临床见习阶段主要的对象是已经完成了第一阶段理论学习的学员，故其学习的目的性和自觉性非常强烈。所以可以通过现场直播或录播方式，让学员隔着屏幕都能身临其境地观摩学习。这样一来，学员的通勤时间成本减少了，教师重复授课时间成本也大大减少了。

2.3 产科超声的临床观摩和实践操作

步入临床教学阶段的学员，其教学质量直接关系到今后的临床工作能力，所以该阶段的教学方式和方法尤其重要。由于前期理论知识的积累都是抽象和生硬的，那么到了这个阶段的教学应当将理论知识横向扩展并有效与临床实践教学想结合，由此建构一个均衡的教学模式。所以，每次授课前除了传统多媒体教学，还应结合教具，翻转课堂，案例教学法，慕课等教学方法对产科超声的理论知识进行详细讲解，并结合典型图像表现系统全面的加以分析，使学生对既往基础知识有了更加立体的记忆和认识[9]。除此之外，亲自上机操作成了该阶段学员必不可少的环节。由于产科超声诊断具有专业性强，技术依赖性高的特点，且临床的工作时间紧、任务重，因此上机的操作应从示范教学入手。如带教老师对早孕超声进行标准化留图检查，操作的同时结合前期学习过的基础理论进行讲解和告知每个标准切面应该观察的内容和扫查方式。比如早孕超声时子宫体积的测量方法，测量的意义，宫内妊娠囊大小的测量方法及测量的意义，进一步需要明确有无胎芽反射，有无心管搏动等。

观摩学习结束后，如果患者知情同意的情况下，每位学员都应该有亲自上机操作的机会。学员只有亲自操作了，才能让学员在实践中体会一名产科超声诊断医师的工作内容和社会责任，有助于激发学生的荣誉感，在一定程度上提高学习动力，把以前课本内容转化为了自我知识体系。

3 强调理论学习与实践相结合

3.1 注重产科的临床症状和病史

产科超声诊断往往也是产科临床诊断，需要仔细询问病史和临床症状才能更好地做出准确诊断。比如育龄期妇女因不规则阴道出血行超声检查，超声声像表现为子宫体积增大明显，宫内可见不均匀回声，并可见暗区声像。这个时候如果不仔细询问病史并结合病史考虑，那么诊断就是一头雾水。仔细询问病史后，发现该妇女前期有月经不规律的病史，也未采取任何避孕措施，该次阴道不规则出血也未引起任何重视。那么能引起阴道不规则出血的原因有很多，比如宫内膜息肉，宫内黏膜下肌瘤，不全流产，宫外孕、子宫内膜癌等，而目前患者不规律阴道出血是初次出现，那么宫内不均匀回声可以基本排除宫内膜息肉或黏膜下肌瘤的诊断，建议其抽血查血HCG 浓度，HCG 结果显示浓度约1 000 IU/L。这时可以初步确定不规则出血的原因与妊娠相关。反复扫查双附件未见确切肿物声像，那么宫内不均匀回声最大可能会是和妊娠相关性疾病。通过这样的排除法，再结合子宫体积增大声像，这时可以初步判断宫内不均匀回声，最大可能为不全流产后滋养细胞在宫内的残留。有了这样的初步诊断意见，产科医生给予了清宫手术处理，清宫后的组织内肉眼可见少量绒毛组织，进一步送病理检测，得出了宫内绒毛残留的相应诊断。清宫术后一周复查产科超声，子宫体积较之前变小，宫内未见异常回声。通过该病例不难看出，在产科超声的临床教学中，充分知晓临床病史才更有利于产科超声学员横向临床诊断四维，提高诊断正确率[10]。

3.2 注重产科超声标准化扫查顺序和切面

国际妇产超声学会（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）认为超声诊断的准确率与是否有可以阐述疾病特征性的声像图有关，而好的声像图主要依赖操作者的技术水平。因此，对产科超声的教学要进行的是系统化、标准化的培训[11-12]。因此ISUOG 明确了产科超声培训内容，并制定了标准化的留图要求。比如，中、晚孕期超声检查内容除了确定胎方位、评估胎儿宫内生长发育状况、估计羊水量、明确胎盘位置及功能、估算胎儿体质量等，更重要的是排查胎儿各个系统是否有畸形存在。而筛查畸形的基础就是对胎儿每个脏器进行标准化切面扫查并留图，鉴别留图声像里的正常和异常。比如胎儿大脑中枢神经系统的筛查，指南规定大脑标准化切面包括丘脑水平平面，双侧侧脑室平面、小脑横切面、大脑正中矢状切面等，这些切面观察的内容包括头颅的形态、颅骨环的完整性、脑中线是否居中，双侧侧脑室宽度、透明隔腔的大小、小脑横径、小脑延髓池宽度等。再比如胎儿心血管系统疾病的筛查，指南规定标准切面包括：四腔心切面、三血管切面、左右心室流出道切面、主动脉和动脉导管弓切面等，观察内容包括胎儿心房腔室的大小、房室间隔的连续性、二三尖瓣开闭情况、主肺动脉的起源和管腔内径等。

