DRG 在医院精细化管理中的实践解析

章浩然，汪磊

1.皖南医学院第一附属医院弋矶山医院经济管理科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第一附属医院弋矶山医院药事管理科，安徽 芜湖 241000

在社会主义市场经济的不断发展下，现代医院的医疗改革基本完成，实现了经营发展转变，现代医院开始更加积极地参与到社会主义市场竞争中，获得了更多的发展机遇和发展空间，在这样的背景下也对医院的自身管理水平提出了更高的要求。医疗质量管理是现代医院管理的核心， 医疗质量管理成效关系到整个医院的发展，疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRG）是医院医疗质量管理的重要指导理论， 在评定医疗质量、创新医疗服务管理等方面起到了十分重要的作用。在医疗改革建设的深化发展下，社会范围内打造出了覆盖全面的多层次医疗保障制度体系，2018 年年末，社会范围内的医疗保险覆盖范围超过了95%。且从发展实际情况来看，医疗保障政策日益完善、保障水平得到提升、医保管理进一步强化，医疗保险基金实现了收支平衡，实现了医院内部支付模式的转变，医院收入管理转变为定量模式，在促进现代医院长远化运营发展方面意义重大。 为此，本文结合DRG 的内涵和实施条件，就DRG 在现代医院精细化管理中的应用问题进行探究。

1 DRG 概述

DRG 是疾病诊断相关组的简称， 在具体实施的时候，DRG 以病例的诊断、 操作作为病例组合的基本依据，在综合考虑病例的年龄、疾病、性别、并发症基础上，将临床实践产生的相似病例划分到一个小组中，在小组中通过比对来了解不同疾病的复杂性和严重性。 DRG支付方式和现阶段的项目付费管理都是现代医院运营管理的根本性变革，在具体实施操作中，可以从医疗服务能力、医疗服务质量、医疗服务效率三个因素就医疗行为的安全性、严谨性进行比较[1]。

2 DRG 付费管理在医院精细化管理中的实施条件

DRG 对疾病统一诊断分组的依据来自于病案首页中的诊断、手术和操作。 借助病案能够帮助相关人员精准的评估患者的疾病，根据患者的疾病来合理设定定额支付费用，从而实现对医院内部资源的合理利用，降低医院发展的医疗成本。

2.1 实现对病案首页的规范化、高质量管理

病案首页的填写不能只停留在编码人员工作层面，而是需要从患者入院、 医生书写病历源头来管理病案，增强病案管理的科学性和合理性。在具体实施操作的时候，DRG 使用ICD-10 来统一疾病的诊断编码，将ICD-9-CM3 作为手术操作编码。 将患者入院消耗最多资源的疾病编码作为首页主要诊断标准[2]。 在现代医院管理的过程中，需要管理者严格要求临床工作人员按期完成病历内容的书写，并对患者治疗过程中可能出现的并发症情况进行全面的记录。

2.2 标准化的数据和信息系统支撑

现代医院经营管理中， 病案质量会直接关系到DRG 分组、付费标准测算的精准性。 因此，在病案首页报表填写完整之后需要相关人员应用先进的技术手段来进行病案质量管理，依托先进的技术形式在病案的使用管理上形成一种互通互联的关系，从而实现信息流的顺利传递[3]。

2.3 精细化管理的精准度量

通过DRG 分组管理会让同一个案例显示出较强的可比性， 并在此基础上扩大患者的就医空间和途径，及时缓解看病难的局面，最终实现公立医院从粗放化管理模式到全方位绩效管理模式的发展转变，提高公立医院收入分配管理的科学性、合理性和有效性，在真正意义上推进现代医院综合改革发展，在现代医院经营管理的过程中减少错漏项问题的发生[4]。

在DRG 支付模式革新的过程中， 医院会围绕疾病的诊疗来进一步强化就医成本管理，在科学、合理支付模式的积极转变下会进一步提高资源配置效率，合理把控现代医院的发展成本。

3 DRG 付费方式革新的主要内容

3.1 总体思路

在现代医院总额概算分析的基础上对不同类型的医疗诊断和救治需要提供对应的疾病诊断相关分组付费。 长期住院患者按照床日付费结算费用，复杂的住院患者则是通过特殊病例的审查来收取项目费用。在付费管理的过程中会引入点数法将病例组、项目、床日等各个医疗服务机制通过点数的形式显示出来。年底结合基金预算总额和医疗服务总点数来确定每个点的实际应用价值，按照实际总点数的价值对各个医疗机构拨款项目费用消耗进行综合评估[5]。同时，在医院清算的过程中实施结余能够分担超支的激励约束机制，医院结余按照85%的比例进行计算。

