浅析主动脉内球囊反搏(IABP)应用于心肌血管重建治疗中的研究进展

王京 天津市武清区人民医院 （天津 301700）

内容提要：主动脉内球囊反搏属于当前医院应用较多的一种心室辅助装置，并且得到的应用效果比较理想。主动脉内球囊反搏尽管并非真正意义上的血泵，但是可以经放置在降主动脉内的气囊组织，促使将患者平均动脉压进行提升，增加冠状动脉血流，确保心肌供氧量，而且降低心肌缺血状况。运用主动脉内球囊反搏治疗期间，可以辅助将患者心脏后负荷削弱的同时提升心输出量，达到减小舒张末期容积、臂力张力目标，进而改善心肌功能，增强心输出量、终末器官灌注量。本文主要综述主动脉内球囊反搏术应用于心肌血管重建治疗工作中的相关内容。

在二十世纪的六十年代，临床治疗中进行应用主动脉内球囊反搏方案，普遍获得比较理想的效果。主动脉内球囊反搏模式被广泛地运用到治疗血液动力学不稳定疾病中，包括内科心源性休克、顽固性心绞痛等[1,2]。此方式应用到外科方面，通常就是在体循环术后低心排患者中进行运用。近些年来，在不断的发展以及普及溶栓技术、冠状血管成形术等方案，主动脉内球囊反搏术的应用产生明显变化，特别是在心肌再灌注技术应用中，其产生的价值不言而喻。

1.主动脉内球囊反搏泵的发展

在1968年时，主动脉内球囊反搏泵被首次在救治急性心肌梗死合并心原性休克患者中应用，之后逐渐的成为了心肌梗死合并心原性休克患者循环支持应用最广泛的机械辅助装置[3-5]。在主动脉内球囊反搏泵的发展过程中，随着急性心肌梗死再灌注治疗策略的进展，以及应用更多新型循环机械辅助装置，临床上对于主动脉内球囊反搏泵的传统适应证产生相关的质疑。最新的欧美指南对主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死合并心原性休克中应用的推荐级别进行下调，美国指南中提到主动脉内球囊反搏治疗急性ST段抬高型心肌梗死合并心原性休克的推荐级别为Ⅱa，欧洲指南中此类患者IABP推荐级别为Ⅱb。但是为了将治疗的效果提升，通过做好主动脉内球囊反搏治疗中的全方位护理干预，可促进提高对患者抢救的成功率。

2.主动脉内球囊反搏重建技术工作原理分析

在产生严重的心功能不全的情况下，会降低动脉压力，不能对于重要脏器的灌注进行维持，而且会减少冠状动脉灌注，尽管提供充足血管活性药物，可能依然得不到效果。如果在降主动脉内放进球囊，心脏收缩以及主动脉瓣处于开放的状态中时，会让球囊迅速的放气产生空腔效应，就可以将后负荷作用降低的同时提升心排血量，对重要脏器的血流灌注加以改善，增加尿量而且降低心率水平。如果处于心脏舒张开始以及主动脉瓣关闭的状态，球囊会及时地进行充气，将动脉舒张压提升，促进冠状动脉灌注增加[6]。在选取参数上，触发模式涵盖了心电触发、压力触发、固有频率、起搏模式几种。在反搏频率方面，通常采取1:1反搏，代表每次心跳都提供反搏。1:2反搏就是指2次心跳进行一次反搏。在充气/放气时相方面，按照心电或压力波形调整控制键，让球囊的充气，是基于T波终点或者是压力切迹点进行，放气即为QRS波前或主动脉舒张末压点开始。反搏压是按照患者的血流动力学状态，合理选取，也就是指球囊的充气量。

主动脉内球囊反搏重建技术，即把顶部附有气囊的导管由股动脉插入左锁骨动脉水平以下的降主动脉，此模式的触发中，就是通过心电模式、动脉压力曲线等实现。通常控制气泵泵入、泵出的气体量是35mL左右的范围[7,8]，同时气体泵入、气体泵出的时间需要依据患者的状态进行设置，也就是观察左心室舒张末期、收缩早期状态，需要同步展开。气囊充气过程中，确保全面的关闭主动脉瓣，主动脉压力曲线具有重搏切迹，可以将主动脉根部舒张压增加，促使将冠状动脉的血流灌注量、心肌供氧量提升，把周围中枢和血管的灌注成效积极的改善。

