完善失能老人社区居家照护服务体系的思考

郝俊峰，孙布克，周雪，赵红梅，房验茹

牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011

2021 年11 月，国家卫健委印发了《老年医疗护理服务试点工作方案》，指出试点机构可通过“互联网+”上门巡诊、家庭病床等方式为行动不便的老年人等提供专业的医疗护理服务等。同期，国务院发布《关于加强新时代老龄工作的指导意见》， 提出创新社区居家养老服务方式，发展街道（乡镇）、城乡社区两级养老服务网络，依托社区发展以居家为基础的多样化养老服务，社区居家养老服务以失能老人为重点人群。随着我国对于养老服务体系建设的愈加重视， 建立社区与家庭养老相协调、多机构融合发展的养老服务体系成为未来我国养老服务的发展方向。

1 失能老人居家照护面临的问题

失能老人的照护需求体现在日常生活照料需求、慢性病管理需求、精神慰藉、医疗护理、康复服务等多个方面[1]。居家照护服务以家庭成员提供为主，政府、社区、机构提供为辅。 由于没有统一的社区居家照护服务体系，失能老人的照护需求不能满足是当前面临的主要问题。

1.1 失能老人照护能力不足

1.1.1 家庭照护能力不足 家庭照护属于非正式照护。已有的调查显示， 近90%的失能老人选择居家养老，且以亲属在家提供照护服务为主。家庭照护服务以提供日常生活照护、精神慰藉等为主[2]。家庭照护能力通过照护人员的照护工作满足情况体现。

首先，在照护服务提供的人力方面，家庭照护人力资源可以通过家庭提供或社会化供给来满足。随着家庭规模的小型化和劳动力的市场化，失能老人的家庭成员数量减少，部分老人不与子女一起生活，家庭照护人员不足；另一方面失能老人子女提供照护服务意味着其将要离开劳动力市场，家庭的经济压力会增大。因此，一些低收入家庭中的子女参与照护则很有限，大部分老人由其配偶承担照料服务。 由于照护者年龄偏大，对老人的日常生活照料能力不足，更谈不上照料质量[3-4]。 农村大量流出的外出务工劳动力导致空巢老人照护的困境更加突出[5]。

在社会化照护人员供给方面，雇佣保姆照料失能老人目前也是一种普遍的居家照料服务方式。但是保姆的素质参差不齐，照护服务质量也难以保障。 而专业的养老护理人员短缺也使家庭照护服务难以满足。

1.1.2 社区照护能力不足 社区服务机构提供的照护一般属于相对正式的照护服务。社区照护服务机构可以由政府或社会组织兴建，包括为居家老人提供医疗护理和康复服务的专业卫生服务机构，以及为居家老人提供生活辅助服务的社会服务机构。

随着我国各项政策的推进，居家养老照料中心在一些试点城市的社区陆续建立。社区嵌入式养老模式成为很多城市社区养老的主要模式，照护机构设置专门科室和专业人员， 为社区内需照料的老人提供日常生活服务、医疗照护以及特殊护理等服务，在一定程度上弥补了家庭非正式照护服务的不足[6-7]。但这仅在一些试点城市，在大多数的城镇及农村，老年人的社区照料机构还没有建立，社区参与失能老人的服务非常有限。

在已有的照护服务机构中还存在服务资源不足问题。 首要问题是照护服务资金不足。 社区居家服务的资金主要来自于政府投入，难以满足居家照护需求。 一些社区服务机构存在设施配备不足的问题，导致很多社区服务机构重点服务生活能自理或轻度失能老人，对中重度失能老人则提供有限的服务。其次是提供的服务项目单一。 受条件限制，社区服务机构能够上门提供的服务不多，大部分仅限于家政服务，仅少部分城市可以提供网约护士上门服务[8]。对于有多重需要的失能老人，社区照护服务没有针对失能老人的身体和家庭具体情况提供定制化的服务。

1.2 没有完善的服务保障体系

1.2.1 需方费用支付能力不足 失能老人的照护费用是照护服务实现面临的首要问题。照护费用包括日常生活费用、康复护理费用以及医药费用等。目前，在没有实行长期护理保险的地区，失能老人的照护服务费用主要的承担者是失能老人及其家属。 据测算，2020 年我国失能老人的照护费用人均需求为11 738 元， 其中农村人均费用为5 545 元，城镇人均费用为17 931 元[9]。 而同期我国城镇居民的人均收入为43 834 元， 农村居民人均收入为17 131 元，由此可以看出，失能老人的照护费用在居民收入中占比较高。

