立体定向仪指引下微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的研究进展

吴静超 天津市环湖医院神经外科 （天津 300000）

内容提要：高血压是目前临床上发病率较高的一种慢性疾病，也是目前导致患者发生严重心脑血管疾病的独立危险因素之一，通常正常人血压在不同情况下会产生一定变化，但均处于正常的控制标准，但随着人年龄的增长，其血压水平也会逐渐升高，相比之下，收缩压的增长幅度会更加明显。临床上高血压的诊断标准在随着人们对重要器官的保护意识而不断调整，且不同血压水平患者发生心脑血管疾病的风险也是各不相同的。高血压不仅会带来头痛、头晕等不适症状，最主要的危害是在于它会引起心、脑、肾等并发症。持续高血压会引起高血压性心脏病，心室肥厚、扩张，心功能也会受限，若是血管破裂则会引发心肌梗死，甚至导致心力衰竭。长期高血压会引起良性的肾小球动脉硬化症，进一步可能会影响肾功能，外周血管发生动脉粥样硬化。高血压可能引起脑部小动脉硬化，导致脑梗、短暂脑缺血发作、脑出血以及脑的微小动脉瘤，其中高血压出血是最为常见的情况。脑出血是高血压患者的严重并发症之一，此症易发于男性中老年群体，目前认为其发病机制多是由于脑底小动脉血管发生的病理变化所导致。高血压脑出血患者通常会伴有头痛、恶心、嗜睡甚至昏迷等临床症状，部分中老年患者在发病时可能会迅速出现偏瘫、失语等局部神经功能障碍，若不及时采取干预可能造成患者出现不良预后。外科手术治疗不失为高血压脑出血患者较为理想的治疗手段，但在对患者脑部血肿进行有效清除时需对其出血情况进行大致掌握，采用相关影像学手段进行辅助对提高其治疗效果有着显著作用。本文旨在分析立体定向仪对高血压脑出血患者行微创穿刺引流术的引导作用。

有文献阐明，若患者长期处于高血压状态下其脑部主动脉可能会发生玻璃样性质的病变，其形成的无结构物质会降低血管弹性进而形成动脉瘤，高血压患者血压升高后动脉瘤极易破裂后出血[1,2]。发生高血压脑出血的患者，一般有长期不规律地服用降压药物的情况，治疗时首先应该快速降低血压，采取止血、止痛、镇静等措施。是否行开颅血肿清除手术，需根据患者的病情决定。若患者意识清楚，出血量较多，还存在压迫神经的风险，判断血肿无法自行吸收，则需要及时进行手术。微创穿刺引流术是一种操作简单、疗效确切且创伤小的治疗技术，此术式治疗高血压脑出血患者有着显著效果，实施此术式治疗时通常需要对其脑部血肿进行立体定向引导[3,4]。笔者就立体定向仪引导下微创穿刺术治疗高血压脑出血患者的相关内容进行综述，具体阐述内容如下。

1.高血压脑出血

高血压脑出血起病急，可在几分钟或几小时内恶化至高峰，此时患者伴有剧烈的头痛及呕吐等反应，部分患者可能还会出现昏迷，当脑部血肿增大时，其颅内压显著升高，会进一步导致患者出现呼吸障碍甚至中枢性衰竭等[5,6]。目前临床上多采用保守治疗，其目的在于保证患者生存率，同时降低神经功能受损风险等[7]。此前医疗界常用的外科治疗术式主要用减压术、血肿清除术、脑室引流术等[8]。将患者脑部的血肿进行有效清除是其治疗的关键点，以此可实现对患者脑组织进行保护并降低其脑损伤风险，血肿量不足30mL的患者多会采用非手术治疗，但微创穿刺引流术是血肿量较大患者理想的治疗手段。冯良应等[9]表示，微创穿刺血肿引流术对患者造成的创伤较小、治疗后炎症反应程度低，认为此术式有利于患者早期神经功能的恢复；张寒等[10]也在其相关研究中证实微创穿刺引流术的临床应用价值，并表示此术式操作简单，对患者脑部血肿的清除效果显著，可作为此类患者的首选治疗手段。

2.立体定向仪

脑部立体定向技术的相关仪器从最初的实验到最终的临床应用历经了漫长的发展，传统的脑立体定位技术仅凭一张X射线图片和定向架即可实现，随着医疗技术的不断发展，脑立体定向仪也在不断完善之中。此技术以电子镜像取代了人工肉眼直视，采用先进的细长器械代替了手部操作，可在保证切口路径最小的情况下对患者实施机体应激反应最轻的检测[11]。立体定位仪主要是一种直角坐标系和极坐标系统，即球坐标系统相结合的混合型定位技术，该设备基于笛卡尔原则[12]，分别以患者颅腔水平面、冠状面和矢状面作为坐标的X、Y、Z轴，对病灶组织进行初步定位，再将定向仪中心作为球心，将与颅腔内任意一点的距离作为半径，通过计算半径与水平、垂直两个平面的角度来对病灶位置进行精准定位，后再通过微电极或导管射线对脑部进行刺激后按照事先制定的脑图谱参数确定患者的具体手术位置，是一种集定向框架、导向器、定位器及其他脑部操作器械和辅助设备与一体的监测设备。惠培泉等[13]表示，在设计合理、定位准确的立体定向仪引导下实施脑部穿刺引流术可很大程度上减少对患者脑部的损伤并提高其治疗效果，具有较高的临床价值，并表示患者在立体定向仪引导下一次穿刺成功的概率非常高。

