PBL 教学方式在内科见习教学中的应用

刘晶，王丽青

1.滨州医学院附属青岛市即墨区人民医院风湿免疫科，山东 青岛 266200；2.滨州医学院附属青岛市即墨区人民医院血液科，山东 青岛 266200

内科学具有鲜明的整体性、广域性特征，是临床各学科的基础，可以使学生更加稳固、快速地获知内科常见病病因、发病机制，并在此基础上进一步掌握临床症状、防治知识，推动综合能力的提升。当前内科教学体系经过多年发展、完善，教材逐步丰满，知识更新机制逐渐成型，但同时见习教学偏重理论、缺乏针对化的弊端仍旧存在，亟需通过有效举措改进、优化。

1 内科见习教学的主要内容及教学目标

见习教学目标首先在于完善学生知识架构，通过直观、系统的见习帮助学生了解多发病的临床表现、诊疗技能，明确并发症、防治措施[1-2]等，为学生理论验证提供便利，最终形成理论、实践互为依托、互为支撑的知识体系，提升医疗实践能力。其次，见习教学的目标还在于锻炼学生的临床思维、临床意识，使学生更好地掌握病史采集、体格检查等技能，更加标准地书写病历，同时广泛运用现代诊断技术、缜密推理技术，提升全面诊断能力。最后，医患关系是诊疗服务的关键组成部分，通过见习教学，还应当使学生具备良好的沟通、协调能力，从而明确医患关系处理要点，加快学生向医疗实践岗位的角色转变。

2 传统教学方法的不足

2.1 缺少个性化与针对性

作为教学主体和中心，学生自身理论积累、逻辑思维方式均存在较大差异，疑问、症结点十分多样，有些情况下很难从主干化的知识讲解中获得答案。 同时，内科病症本身具有一定的复杂性、多变性，现实中医疗工作者面对的患者情况也不尽相同，需要学生熟练掌握各种情况，应对各种紧急问题。因此，见习环节对教学灵活性要求是相对较高的，但从当前状况来看，愿意参与见习的患者数量较少且依从性差，多个学生对应一个患者提问，容易引发抵触情绪，部分教师理念更新迟滞，对学生情况了解不足，“大水漫灌”式教学很难兼顾所有学生的发展需求[3]。 学生反馈、沟通的渠道也相对闭塞，很多疑惑无法得到妥善解决，很容易打击学生积极性。

2.2 偏重理论

见习作为内科教学的关键组成部分，可以为学生创造直接接触患者、分析病情的契机，但令人担忧的是，传统LBL 教学模式在我国各领域人才培养中影响深远、根深蒂固， 当前内科见习教学也未能脱离这一窠臼，教师片面关注理论方面知识，采用单向、灌输方式向学生传递临床诊断要点、症状辨析要点[4]等，尽管减少了时间的浪费， 但过多的理论知识限制了学生自主探索空间，有悖于见习教学提升实践能力的初衷，也不利于学生社会角色的转变。

3 PBL 教学方式的应用对于内科见习教学的影响

3.1 引导学生积极思考、探索

传统教学法中，内科学知识以系统、逻辑的组织架构完整呈现出来，重难点突出且条理清晰，但同时也压缩了学生自主思考空间， 独立解决问题的能力受到损伤。 而在PBL 教学问题式、项目式的教学体系中，所有引入的案例、问题均是真实、直观的，可以让学生身临其境地感知到自身作为医疗工作者的责任感、 使命感，学生主体性得到彰显，能够通过积极的观察、探索甚至是辩论发表自身看法，并在不断的总结、借鉴过程中探索得出系统、科学的鉴别诊断方案、治疗方案。

3.2 提高学生的参与度

PBL 教学模式以真实化情景、问题驱动开展，学生以小组合作关系为纽带，进行资料搜集、整合与交流，采用质疑、判断、比较等科学手段进行内科见习，整个过程中主体性地位得到明显加强， 教师则扮演起引导者角色，二者之间地位失衡的状况改善，有助于提升学生参与度。 同时，伴随PBL 教学实践的开展，相关的理论、技巧也在不断完善和充实， 组别划分中更注重能力搭配，方便学生找准自身价值点，发挥自身强项参与到资料搜集、分析判断等环节中来。

3.3 丰富教学内容及教学方法

作为新型教学模式代表，PBL 医学教学法具有完善的流程体系、丰富的实践佐证，当前已经获得了近2 000所医学院的青睐[5-6]。 这种趋势打破了传统单一、刻板教学模式的统治地位， 将整个教学环节划分为七个步骤，以小组为单位开展术语解释、问题界定、集体讨论及尝试性解决，最终界定目标并进入独立学习阶段，通过个体信息搜集、梳理得出方案结论。开放性的课堂氛围、探索途径缓解了学生精神压力，也为内科见习领域提供了新的运作模式，贡献了新的教学方法[7]。