1.2.2 供方费用支付体系没有建立 供方费用支付体系主要是对照护服务机构支付费用的方式。在没有完全建立第三方支付体系的情形下，对照护服务费用的支付主体是失能老人，由于其支付能力有限，制约了照护服务的发展。 2016 年我国开始试点长期护理保险，目的是实现重度失能老人的照护费用由社会共担。 2020 年进一步扩大试点，为长期照护服务提供资金补偿。 但是从试点情况来看，长期护理保险主要补偿城镇医疗保险参保人群， 支付的对象以入住机构的重度失能老人为主[10]。对于居家接受非正式照料的城镇及农村居民还没有提供补偿的机制。

1.3 社会化人才供给能力不足

由于失能老人大多患有多种疾病，对其照护需要经过专门培训的护理人员提供服务，包括医疗护理专业人员、养老护理员、护工等。仅依靠家庭提供照护服务远远不够，社会化人才供给成为未来失能老人居家照护人员的主要供给方式。

①在人才培养的质量方面，没有建立多层次的护理人才培养体系。 根据发达国家的长期护理工作经验，结合失能老人照护服务需求，老年护理服务需求包括帮助老人完成日常活动、准备食物和整理家务的人员，照顾老人完成一般临床工作的护理人员，提供专业临床服务的人员等[11]。 我国近年来在很多医学类高校和职业院校开设了老年护理相关专业，但在专业人才培养上以临床护理为主，难以满足失能老人护理服务需求。

②养老护理人才培养数量不足。 根据有关预测，我国失能、半失能老人2020 年超过4 000 多万人，需要养老护理员600 多万，但目前我国仅50 多万名从事养老护理的服务人员，根据国际失能老人与护理员3∶1 的比例，我国需要大约1 300 万的养老护理人员，目前的养老护理人员远远达不到要求[12]。 一方面，人才流失现象明显。从全国的养老护理专业毕业的学生就业情况来看，目前学生毕业三年的流失率超过70%[13]。 另一方面，养老护理工作劳动强度大，收入较低。 根据姜艺佼等[14]、吴君等[15]对辽宁、太原等地调查，养老护理人员的工资大部分在3 000 元以下，另一方面，这一行业的社会地位不高，激励和保障体系不健全，行业发展空间有限，使很多护理服务人员工作成就感不足，对自己的职业缺少热情也是很重要的因素。

2 完善失能老人居家照护服务体系的思考

2.1 照护服务主体整合

照护服务主体包括正式服务供给主体， 如政府、营利性与非营利性照护机构、医疗服务机构等，非正式服务主体包括家庭成员、邻里朋友、志愿者、社工等。 针对社区居家服务中存在的服务提供能力有限，服务项目单一等问题，由政府统一组织，建立失能老人照护服务信息系统，将照护服务的正式主体与非正式主体整合到照护服务网络中，形成区域照护服务中心。 通过开发建立互联网平台，将现有的一些基层医疗服务资源、养老服务资源、家政服务机构、志愿者服务团体等整合进入区域居家照护服务网络平台，形成政府主导，社会组织和个人广泛参与的区域虚拟照护服务机构。在区域居家照护服务中心下设社区照护服务驿站，将社区内正式与非正式照护服务主体纳入社区照护服务驿站，通过网络平台实时配置照护服务资源。一方面通过政府的政策制度的完善，约束各类照护服务主体的权利和义务，另一方面可以充分利用社会闲置资源，实现资源效用的最大化。

在失能老人照护服务供给体系中，服务的提供是核心内容。 根据失能老人的需求，确定照护服务的项目和提供方式。失能老人居家接受的照护服务首先是非正式照护，由老人的家属提供日常的照料服务，对于家属不能提供的医护需求和介护服务需求可以通过照护服务网络提出申请，由区域服务中心的专业人员进行评估审核，确定所需的服务项目。 对专业要求不高的服务由社区服务驿站提供上门服务；专业性较高的服务则由服务中心的医护人员提供上门服务；对于日常介护服务可以由纳入服务网络的专业介护人员提供上门服务。网络平台设照护服务的审核和管理机构，负责对失能老人照护服务需求的审核和确认，根据所需的服务需求进行服务机构之间的转介， 帮助失能老人及家属选择适合的服务。 因此网络平台的管理机构应为政府部门，在管理的同时，提供监督和评价的职能。

