有剖宫产史孕妇的臀位/横位外倒转术的研究进展

刘乐南，张国英，晋柏

单胎足月臀位的发生率为3%～4%[1]。臀位孕妇经阴道分娩时易发生脐带脱垂、后出胎头困难、产伤和新生儿窒息等严重母儿并发症。外倒转术（external cephalic version，ECV）是指通过在孕妇腹部的操作转动胎儿，使臀位或横位的胎儿转为头位，避免异常胎位阴道分娩造成的母儿不良损害，是降低剖宫产率的一项产科实用技术[2]。由于宫缩抑制剂、术中麻醉监护技术的应用以及术中、术后超声和胎心监护的普遍使用，ECV 的平均成功率超过50%，且安全性也得到了有效提高，总体并发症发生率低于1%，因此ECV 这项产科实用技术在国际上得到广泛应用[2-3]。近年来，国内多个产科中心也逐步开展了ECV技术，并且在ECV 成功率及影响因素等多个方面进行研究，积累了一定的经验[4-5]。

随着ECV 临床运用的逐步推广，2020 年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）与2017 年英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）的ECV 操作指南相比有了不同的观点，认为除外阴道试产绝对禁忌证者，现有证据并不能明确ECV 的绝对禁忌证或相对禁忌证，孕妇是否可行ECV 需个体化对待[2-3]。近年来，国际上对既往曾经有ECV 禁忌证的孕妇也逐步开始施行ECV，尤其是有剖宫产史的臀位/横位孕妇行ECV。

为了减少或避免二次剖宫产，2016 年我国剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识[6]及2019年ACOG 关于剖宫产术后阴道分娩指南[7]认为在排除阴道试产禁忌证后，有剖宫产史的孕妇再次妊娠时可以尝试阴道分娩，即剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）。对于仅有1 次剖宫产史的臀位/横位妊娠，在评估符合阴道分娩条件的情况下，为争取阴道试产机会，可以尝试实施ECV 纠正胎位异常[7]。随着计划生育政策的变化，我国有剖宫产史的孕妇基数庞大，其中臀位/横位孕妇绝对数目也相当可观，因此，在临床实践中探究有剖宫产史的臀位/横位孕妇是否可以安全有效地进行ECV 就显得尤为重要。现对有剖宫产史的臀位/横位孕妇行ECV 的成功率、复位率、并发症、ECV 成功的影响因素以及ECV 成功后阴道分娩的成功率等多方面的发展现状及研究新进展进行综述。

1 ECV 的成功率

单胎无剖宫产史的ECV 成功率为35%～86%[1,3]。有剖宫产史的臀位孕妇ECV 成功率的数据多来自单个机构的回顾性队列研究或病例对照分析，1991年Flamm 等[8]对56 例有剖宫产史孕妇行ECV，成功率高于无剖宫产史孕妇（82%vs.61%，P=0.02）。1994年Schachter 等[9]对11 例有剖宫产史臀位孕妇实施ECV 术，全部成功。1998 年de Meeus 等[10]报道38 例有剖宫产史臀位孕妇实施ECV，成功率65.8%。2018年McLaren 等[11]报道有剖宫产史孕妇行ECV，成功率低于无剖宫产史孕妇（80.6%vs.86.4%，P＜0.001）。而2020 年Homafar 等[12]对既往8 项关于ECV 的病例对照研究进行了荟萃分析，包含1 215 例有剖宫产史和13 300 例无剖宫产史臀位孕妇，有剖宫产史孕妇的ECV 成功率为74%（四分位数区间为63%～81%），无剖宫产史孕妇的ECV 成功率为69%（四分位数区间为64%～83%），2 组ECV 成功率差异无统计学意义，2020 年ACOG 关于ECV 的指南也认为，有剖宫产史并不影响ECV 的成功率[2]。国内一项关于有剖宫产史的ECV 研究发表于1991 年，共32 例有剖宫产史臀位孕妇行ECV，全部成功转至头位并经阴道分娩，且无母儿并发症[13]。与目前国内外在足月或近足月行ECV 的时机不同，该项研究在孕30～36 周操作，孕周明显偏小，其成功率对于目前临床实践参考意义不大。国内关于有剖宫产史孕妇行ECV 研究稀少可能与我国过去30 年独生子女计划生育政策以及ECV 开展较迟有关，但是至少说明了在国内有开展剖宫产史孕妇ECV 的可能性。

