黏膜下子宫肌瘤的超声诊断研究进展

周磊 天津市南开区王顶堤医院超声科 （天津 300110）

内容提要：子宫肌瘤是临床较为常见的一类良性肿瘤，以结缔组织和平滑肌为主要构成。子宫肌瘤大致可分为三种，以子宫壁与子宫肌瘤间的不同关系划分，即肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。黏膜下肌瘤是子宫肌瘤突向子宫腔生长的一类表现，表面仅有黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤的存在进一步增加了子宫内膜面积，患者可能出现经期延长、经量增多等症状，如病情严重还将出现失血性休克、失血性贫血、全身乏力等症状。如黏膜下肌瘤带蒂，可能存在挤出宫颈外口突向阴道的风险。黏膜下肌瘤可能出现溃烂、感染、坏死、出血等问题，分泌物多成脓血性、血性、脓性，部分会散发恶臭气味。此外，黏膜下肌瘤还可能导致流产、不孕、腹痛等问题，是患者健康的重要威胁。对此，加强黏膜下肌瘤的诊断，尤其黏膜下肌瘤的早期诊断，提高诊断准确率，降低检查成本，具有重要意义。目前，黏膜下子宫肌瘤超声诊断已经经过了多个阶段的发展，包括二维超声、三维超声、超声造影等，技术的发展和应用极大地提高了诊断的便捷性和高效性。本文即围绕黏膜下子宫肌瘤的超声诊断就其进展进行了综述。

超声诊断是子宫肌瘤诊断的常规方法，其具有无创、操作便捷等优点，在临床有着广泛的应用。所谓超声成像，就是利用人体不同组织、器官不同的反射性成像，或借助散射、投射进行成像，其结果可以反应人体内部病变组织大小、形状等信息，辅助医疗人员对患者病变情况进行判断[1]。目前，用于黏膜下子宫肌瘤诊断的超声技术，包括二维超声、三维超声等几类，不同的技术各有其优势和劣势，了解不同超声的特点，合理运用，提高诊断准确率，是降低子宫肌瘤危害的关键[2]。本文即在综合相关文献研究成果的基础上，对黏膜下子宫肌瘤的超声诊断研究进展进行了综述，现汇报如下。

1.二维超声检查

二维超声检查主要分为三类，即腹部超声检查、经直肠超声检查和经阴道超声检查。黏膜下子宫肌瘤主要具有以下几点声像图特点：以无瘤蒂、单发的突出于宫腔内的肌瘤结节最为常见，以单纯局限型为主，边界清晰，形状多为半球形或似球形，内回声多见实性均质低回声表现，与子宫内膜（高回声表现）有清晰的界限，包膜完整，子宫肌壁与基底部直接连接。如果是带蒂脱出型，宫腔内的两层子宫内膜将部分或完全分开，间隙可观察到条带状低回声瘤蒂，宫腔内壁与蒂存在密切关系，可在阴道或宫颈内延伸。脱出物大多下部宽、上部窄，以实性均质低回声最为常见[3]。血流信号方面，黏膜下子宫肌瘤周边以半环形血流信号和环形血流信号最为常见，即“彩球征”。张雨[4]在66例子宫肌瘤诊断研究中指出，经经阴道或经直肠彩色多普勒超声对子宫肌瘤的检出率达92.42%，且该检查方式操作简便，且价格较低，适宜在基层医院推广诊断。综上，采用超声检查手段，对典型的黏膜下子宫肌瘤可保证较高的准确率。

1.1 经腹部超声检查

经腹部超声的探头频率相对较低，对于远场图像可以较清晰地显示，对于腹腔和盆腔内的病变情况可以较清晰的显示，尤其对黏膜下子宫肌瘤体积较大的患者，具有较大的检测优势。但从另一个角度，由于探头的频率较低，在实际检查过程中很容易受到多种因素的干扰，包括膀胱充盈程度、肠腔气体多重反射等，甚至腹壁脂肪、手术瘢痕等均会产生不同程度的影响，降低声像清晰度，从而导致漏诊、误诊等问题[5]。从临床经验来看，直径未达到3.0cm的黏膜下子宫肌瘤，存在着更大的漏诊和误诊风险，声像图清晰度很难达到精确诊断的要求。