2.2 完善失能老人居家照护服务保障体系

失能老人照护服务的经济保障是实现照护服务的重要保障。 在费用补偿方面具体来讲，失能老人的照护服务费用除个人承担一部分外，由政府补贴、长期护理社会保险、商业保险、社会救助、慈善捐助等相结合的多层次保障体系是照护服务的重要资金来源，可以补偿照护服务的资金不足。照护服务的补偿可以通过补需方和补供方两个途径实现，服务的支付方式可以选择现金支付或服务给付等形式。

政府补贴可以选择补贴照护服务机构和补贴接受服务的失能老人两个方面。对于社会组织提供的照护服务，政府可以通过购买服务或提供服务补贴等方式予以补偿；对于接受服务的失能老人，可以在了解失能老人家庭收入和其需求的基础上，为接受照护者提供一定的服务补贴。

根据发达国家的经验，长期护理社会保险和商业保险是照护服务资金的主要筹集方式[16]。 目前我国长期护理社会保险试点范围不断扩大，商业护理保险也在很多保险公司陆续推出，为长期照护服务的社会化和市场化提供保障。 居家养老的失能老人由于年龄、收入等已经难以参加长护保险，可以鼓励其子女亲属参加长期护理保险等方式，逐渐扩大保险的参保范围，提高保障能力。其中社会保险为基本保险，商业保险可以提供补充。 在保险的保障方面，一方面，可以通过设置定点服务机构，由保险机构支付服务费用， 为失能老人承担服务费用的补偿；另一方面，对于居家由家人提供照护服务的项目，属于保险支付范围的可以选择补偿家属或失能老人等形式。

2.3 完善护理服务人才保障体系

失能老人的照护人员包括正式照护者和非正式照护者。在人才培养方面无论是正式照护者还是非正式照护者均需要经过专业培训。

在正式照护人员方面，一方面，可以通过加大职业院校及医学院校的养老服务与管理、老人护理等相关专业的建设，构建多层次的人才培养体系，满足失能老人的日常生活照料、一般临床服务、专业临床服务、安宁疗护等需要。同时通过产教融合等形式与养老服务行业合作制订人才培养标准，建立行业准入标准，通过学历教育和非学历教育结合增加服务人员的供给。

另一方面，建立行业的激励机制吸引专业人员从事养老服务工作。通过建立老年护理人员职业技能等级制度、 老年护理人员的考核评价机制和职业晋升机制等，使老年照护服务专业具备较高的专业知识水平和职业技能， 使其与其他专业技术人员获得同等的社会地位。提高养老护理人员的收入和社会保障水平，加大社会支持力度，对养老服务行业的优秀工作者给予奖励，提高行业的社会声望[16]。

在非正式照护人员方面，以失能老人家庭资源为主要服务人员。 在了解失能老人照护资源的基础上，尽可能利用老人的内部资源和外部资源， 提供有效的服务。在照护人员选择上，首先，可以通过对老人的访视，了解老人的需求以及老人熟悉的可以利用的照护资源。 其次，根据具体情况可将老人的亲属以及社区中生活能够自理的比较年轻的老人纳入照护服务体系中，用于提供日常照护服务。对于提供照护服务的亲属提供社会化的支持，如提供护理补贴、社保补贴等鼓励其居家全职照护老人；对于社区居民，通过为提供服务的老人建立时间积分等方式，鼓励其参与照护服务中，为其今后提供接受照护的积累。

对于非正式照护人员的专业技能培训， 一方面，可以通过照护服务机构内的专业医护人员对非正式照护者进行照护服务指导，帮助其提高服务水平。另一方面，可以通过鼓励社会人员通过照护服务技能等级培训，达到专业照护技能水平，从而提高非正式照护人员的照护服务质量。

综上所述，失能老人照护是我国养老服务面临的重要任务，居家照护服务体系的完善需要政府、机构、家庭以及社会多方面的共同努力才能完成， 在制度设计、资源配置、 服务提供和保障等方面都需要统筹安排和逐步完善。