2 复转率

ECV 已成功转为头先露，ECV 术后至分娩前复查超声确认胎位自行转为非头先露者为复转。有关剖宫产史孕妇ECV 研究中，Sela 等[14]研究中无复转发生。Impey 等[15]研究中有6%自发复转。Flamm 等[8]发现有剖宫产史孕妇ECV 成功后复转率比无剖宫产史孕妇略高，但差异无统计学意义（7%vs.2%，P≤0.36）。

3 ECV 的并发症

ECV 的严重并发症有胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜早破和紧急剖宫产等，但是其总体发生率低于1%[2-3]。对于有剖宫产史孕妇，在ECV 操作过程中是否引起子宫破裂或瘢痕裂开是孕妇及临床医生担忧的首要风险。Impey 等[15]回顾了546 例有剖宫产史孕妇行ECV 的病历资料，均未发生子宫破裂。McLaren等[16]报道2 329 例有剖宫产史孕妇行ECV，仅2 例发生子宫破裂，1 例发生在阴道试产过程中，另1 例没有试产，但并未说明是否因ECV 引起。另有研究报道32 例有剖宫产史孕妇成功ECV 后，其中2 例孕妇在2 周后自发临产，因胎儿窘迫行剖宫产手术，术中发现瘢痕裂开。因已经临产，且距离ECV 操作时间已经2 周，并不能明确瘢痕裂开与ECV 有关[17]。而另一项研究报道1 例ECV 后24 h 行剖宫产，术中发现子宫切口瘢痕裂开，因距离ECV 操作时间短，推测可能与ECV 有关[10]。根据目前已有文献报道，ECV 过程中子宫破裂和瘢痕裂开的风险并没有明显增加，子宫破裂和瘢痕裂开的风险可能更多发生在ECV 成功后阴道试产的过程中。

有剖宫产史孕妇ECV 的其他并发症还包括胎心异常、阴道出血、胎膜早破和紧急剖宫产等。2009年Sela 等[14]回顾性分析了既往4 篇共166 例有剖宫产史孕妇的文献资料，胎心异常的发生率为1.2%（2/166），阴道出血的发生率为0.6%（1/166），紧急剖宫产手术的发生率为0.6%（1/166）。较无剖宫产史孕妇，有剖宫产史孕妇行ECV 并未增加上述并发症的发生率[7-8,15,17-18]。而且，两者新生儿的出生情况（包括出生体质量、胎龄、5 min Apgar评分≤7 分以及转至新生儿监护病房的比例）差异无统计学意义[7,14-15,17-18]。

4 ECV 成功率的影响因素

ECV 成功率的影响因素诸多，如产次、孕妇体质量指数（body mass index，BMI）、胎盘位置、胎臀类型、先露是否入盆、脐带绕颈、羊水量及胎儿体质量等[19]。有剖宫产史孕妇ECV 成功率的影响因素可能还包括前次剖宫产手术指征。

产次是ECV 成功与否的重要影响因素。初产妇因腹壁较经产妇紧张，胎儿转动较为困难，因而ECV成功率也普遍较经产妇低[19]。1991 年Flamm 等[8]报道了56 例有剖宫产史孕妇行ECV，其成功率反而高于无剖宫产史孕妇（82%vs.61%），推测其原因是有剖宫产史的孕妇产次更多（1.9 vs.0.7），其腹壁松弛致使ECV 的成功率更高。Homafar 等[12]对经产妇行ECV 的研究发现，有剖宫产史孕妇的ECV 成功率低于无剖宫产史者（76% vs.84%，OR=0.70，95%CI：0.54～0.89）。但是产次对于有剖宫产史孕妇ECV 成功率的影响，结论尚不统一。Abenhaim 等[20]研究发现，当产次为1 次时，有剖宫产史的孕妇与无剖宫产史孕妇相比，其ECV 成功率更低（36.4%vs.58.5%，OR=0.41，95%CI：0.17～0.99，P=0.05）；当产次≥2 次时，有剖宫产史的孕妇和无剖宫产史孕妇的ECV 成功率均升高，但2 组差异无统计学意义（71.4%vs.68.0%，OR=1.18，95%CI：0.36～3.90，P=0.39）。这与Keepanasseril 等[17]研究结果相似，即当产次≥2 次时，剖宫产史对于ECV 成功率的影响就消失了（84.2% vs.81.6%，OR=1.89,95%CI：0.19～18.47，P=0.244）。Keepanasseril 等[17]经多因素回归分析显示，仅产次≥3 次与ECV 成功率呈正相关（OR=22.59，95%CI：1.22～419.79，P=0.037），提示产次越多，ECV 成功率越高。