4 PBL 教学方式的实践应用

4.1 筛选典型病例，设置开放性情境

问题是PBL 教学法的核心、起点所在，其设计合理性、科学性直接关系着方法应用成效，因此在内科见习过程中，要尤其关注情境设置原则，有意识地提升问题的启发性、冲突性[8]，为学生提供更加深化、细化的实践技能点。 具体病例选择可从如下两个角度出发：①常见病、多发病病例，比如心血管内科学可以选择不稳定性心绞痛、急性非ST 段抬高型心肌梗死等病案[9]；呼吸内科中可以选取慢性阻塞性肺疾病病案，设置相关问题引导学生思考患者症状代表了什么，会有哪些危险因素，是否存在伴随症状等[10]。 ②急、危、重症病例，同样要具备典型性、启发性特征，在此基础上设计切中要害的实际问题，启发学生自主思考，内容可涵盖发病机制、处理方案等，提升学生应对紧急情况的技能，增强其心理适应能力[11]。

4.2 组建合作小组，鼓励深入化探究

在问题提出的基础上， 还应组建对应的合作小组，明确领导组织者，负责协调和联络，组内成员在共同目标、方案驱使下，分工寻找有效知识和资料，解决理论基础难题。 资料收集完毕后由小组长负责汇总，并在理论辅助下，组织成员深入临床进行病史收集、体格检查工作，综合运用询问、视诊、触诊等手段，提升疾病认知的全面性[12]。 进入问题讨论环节，由代表上台陈述发言，其他成员纠正补充，并就不同观点展开辩论、探讨，论述过程中若发现新议题要及时记录。 针对PBL 教学法中，知识体系深度、广度不足及监管缺失的问题，教师要积极发挥引导作用， 鼓励学生讨论发现并做好重点调整，总结环节适当拓展完善， 提升病案诊治过程的全面性、系统性[13]。

4.3 吸纳多重手段，促进教学多元化

当前伴随PBL 教学模式的深入发展， 以多元手段为特征、 吸纳多重方法的融合型教学模式进入研究视域，为内科见习提供了更加广阔的思路[14]，首先是PBL联合（循证医学，evidence-based medicine， EBM） 教学法，EBM 循证医学实际上代表了一种严谨、科学的医疗思维态度，主张通过充分的临床研究证据，为每个患者制订最佳诊疗方案，PBL 内科见习教学中，可以将EBM教学法融入证据收集环节，建立证据查询、证据分级评价、筛选为一体的收集流程，保障PBL 教学的有效性和正确性。 其次是PBL 联合思维导图教学法，思维导图有着组织、梳理的功能，可以在线条、颜色、符号等元素的帮助下， 将隐性化的逻辑思维过程进行可视化转换，将中心主题与分支主题之间的关系客观呈现出来[15]。 在应用PBL 进行内科见习的过程中， 可以适当融入思维导图法，鼓励学生将查询到的资料进行图形化转换，提升知识系统性，结合色彩标记等手段，增强知识点对感官的刺激性，深化思维记忆[16]。

4.4 革新评价方式，凸显学生主体性

临床内科形势复杂，病史采集、查体方式甚至诊疗方案均没有固定答案，但旧有的评价方式适用性明显下降，有必要通过积极的革新手段推动优化改进[17]。 首先从评价主体上看，可以灵活运用自我评价、同伴评价及教师评价等方式，让学生在观察、总结的基础上，客观评价自身优缺点，寻找结果与既定目标的出入，提升评价的全面性。 其次从评价内容上看，要尽快摒弃原有单一的、知识性的评价方式，在理论基础上，更多关注技能、态度层面的表现，重点关注学生临床推理能力、合作能力，以及内在学习动机，对患者的人文关怀等。最后从评价方法上看，切忌采用单一的终结性评价，要积极融入形成性评价方式， 对学生在PBL 教学中表现出来的综合能力给予充分肯定[18]。

综上所述，PBL 教学法以问题设置为起点， 以学生自主观察、逻辑推理为手段，能够显著提升内科见习教学有效性，激发学生综合思维、探究能力，改善传统教学中针对性不足、实践性缺失的问题。 应用环节要从学生现有知识框架出发，设置启发性、开放性情景问题，引导学生广泛搜集举证，最大限度凸显学生主体性，促进教学模式优化转型。