实施主动脉内球囊反搏重建技术过程中，应该充分的确保冠状动脉、外周血压状态正常稳定，有通畅的血流环境，血压值正常范围。这样患者实施主动脉内球囊反搏技术治疗以后，可将其心肌耗氧量改善，不会提升冠状动脉血流。如果出现削弱体循环压力问题，主动脉内球囊反搏重建技术方面可以更显著的作用到冠状血瘤中，推动舒张期冠脉血流速度增加，周围侧支循环得到调整，缺血状态由此出现明显的改善[9]。

3.主动脉内球囊反搏临床应用现状

根据相关的资料调查统计显示[10]，目前全球主动脉内球囊反搏BENCHMARK注册研究中涵盖应用主动脉内球囊反搏的患者达到22663例，结果表明临床运用主动脉内球囊反搏中，通常涵盖了导管介入诊疗术前或术后血流动力学不稳定、心肌梗死合并心原性休克、辅助体外循环脱机等主要因素。并且在研究中，大概有超过5000例的急性心肌梗死患者，存在合并心原性休克的情况，或者是有PCI术前血流动力学不稳定的问题，主动脉内球囊置入辅助循环。其他适应证涉及到了外科术前循环辅助、心肌梗死后心绞痛、心肌梗死机械并发症等。主动脉内球囊的常用适应症中，急性心肌梗死合并心原性休克、高风险患者术前辅助依然是比较多见的。

4.主动脉内球囊反搏重建技术并发症

主动脉内球囊反搏重建技术治疗方案，属于有创辅助模式。所以，实施此方案治疗的过程中，产生并发症问题是比较常见的。当前研究中表明，产生并发症频率较高的就是败血症、血肿等[11]。但是进行治疗的过程中，往往患者在采取心肌血管重建技术治疗的过程中，应落实针对性的抗凝、抗血小板治疗。因此，采取主动脉内球囊反搏重建技术治疗期间，相关性血小板减少的情况会提升出血风险率。另外，有研究显示，患者实施主动脉内球囊反搏重建技术的治疗，存在一定的脑卒中风险，并可加重疾病程度，主要的引发因素就是，治疗期间患者产生了少量的外周血管栓塞，个体状态较差的情况下，易导致脑卒中问题。

5.应用主动脉内球囊反搏治疗中的注意事项

首先，在置入路径的选择方面。传统的主动脉内球囊置入路径就是经股动脉路径置入，但因一些患者具有双侧股动脉严重狭窄、弯曲的现象，既不能有效地置入进球囊，那么其他血管路径也可被选作置入路径，具备安全性。有研究中展开心脏移植前的桥接治疗中，采取经锁骨下动脉路径置入主动脉内球囊，主动脉内球囊反搏的平均留置时间是（17.3±13.1）d[12]。也有研究进行心脏移植前的桥接治疗中，是采取通过腋动脉路径置入主动脉内球囊的方式，平均的留置时间就是（19.82±6.27）d。通过腋动脉路径置入主动脉内球囊，留置的时间平均（18.03±9.05）d，主动脉内球囊辅助期间，获得92%的生存率，严重血栓栓塞或出血并发症发生率6%。

其次，主动脉内球囊应用时的抗凝治疗。采取主动脉内球囊治疗过程中，是不是需要采取肝素或其他抗凝药物治疗具有很多不同的观点。有一项Meta分析指出，有三项研究纳入，主动脉内球囊患者一共是503例，Meta分析中予以常规肝素抗凝、选择性肝素抗凝影响到缺血和出血并发症的效果进行比较表明，降低出血并发症的举措就是选择性肝素抗凝，不会提升肢体缺血并发症率。