1.2 经阴道超声检查

与经腹部超声检查相比，经阴道超声检查的探头频率更高，对于远场图像虽然不能保证较高的清晰度，但可以获得更广的检查视野，且图像分辨率明显高于前者，适用于急诊检查，具有检查便捷、高效、准确等特点[6]。同时，高频率探头可有效降低其他因素对检查结果的影响，提高诊断准确率，包括腹部脂肪层较厚的患者、老年患者等，均可选用该方法提高诊断准确率。此外，由于检查方式较为特殊，经阴道彩超可以更加贴近盆腔组织和器官，得到的声像图，可以更好、更准确地反应瘤体信息，包括大小、与内膜的关系、边界情况等。回顾性分析结果显示，经阴道超声检查对于直径在3.0cm以下的黏膜下子宫肌瘤也有着较高的检出率，但对于体积较大的肌瘤，会由于探头对远场区域的显示模糊，导致误诊或漏诊。对此，临床检查中应联合应用经腹部超声检查和经阴道超声检查，综合对比分析检查结果，以获得最真实、可靠的检查结果[7]。

1.3 经直肠超声检查

从检查方法的角度，经直肠超声检查与经阴道超声检查相类似，但经直肠超声检查对前列腺、直肠、膀胱以及妇产科疾病的诊断更具优势。从解剖关系角度，直肠子宫陷窝与直肠阴道隔、子宫、阴道等邻近，其声像图可以达到与经阴道超声相近的清晰度。在部分特殊情况下，经直肠超声检查具有独特优势，包括无性生活史的女性患者、阴道畸形或萎缩的患者、阴道存在炎症或流血的患者等[8]。经直肠超声检查也存在一定的应用局限，包括对远场图像显示模糊、操作不如阴道超声简便等。此外，患者对于经直肠超声检查的接受程度普遍较差，需患者具有较高的配合度才能完成检查。

2.三维超声

三维超声是近几年出现和应用的一种新技术，具有动态显示、直观展示和立体展示等特点，可以更加全面、立体地展示目标组织、器官的形态和血流灌注情况。除基本的立体成像外，三维超声还支持彩色血管模式等功能，可以在相关软件中重建图像，直观地显示黏膜下子宫肌瘤的形态、位置和结构。同时，三维超声可以探测到微小血管和低速血流，其对于医生了解子宫肌瘤周边血流灌注情况有着积极的作用和意义[9]。对比二维超声，三维超声对一些小病灶更为敏感，可有效检测出二维超声忽略的部分病灶，三维超声检查结果也可更准确地获得子宫肌瘤大小等相关信息。有研究指出，三维超声Omniview联合VCI成像技术能够发现二维超声不易发现的微小子宫肌瘤，并能够准确的测量出肌瘤突入肌层的深度，为子宫肌瘤的分型诊断提供了可靠依据。此外，三维超声经阴道检查时能够直观的展示子宫肌瘤向各肌层的扩散情况，并有助于鉴别黏膜下子宫肌瘤和肌壁间肌瘤。

3.超声造影

超声造影是借助造影剂对后散射回声进行增强，从而提高超声诊断敏感性、特异性和诊断准确率的一项技术。现阶段临床使用的造影剂主要有两种，一种是正性造影剂，一种是负性造影剂，前者在声像图上主要表现为增强回声，后者主要表现为无回声，常见的造影剂有生理盐水、葡萄糖溶液等几类，在宫腔病变的诊断中有广泛的应用[10]。从患者的角度，生理盐水是接受度最高的一种造影剂，并且成本低廉、应用简便，因此在临床的应用较为广泛。