3.2 预算管理

在实施医院经营发展预算管理的过程中要充分考虑资金收入、国民生产总值发展水平、物价水平等因素所产生的一系列影响。

3.3 病组管理

DRG 病组具体划分为稳定病组和不稳定的病组，稳定病组内部的病例在参考病例总体费用消耗和本DRG 均次费用倍率关系的基础上可以具体划分为高低倍率的病例和正常病例。

3.4 病组基准点数

为了能够更好地优化分组的效能，在对住院病例实施中间区段法分析的基础上，裁减超过平均费用二倍或者低于平均费用0.4 倍的病例。 病例基准点数是本组病例平均住院费用/全市平均住院费用，其中，平均住院费用的计算机分析口是稳定在经过裁剪2 倍以上或者0.4倍以下病例后的数据信息[6]。

3.5 病例点数

稳定病组的病例是对应病组基准点数和病组调整系数的乘积。稳定病组低倍率病例是对应病组基本点数和病例实际产生医疗费用乘积+病例总费用/整个地区病组平均住院费用-上限裁剪倍率[7]。

4 DRG 在医院精细化管理中的实践

4.1 管理组织架构的打造

DRG 付费改革项目在实施ID 时候会将医疗服务项目支付方式从后付制转变为预付制，最终在医院内部会形成一种新型付费管理模式。 在新的历史时期，医疗机构只有正确认识和理解DRG 付费的内涵，了解DRG付费管理的原理、规则，才能够更好地适应医疗保险支付方式的革新[8]。为此，医院成立了以副院长作为组长的项目组，项目组内部的成员包含医疗保险、医务管理、病案信息整理、财务管理等人员，与此同时，各个临床科室内部还需要设置专职DRG 管理员， 在人员选派和设定好之后明确医院各部门、 各个岗位人员在DRG 付费链条上的决策和作用， 在社会范围内打造出全员共同参与、全过程管理、密切配合的工作机制。

在组织机制形成后，医院还需要对临床医生、科室内部人员开展对应的培训，培训内容牵扯到DRG 付费实施办法操作细则、DRG 付费基本原理、病案信息诊断原则， 通过一系列的培训和管理来帮助医护人员进一步了解DEG 付费设计的初衷和管理策略。 在组织架构打造好后，财务部门、医保部门等需要对医院发展过往数据信息实施模拟测量，就病案质量、费用管理结算差异等进行深入的分析和解读， 充分把握医院当前各个临床科室的管理现状，规范各项材料和设备的使用，使得各个部门的成员都能够在病案管理质量上形成一种共识[9]。

4.2 强化过程管理，从医院发展多方面来改善组织架构

4.2.1 病案质量管理 ①病案质量会直接影响到DRG分组和付费标准测算的精准性。②患者住院病案首页填写完整率、住院病案首页填报精准率会深刻影响到疾病诊断选择正确率、主要手术操作选择正确率、其他诊断信息填写正确率、主要诊断编码正确率、手术操作和编码正确率[11]。

4.2.2 医疗行为和服务能力 ①从分解住院率、 根据病情采取对应救治措施、规范住院收费行为等方面考核医院的医疗行为，督促检查医院是否为有需要的患者提供及时的服务支持。 ②通过对收治病例覆盖的CDRG 组数、住院服务量、总权重等参数考核来了解医疗机构的服务能力， 并将考核结果作为在医院实施DRG 付费的不同医疗机构的重要参数指标[11]。 ③丰富完善医疗服务量。新时期，医疗服务量包含出院患者的例数、手术患者的占比、微创手术的占比。④资源利用率。从不同医疗机构之间的DRG 时间消耗指数来体现各个医疗机构资源消耗差异。⑤医疗质量。从较低风险小组病死率、患者再住院率、低住院天数的人次综合占比情况等详细地考核可能出现的升级诊断、服务不足等现象。