接下来，主动脉内球囊应用中触发模式的选择。以上内容提到，主动脉内球囊包括心电触发、压力触发、同有频率、起搏模式四种触发模式。其中，心电触发模式属于首选的方案。主动脉内球囊在心脏舒张、收缩时进行充气、放气，促进将心输出量、冠状动脉的灌注提升。如果不能有效地识别R波，采取的模式就是压力触发模式，触发的信号就是收缩压的上升波，常被应用于心肺复苏过程中。同有频率触发模式主要是被应用于心脏骤停、电机械分离等中，充放气就是按照设定的频率展开。针对安装起搏器者，可以采取起搏模式。

最后，主动脉内球囊反搏撤机指征与方式。如果患者具备稳定化的血流动力学状态，可以尽早的将主动脉内球囊反搏进行撤除掉。撤机前，调整反搏比从1:1为1:2。主动脉内球囊撤机可以经逐步减少气囊气体容积的途径达到目标，每次减少百分之二十，不会导致明显幅度的血流动力学改变。撤机标准包括就是，患者需要满足低灌注的症状，缓解了体征状态，心脏指数至少2.0L·min-1·m-2，降低幅度在20%之内，同时增加肺毛细血管嵌压控制在20%之内，心率是每分钟100次之内，尿量超过0.5mL·kg-1·h-1，有稳定的血压水平。在主动脉内球囊撤机方式上的近期研究中指出，相较于直接撤机而言，以降低反搏比（1:2或者是1:3）模式进行逐步的撤机，对于稳定血流动力学，和改善临床终点事件上不会产生优异的成效，有增加住院时间的现象，长时间使用，血栓率提升，所以需要予以满足主动脉内球囊撤机指征的患者，直接的撤机操作即可。

6.主动脉内球囊反搏重建技术临床应用情况

6.1 急性ST段抬高型心肌梗死

有关临床研究结果表明，在心肌梗死患者中进行运用主动脉内球囊反搏重建技术，一方面可以将患者的梗死面积减小，降低心肌死缺氧量，另一方面可以显著的将心肌存活率进行提高，已经在国内外很多国家进行临床试验得到论证。近些年来，在医疗技术相继进步发展的环境下，治疗心肌梗死的方式同样在更新，予以心肌梗死患者溶栓治疗过程中，实施主动脉内球囊反搏重建技术方案，可以有效地保护好患者的心肌状况。但是一些Meta研究显示，在有比较危重的病情的心肌梗死患者中，如果主动脉球囊反搏重建技术的应用比较盲目，是会增加脑卒中发病率的。因此，临床治疗的选择需要严格的遵循患者身体状态，制定最优的治疗方案。

6.2 慢性心力衰竭

在治疗慢性心力衰竭的患者中，不管患者的疾病是缺血性心肌疾病，还是非缺血性心肌疾病，以主动脉内球囊反搏重建技术治疗都可以对心功能进行改善，同时积极的调整血流动力参数，所以有助于治疗慢性心力衰竭疾病。

6.3 急性右心衰竭

如果由于多种因素，引发患者出现急性右心衰竭的情况，临床研究表明，采取主动脉球囊反搏重建技术模式可以予以患者提供的血流动力学支持产生临床治疗上限，疗效不尽理想。血管活性药物仅可以改善左心室顺应性，因此需要配合药物治疗，增强心肌输出量、心肌灌注。鉴于此，采取主动脉球囊反搏重建技术不会对急性右心衰竭患者产生较佳的疗效。

7.结束语

在心肌再灌注技术中运用主动脉球囊反搏重建技术是有效的方案，可以辅助患者进行心肌缺血状态的改善，提高心血管疾病患者生存力。主动脉球囊反搏重建技术属于带给患者姑息性的循环支持方案，促进生命体征有效改善，治疗期间具备比较稳定的生命状态，以更优的体质进行心肌再灌注治疗。另外需要注意的问题就是，在心脏移植有手术禁忌症的患者中应用主动脉球囊反搏重建技术时，可以把这种方案作为移植中的过渡方案，将右心功能不全情况改善，提升循环辅助成效，但是要避免术后多器官功能衰竭、高血清乳酸浓度等问题引发死亡的现象，要加强防范，提升手术的安全性。