同时，胎儿超声筛查顺序也做了相应的规定。比如中孕期胎儿的超声检查顺序从胎儿的头面部开始，然后扫查胎儿的脊柱和胸腔，再然后对胎儿的腹腔和四肢结构进行观察，最后评估羊水量，胎盘，脐带等附属物。在完成检查后，对各个留图切面及留图检测数据进行准确的记录分析得出诊断并保留存档。

3.3 加强病例教学

病例教学是在传统的理论教学基础上，以典型病例图片或视频形式展现给学员，让学员利用现有的知识进行思考和诊断[13-15]。这样充分调动了学员学习的兴趣，让学员形象生动理解了疾病的超声表现，从而记住疾病的超声特征声像，并与其他相似疾病进行鉴别诊断。比如种类繁多的胎儿先天性心脏病，除去畸形结构不一样，血流动力的流向也不一样，其声像表现也各异，各疾病间的诊断也非常容易混淆。如果仅仅只是老师抽象的陈述，学员很难理解和把握。而通过现场带教或录制的动态视频展现出的各种先天性心脏病例，不仅可以让学员在脑海里梳理各种先心病的理论知识，还调动了学员去思考，去探索，去总结的欲望。如果能增加学员亲自实践操作的机会，与临床患者接触，这样才能更好得掌握该类疾病的诊断思路，也就是在实际中运用病例教学法。同时，病例教学法还可以提高教师的带教水平。为了展现一堂精彩的课程，教师在筛查典型病例图片或视频的过程也是自我重新学习的过程[16-17]。所以，无论是教师还是学员，只有将在扎实掌握产科超声理论知识的同时增加上机操作练习的机会，操作足够多的病例量才能将理论知识更好地应用于临床实际工作中，做到真正的融会贯通，真正掌握产科超声诊断技术。

3.4 善于归纳总结产科超声疾病

归纳总结是个帮助我们整理和处理大脑思绪的过程，也是吸收知识的一个良好途径。归纳出来的内容都是经过批判性思考的，是一种更高境界素材，有着清晰的思路和精炼的内容[18-19]。产科疾病种类繁多，更应该将其分类归纳记忆。作者认为可先将产科疾病按照个体不同分类，分为母体方面和胎儿方面两大类。母体方面疾病又分为基础疾病（如母体甲亢、糖尿病、高血压等）和妊娠相关性疾病（如妊高症、妊娠胆汁淤积症等）。胎儿方面可分为胎儿发育异常和胎儿附属物异常两大疾病。胎儿发育异常可分为结构发育异常和染色体发育异常两大类；胎儿附属物异常包括羊水、胎盘、脐带等发育异常。以上的每个分类里再进行细致分类。比如胎儿异常疾病中的结构异常的疾病中，按照胎儿系统不同可以将其分为中枢神经系统结构异常、消化系统结构异常、骨骼系统结构异常、心血管系统结构异常、泌尿系统结构异常等。每个系统里都将对应各种疾病，再具体进行分门记忆。理清思路后的记忆将更持久且不易混淆。同一种胎儿畸形在不同胎儿可能会有不同的声像改变，而相同的声像改变在不同胎儿可能会有不同的疾病诊断。所以，在种类繁多的胎儿疾病的鉴别诊断多，我们更应该经常归纳总结，让疾病的诊断更加清晰、更加精准。

综上所述，产科超声临床教学目的重在培养学生的产科超声图像分析能力以及结合临床多学科知识对疾病的诊断能力。教学过程则需要加强巩固学员的胚胎学和胎儿解剖学基础理论知识，通过多元化的教学方式以及医疗模拟培训，让学员充分掌握产科超声的标准化切面的扫查技术和技巧，善于归纳总结，只有这样我们的诊断才能更好地为产科临床提供有价值的精准诊断，更好地服务于产科临床。