Burgos 等[18]对产次、胎盘位置、臀位类型及羊水量等多个因素与ECV 成功率的关系进行Logistic 回归分析发现，仅后壁胎盘对ECV 成功率的影响有统计学意义。Sela 等[14]也发现后壁胎盘是影响ECV 成功的唯一因素。Chaudhary 等[21]研究认为孕妇BMI 越高，ECV 成功率越低。但是孕妇BMI 的高低对于有剖宫产史孕妇ECV 成功率的影响，结论并不一致。McLaren 等[16]回顾了2014—2017 年全美出生数据库，共2 329 例仅有1 次剖宫产史的臀位孕妇进行了ECV，成功率为68.3%，进一步分析发现孕妇的BMI与ECV 成功率之间无相关性（r=0.024，P=0.239），孕妇肥胖（BMI≥30 kg/m2）并没有降低ECV 的成功率，有剖宫产史肥胖孕妇也可以进行ECV。

前次剖宫产不同手术指征是否影响本次妊娠ECV 成功率呢？de Meeus 等[10]研究发现若前次剖宫产指征为臀位，与总体相比，其ECV 成功率较低（7/16，43.75%vs.25/38，65.8%，P=0.02）。但是Flamm 等[8]报道却不同，前次剖宫产指征为臀位，其ECV 成功率与总体相比，差异无统计学意义（19/23，83% vs.46/56，82%，P≥0.05）。但是上述研究样本均较小，参考意义有限。

5 ECV 成功后阴道分娩成功率

有剖宫产史孕妇ECV 成功后TOLAC 成功率一般低于无剖宫产史ECV 孕妇，其数据同样多来自回顾性队列或病例对照研究。1991 年Flamm 等[8]研究报道56 例有剖宫产史孕妇行ECV，46 例ECV 成功，最终30 例（65.2%）TOLAC 成功，无剖宫产史孕妇阴道分娩成功率为73.5%。而2018 年Impey 等[15]研究报道的阴道分娩成功率更低，100 例有剖宫产史孕妇行ECV，最终约1/3 的孕妇TOLAC 成功。该研究回顾分析了1991 年以来549 例有剖宫产史孕妇行ECV，其总体ECV 成功后TOLAC 成功率为61.9%，其中自发性临产孕妇TOLAC 成功率为69.8%。这一比例已经与1990—2009 年美国的TOLAC 总体成功率[22]相接近。Homafar 等[12]的荟萃分析发现，有剖宫产史孕妇（1 215 例）与无剖宫产史孕妇（14 515 例）相比，虽然其ECV 成功后阴道分娩成功率较低（75% vs.92%，OR=0.26，95%CI：0.14～0.50），但是ECV 成功后大多数有剖宫产史孕妇依然可以顺利阴道分娩。

6 结语与展望

ECV 是安全、有效、可行的纠正臀位/横位的产科实用技术，我国目前无剖宫产史孕妇的ECV 已经在多个产科中心得到开展，并具备了较好的基础。随着临床技术的发展，对于既往被认为是ECV 禁忌证的孕妇，如有剖宫产史的臀位/横位实施ECV，在国际上也逐步开展。对臀位合并1 次剖宫产史的孕妇实施ECV，可以为其提供更多阴道分娩的机会，根据现有研究报道也是安全有效的。随着我国二孩、三孩政策的放开，有剖宫产史的臀位孕妇随之增多，临床实际的需求会促进国内ECV 的进一步研究和推广应用，但是如何实施以及在操作过程中如何保障母儿安全性方面，需要综合评估，在今后临床实践中摸索并逐步谨慎开展。