4.2.3 费用把控 从次均住院费用增长变动、 药物使用占比、实际补偿比、自费项目费用比例等方面综合考虑DRG 付费后的医疗机构是否能够积极主动地把控成本， 在实施管理的过程中减少不合理用药问题的发生，并鼓励资源能够积极主动地调节成本结构，把控医院发展成本[13]。

4.3 培养部门技能水平，强化部门之间的协作交流

在推行DRG 的过程中， 医院的临床科室要和医保部门、病案管理部门、财务部门等密切合作交流，在彼此的互动交流中来了解各个科室发展所遇到的问题，针对问题提出对应的解决措施。在这个过程中为能够帮助各个临床科室人员更为直接地了解和把握DRG 病组分组知识和计算规则，需要医院整理小组能够制订出包含基准点数值、主要手术、高低倍率费用临界信息对照表[14]。在信息对照表的绘制中，医保部门负责反馈当期数据信息，财务部门就医保部门反馈上来的数据信息进行二次整理，将整理好的病例结算反馈给各个科室，由科室成员对病例实施反复审核考察，根据审核考察结果给出对应的整改措施。职能部门通过和各个临床科室的沟通交流来全面收集医院经营管理信息[14]。

病案首页数据信息精准与否直接关系到DRG 分组的合理性和最终结算费用消耗。 因此， 为了能够确保DRG 分组的科学合理，实现病案信息的信息化建设，需要病案编写人员在工作中能够精准地理解诊疗信息的有效编码，通过保证编码的精准性来减少漏诊和错诊问题的发生。 病案管理部门在整理病案信息期间，除了需要实时地校正临床错误信息，还需要定期对病案的质量情况进行全方位的把控分析，及时发现病案整理存在的问题，并针对问题来提出对应的整改措施，从而更好地保证病案首页质量，准确无误地向人们传递出医疗质量信息。

4.4 充分授权，全员参与DRG 付费管理工作中

DRG 付费管理工作的开展会牵扯到现代医院的经营管理流程，是一项系统化、全面化、复杂化的工作。 为了能够更好地强化过程管理，需要采取适当的措施将管理工作向前移动， 最终实现DRG 付费从结果管理向过程管理的发展转变，并在信息使用的过程中做好全方位的监督控制[15]。

4.4.1 住院监测 在医院 （医院信息系统，Hospital formation system, HIS） 工作站内部嵌入DRG 分组预测管理系统，按照主次诊断顺序、主要手术类型、术后并发症、手术费用消耗等信息来开展模拟分组预测，通过精准的分组预测来帮助医生获取相关诊疗信息， 比如DRG 的地区均摊费用、基准点数、患者的平均住院日、费用综合占比等[16]。 在患者手术的不同阶段都需要设置临床各阶段的标准费用曲线数值，显示出各项数据信息的实时性对比，并通过设置不同颜色的卡片来为患者提供预警信息。

比如在病例药品的比重低于目标值90%的时候，会显示出绿卡；在病例药品占比在90%～100%时，会显示出黄卡；在病例药品的比重超过规定占比时，会显示出红卡。

4.4.2 病案质量控制 在分析患者病情的时候打造出融合自主判断和智能判断的矩阵，按照系统内部制定好的规则来校对信息，在这个过程中及时发现有空缺或者出现错误的字段， 在发现这些字段之后对外提示编码异常。在异常警报发出之后结合评分定位来精准分析临床病案的书写问题，即站在医护人员角度、科室设置角度去分析病案编码错填或者漏填的问题，针对问题来组织人员予以及时的整改。

通过分组预测、人员工作情况分析、病案修正调整能够帮助编码人员更为全面的掌握风险病例信息，总结经验，从分组异常指标、高低倍率病例分析来减少病例首页信息错填问题，进而提升病例入组的正确率。

4.4.3 结算管理 在实施DRG 管理期间可以通过一键导入的方式来了解医保每个月的DRG 结算清单， 系统通过自动查账和校对账目信息来找到每个科室出现异常的数据信息。 期间，还可以在对账单的操作界面及时了解电子病例的基本信息，综合比对分析医保分组结果和院内DRG 系统运营分组差异。