3.1 静脉超声造影

所谓静脉超声造影，就是在静脉注入造影剂，进而连续动态观察肌瘤内部增强情况和周边组织增强情况，获得声像特征描述和图像资料的一种技术。相关研究指出，对比静脉超声造影和常规超声，二者在典型子宫肌瘤诊断中可以保持相近的准确率，但对于不典型的子宫肌瘤，静脉超声造影的准确率明显更高。

3.2 宫腔声学造影

宫腔声学造影就是以实时超声为基础，使用导管向宫腔内逐渐持续注入造影剂，用以宫腔内部病变观察的一种模式。造影剂的加入和充盈，可以进一步保证宫腔的膨胀，提高相邻组织间的声阻抗差，从而达到提高超声诊断准确率的目的，尤其可提高对肌源性病变和子宫内膜性病变的敏感度，减少普通超声的不足。超声宫腔造影的首次应用在1981年，以不孕症患者为主要检查对象，发展至1993年逐渐用于宫内病变诊断的应用，获得了广泛的认可和关注。

三维宫腔声学造影可以更加准确地获得宫腔内的病变信息，包括病变位置、数量等，并且其获得的冠状切面可以为子宫与子宫肌瘤的位置判断提供可靠依据[11]。此外，三维宫腔声学造影除了可以用于黏膜下肌瘤宫腔内突入部分体积的评价，还可以用于肌层内肌瘤情况的观察，可进一步辅助宫腔镜下肌瘤剔除手术可行性的判断，为后续治疗提供可靠依据。王李娜[12]等研究指出，经阴道三维超声宫腔声学造影对黏膜下子宫肌瘤可清晰发现子宫肌瘤呈球形或半球形，边界清晰可见包膜，肿瘤周围有丰富血流信号，带蒂也少随造影剂的流动而产生摆动，可与子宫内膜息肉作出明确的鉴别诊断；另外，在一定条件下，三维宫腔声学造影可代替宫腔镜检查，有效避免患者非必要的创伤性检查。

4.实时超声弹性成像

实时超声弹性成像由国外学者Ophir于1991年率先提出，之后就成为医学超声成像领域的热点课题。自1991年至今，实时超声弹性成像已经在乳腺、甲状腺等方面获得了一定的研究成果，但在妇产科领域并没有过深的研究[13]。对比以上几类检测手段，实时超声弹性成像可提供子宫肌瘤的张力、硬度等信息，以正常组织与子宫肌瘤的弹性系数不同为基本工作原理，在实际检测中可通过对检测区域施加外力的方式，计算不同区域的形变程度，得到病变组织的硬度等信息。在相关仪器和软件的支持下，病变组织硬度等信息可同时在诊断结果中得到展示，其对于提高诊断准确率，为病变组织定性诊断提供可靠依据，具有重要的现实意义[14]。杨淑萍[15]在经阴道超声联合实时弹性成像技术研究中，经超声产生的剪切波形成的弹性图像，在传播过程中受干扰小，可有效提高对黏膜下子宫肌瘤的鉴别和定位诊断。

5.结束语

综上所述，子宫肌瘤是临床较为常见的一类良性肿瘤，但如果不能及时地确诊和治疗，可能对患者身心健康造成严重的不良影响。超声检查是子宫肌瘤诊断的常规方法，其具有无创、便捷、经济性好等优点。黏膜下子宫肌瘤的常见症状为患者出现阴道不规则流血、月经增多、痛经及经期延长等，因此单纯依靠临床表现难以与子宫腺肌病、卵巢囊肿及子宫颈癌等进行鉴别诊断，甚至容易造成漏诊或误诊，造成疾病错过最佳治疗时间会严重危害患者的身体健康。因此在实际应用中，可选择二维超声、三维超声、宫腔声学造影技术等不同方法进行诊断，但无论哪种方法，虽然随着技术的成熟，诊断准确率不断提高，在实际应用中仍存在有不同的局限。为避免漏诊、误诊等情况，应根据患者实际情况，合理联用两种或三种诊断方法，获得可靠的诊断依据，最大限度获得病理诊断相近的诊断准确率，保障患者的健康和生命安全。