胰腺癌免疫微环境与免疫治疗研究进展

宋浩森，季敏，乔兵兵

（郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科病区，河南 郑州 450052）

胰腺癌是一种人类侵袭性恶性肿瘤，5 年生存率仅为5%[1]。约90%的胰腺癌为起源于腺管上皮的导管腺癌，即胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）。未来10年PDAC的病死率将会不断上升，预计到2030年将成为全球癌症相关死亡的第二大原因[2]。目前，胰腺癌的治疗方式主要有手术切除、传统化疗和放疗。根治性手术切除仍然是胰腺癌的首选治疗方案，但术后复发率高达85%，且超过80%的胰腺癌患者因发生区域性或远处转移而无法进行手术切除[3]。而放疗，特别是立体定向放疗（SBRT），以及化疗如吉西他滨单药治疗或联合白蛋白结合型紫杉醇、FOLFIRINOX方案（5-氟尿嘧啶、亚叶酸、伊立替康和奥沙利铂）等对患者的临床获益有限，仅能轻微改善晚期胰腺癌患者的病情及预后。因此，我们迫切需要找到可显著改善患者生存及预后的新治疗策略。免疫治疗的面世使癌症的治疗方式发生了极大转变，通过利用和刺激免疫系统，免疫治疗提供了对抗多种晚期恶性肿瘤的新途径。而肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）是影响免疫治疗效果的关键因素，因此本文主要就胰腺癌的免疫微环境与免疫治疗的研究新进展进行综述。

1 胰腺癌免疫微环境

肿瘤微环境（TME）是肿瘤发生发展和对药物治疗或免疫检查点抑制剂（ICIs）耐药的主要介质，在胰腺癌的发生、发展和转移中发挥重要作用，但其确切作用机制目前尚不清楚。胰腺癌免疫微环境主要由免疫细胞和细胞基质成分组成。其中免疫细胞主要包括CD4+和CD8+等T细胞、B淋巴细胞、相关的三级淋巴结构（tertiary lymphoid structure，TLS），以及大量的免疫抑制细胞如调节性T（T regulatory，Treg）细胞、髓源性抑制细胞（myeloid derived suppressor cells，MDSCs）和肿瘤相关巨噬细胞（tumorassociated macrophages，TAMs）。而细胞基质成分主要由内皮样血管和肿瘤相关成纤维细胞（cancerassociated fibroblasts，CAFs）组成。

1.1 胰腺癌细胞

据报道，大多数胰腺癌标本中程序性死亡配体-1（programmed death ligand 1，PD-L1）通常无表达或表达水平较低，只有约10%～20%的患者标本中PD-L1表达水平较高[4]。PD-L1在胰腺癌细胞表面表达，通过与T细胞表面的PD-1结合，诱导T细胞凋亡、失活和耗竭，进而抑制肿瘤抗原特异性CD8+T细胞的活化、增殖和抗肿瘤功能，以实现肿瘤免疫逃逸。此外，PDAC细胞逃避免疫系统的另一种内在的肿瘤逃逸机制与必需氨基酸色氨酸的代谢变化有关，而吲哚胺2，3-双加氧酶（indoleamine 2，3-dioxygenase，IDO）在上述机制中发挥重要作用。IDO是催化色氨酸-犬尿氨酸途径代谢的限速酶，在肿瘤细胞中具有免疫抑制作用并诱导免疫耐受。Witkiewicz等[5]发现，转移性PDAC细胞选择性过表达IDO，使T淋巴细胞缺乏色氨酸，进而诱导T淋巴细胞凋亡以逃避免疫检测。正常胰腺组织在损伤后再生，涉及星状细胞的激活和纤维化，具有隔离受损区域、保护剩余胰腺组织和附近其他组织的功能。胰腺星状细胞（pancreatic stellate cells，PSCs）可以通过自噬促进胰腺纤维化和肿瘤生长，而胰腺癌细胞可利用PSCs自噬所释放的丙氨酸，并进一步刺激PSCs自噬，促进肿瘤生长和疾病进展[6]。因此，PSCs自噬抑制剂可能通过改变肿瘤间质来降低胰腺肿瘤的侵袭性，从而改善胰腺癌患者的生存。