3.微创穿刺引流术治疗高血压脑出血

患者诊断为高血压脑出血后，需要及时进行治疗，常规治疗一般采取开颅手术的方式清除颅内血肿，但手术创伤较大，患者容易出现感染等并发症，且术后的恢复时间长，影响治疗效果。随着科技的发展，微创技术被得到了推广。微创的穿刺引流手术是其中一种治疗高血压脑出血的术式，能够对患者起到较为明显的治疗效果，且损伤程度低。目前常用微创或微侵袭的手术方式主要包括内镜手术、小骨窗开颅显微手术、立体定向微创穿刺颅内血肿液化引流术以及硬通道微创颅内血肿穿刺清除液化引流术等[14]。行微创穿刺手术后，需要对血肿进行引流处理，从而保护患者脑部功能。崔琳等[15]的研究显示患者在术后的恢复时间较传统手术更短，基本不会损伤正常脑组织，并且患者出现术后感染的几率较低，经功能和运动功能恢复更快，有效地预防再出血，加快预后速度，提高治疗依从性，从而提高患者的生活质量，改善身心状态，具有较高的临床应用价值。相关研究认为[16]脑叶出血≥30mL、基底节区出血≥30mL、丘脑出血≥10mL、小脑出血≥10mL、脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸形性脑室积血者、颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但患者意识障碍及内科保守治疗无好转者均适合选择微创手术清除血肿。对于凝血机制障碍、有严重的出血倾向者，有确诊的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿者，病情进展快、短时间内进入深昏迷者，脑干功能衰竭者，眼底出血、合并有严重心、肝、肺、肾疾病者，血压过高，脑压＞26.6/16.0kPa者，均不适合选择微创手术。孔亚洲[17]的研究结果显示：观察组使用微创穿刺引流术治疗后，治疗总有效率96.67%明显高于对照组患者的76.00%，术后并发症发生率2.67%明显低于对照组患者的10.67%，观察组手术时间（43.38±4.82）d、血肿吸收时间（5.69±2.45）d和住院时间（12.59±2.05）d均短于对照组的（105.±10.35）d、（13.29±4.82）d、（22.36±2.21）d；其治疗有效率为67.87%，远大于对照组的74.36%；术后并发症率为2.57%，对照组为23.08%。

4.立体定向仪对微创穿刺引流术的指引作用

高血压脑出血是一种有着高致残率和致死率的脑血管疾病，高血压患者则为脑出血的高危人群，其发病对患者的身体健康及生命安全都有着严重威胁。刘海波等[18]表示，对于此类患者进行治疗的主要目的在于快速解除其脑出血占位效应，同时减轻局部脑组织水肿症状，该学者认为对此类尽早进行手术并完善围手术期相关治疗对降低病死率、致残率都有着重要价值。目前，临床上认为当高血压脑出血患者的基底节区出血量＞30mL、丘脑出血量＞15mL且小脑出血量＞10mL时则需要采用外科手术进行治疗干预。采用微创穿刺引流术对高血压脑出血患者进行治疗的时机以发病后6h～3d内为最佳，过早对患者实施手术治疗可能导致其颅内血肿增大，过晚则有可能导致患者脑部出现二次损伤，此时患者术后的神经功能可能无法得到良好恢复，对于并发脑疝或已有此形成征兆的患者应立即进行手术。微创穿刺引流术在立体定位仪的引导下可实现对血肿部位进行快速、准确定位，在对患者放置引流管时可通过观察影像学结果来有效避开脑部组织或功能区域由于手术等因素造成的损伤，通过直径约为3mm的针体对患者头部进行穿刺可很大程度上减小对其脑部皮质深层所造成的损伤，进而可避免对脑组织造成继发性创伤，另外，脑立体定位仪在使用过程中没有绝对禁忌证，也不会受到重要脏器功能的限制而影响其定位效果[19]。官春城等[20]表示，立体定向仪指引下微创穿刺引流术治疗高血压脑出血患者其术后并发症发生风险低，认为此术式是一种实用性较高的微创手术治疗方式，其研究以立体定向仪指引下微创穿刺引流术治疗为观察组，经颞硬通道微创穿刺引流术治疗为对照组。结果显示，两组组神经功能缺损评分在经治疗后的3个月均降低（P＜0.05），ADL评分治疗后均升高（P＜0.05），治疗后观察组神经功能缺损评分为（12.3±1.0）显著低于对照组的（24.1±3.7），ADL评分（83.0±5.6）显著高于对照组（62.7±3.4），治疗总有效率为90.0%显著高于对照组的72.0%，观察组血肿清除率≤50%的患者占比为4.0%较对照组18.0%更低，血肿清除率≥80%的患者占比为82.0%较对照组60.0%更高（P＜0.05），血肿清除率51%～79%的患者为14.0%，对比差异无统计学意义，提示立体定向仪指引下微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的治愈率相对较高、疗效较好，术后并发症少。张玉[21]也同样在其相关研究中证实了立体定位仪对微创穿刺引流术的引导价值及其对脑内血肿患者的治疗效果。

5.结束语

高血压脑出血患者一般是在活动和情绪激动的情况下血压突然增高，起病急骤，在非常短的时间内病情可能发展到高峰。颅内血管破裂出血，血液积存凝固形成血肿，当血肿扩大，脑水肿加重，颅内压增高出现呼吸障碍，严重损伤大脑神经。急性期高血压脑出血患者经手术治疗后其再出血的可能性极高，立体定位仪引导下的微创穿刺引流是目前临床上治疗高血压脑出血的主要手段，通过对患者的病灶出血情况进行精准定位可实现对患者进行早期、有效的治疗，对提高患者的生存质量、改善其预后都有着重要意义。