4.4.4 评价分析 从医院、科室、医生3 个层次打造出可视化分析平台，在医生层面，要求能够实现对病例信息的分组预测和管理，并就病例的费用情况进行全面的总结分析。病例分析是将从医生、医疗小组、科室所获得的信息进行综合整理和全方位的对比分析，在全面分析的过程中费用项目会还级向下迁移。在科室管理上要实现科室内部的病组分析、结算费用消耗分析、费用差异因素分析等[17]。 在医院管理层面，要完善医院病组分析、预警病例分析、费用差异分析等，并就患者每日出入院基本情况、 高低倍率病例占比情况进行全方位的统计分析，在分析的过程中要密切监测费用超过其他地区平均费用的病例小组。 按照三级筛查、逐级定位的原则来将责任落实到各个科室、医疗小组和医生，充分挖掘临床行为过程中的费用结构，从而为医院管理的经营决策提供重要数据信息支持。

4.5 加快打造完善的长效管理机制

4.5.1 打造首页填报质量有效管理机制 通过打造首页填报质量管理机制来更好地提升首页数据信息的填报质量。 首先，在数据信息的整理应用上需要明确各方的工作职责，在整个医院内部营造出全员参与控制的工作氛围。其次，强化医务部门、医保部门、信息部门、财务部门的密切合作交流，通过彼此交流来更好地管理医院内部资源，提高资源利用率[18]。 再次，强化临床管理，通过强化临床管理来提高医院的诊断能力和技术服务水平。最后，强化对编码人员、财务人员的规范化填报培训，并在平时工作中强化关联部门的沟通交流，在沟通交流中提高病案管理质量。

4.5.2 加强对病历质量的重视 ①在医院内部积极落实医疗管理核心制度，在制度的约束和规范作用下来全方位地监督病历资料信息的内涵质量，合理规范医疗服务行为。 ②按照规范的标准检查诊疗资料信息的精准性、规范性和完整性。 ③检查诊疗行为的合理性，即判断诊疗行为的产生是否符合诊疗原则、是否出现了不当的医疗行为。④密切关注病案流程，实现病案管理的规范化、制度化、标准化管理。 ⑤在医疗诊疗服务管理的过程中打造出依托大数据技术的首页数据库，实现对病种的全方位、多角度、动态化管理，全面提升病种质量[19]。

4.6 依托大数据技术，推进成本精细化管理

①在大数据技术的支持下实现对医院成本的同质化管理。 医保部门深入推进DRG 付费改革的目的是合理把控医疗费用的不合理增长，充分提高现代化医疗资源配置效率。 考虑到这样的发展需要，医保部门需要将大数据技术引入到医保管理工作中，在技术的支持下实现对DRG 病历费用的精准分析， 从而为规范各个医院的诊疗行为、合理把控医院发展费用消耗提供重要的支持，实现对区域范围内DRG 病组费用的同质化管理[20]。②积极推进精细化管理。 从实际应用操作的角度来看，DRG 基准点数的确定参考了过去项目实施的总体付费情况， 其实施的前提是认为过去医疗服务定价是合理的。 但是从实际应用操作的角度来看，DRG 付费支付标准在确定的时候缺乏可靠的数据支持。为了能够更好地解决这个问题，需要相关人员在充分了解医疗质量信息的基础时，能够站在行为管理的角度去积极探索医疗服务项目之间的成本分配使用规律，在此基础上获得真实有效的医疗成本， 合理把控医院发展过程中的资金成本[21]。 ③注重医疗服务绩效评价指标的确定。 立足精细化管理的基本要求， 现代医院需要立足DRG 发展需要来打造出符合发展要求的医疗服务绩效评价指标，针对同学科、类似病情或者诊疗方式趋近的病例实施有针对地评价，即从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全保障几个方面具体分析和评价现代医院医疗服务绩效，及时发现现代医院医疗服务工作开展存在的问题，针对问题提出对应的解决措施，从而不断提升现代医院的管理服务水平。

综上所述，DRG 核心是医保支付体系作为支付模式的改变，DRG 在现代医院管理服务中的应用能够有效提高现代医院的医疗服务质量和服务效率，并在理论的指引下来约束和规范现代医院的管理，合理优化配置医疗资源，确保现代医疗事业病例评估的精准性。为此，在新的历史时期，面对多变、复杂的社会环境，现代医院需要及时更新经营管理理念、强化思想认识，从自身实际角度出发，从精细化管理、层级职责划分、人员培训等方面思考如何更好地将DRG 引入到现代医院精细化管理中，旨在能够在保障医疗卫生服务质量的情况下提高现代医疗服务绩效能力，提高医院整体发展实力。