1.2 免疫细胞

1.2.1 CD4+T细胞和CD8+T细胞：抗肿瘤免疫主要依赖于体内的免疫细胞。肿瘤组织通常被免疫细胞（主要为淋巴细胞）浸润。T淋巴细胞是免疫系统中的主要免疫细胞，通常分为CD4+的辅助T细胞（helper T cell，Th）和CD8+的细胞毒T细胞（cytotoxic T cell，CTL）两大类。以往的研究普遍认为淋巴细胞攻击肿瘤细胞，然而有研究者发现肿瘤浸润性淋巴细胞可促进肿瘤转移，导致胰腺癌患者预后较差[7]。Treg细胞是肿瘤浸润性淋巴细胞的重要组成部分，并且是一类特殊的CD4+T细胞，通过抑制宿主的免疫反应和促炎症反应促进肿瘤的生长和侵袭。叉头状转录因子3（FoxP3）属于叉头状家族转录调节因子，能够抑制靶基因的表达，是肿瘤中Treg细胞最具特异性的标记物之一。FoxP3阳性调节性T细胞（FoxP3+Treg细胞）和CD8+T细胞是肿瘤微环境中的两个主要T细胞群，FoxP3+Treg细胞通过抑制细胞毒性T淋巴细胞的功能破坏抗肿瘤免疫功能，从而使胰腺癌细胞逃避免疫监视。一项荟萃分析表明，较高水平的FoxP3+Treg细胞与胰腺癌患者较低的总生存率和复发相关[8]，因此FoxP3+Treg细胞具有成为胰腺癌免疫治疗新靶点的潜力。CD8+T细胞的抗肿瘤功能主要取决于两个关键因素：（1）CD8+T细胞的分化；（2）通过将CD8+T细胞运输或转运到肿瘤微环境中，使CD8+T细胞浸润到肿瘤部位，发挥杀伤肿瘤细胞的功能。但多项研究表明，肿瘤微环境（尤其是实体肿瘤的TME）通过趋化因子分泌、异常肿瘤血管生成和抑制性检查点通路的激活等多种作用形成一个免疫抑制微环境，阻碍CD8+T细胞的运输和功能[9-10]。另有研究表明，CD8+T细胞可能通过释放穿孔素和颗粒酶直接导致肿瘤细胞凋亡，从而阻止肿瘤的发生和进展[11]。因此，CD8+T细胞在胰腺癌免疫抑制微环境中发挥重要作用，可用于胰腺癌的免疫治疗。

1.2.2 B淋巴细胞：作为获得性免疫系统的一部分，B淋巴细胞主要通过促进抗原呈递、有效启动T细胞和产生抗肿瘤抗体来介导抗肿瘤反应。Shah等[12]通过动物实验研究发现，B淋巴细胞通过抑制抗肿瘤CTL和Th1细胞因子反应来抑制肿瘤免疫，其中B淋巴细胞表面表达的CD40可能在此过程中发挥作用。有研究发现，IL-35在胰腺癌患者血清中上调。此外Pylayeva-Gupta等[13]证明了B淋巴细胞通过分泌IL-35刺激肿瘤细胞的增殖，进而促进早期胰腺肿瘤生长。CD20是一种在B淋巴细胞前体和成熟B淋巴细胞上表达的跨膜磷蛋白。CD20+B淋巴细胞与T细胞之间的相互作用是一种积极的免疫反应，可导致肿瘤免疫逃逸减少。Tewari等[14]对81例PDAC患者进行分析，结果表明CD20+B淋巴细胞水平高的患者其生存率提高。而Diana等[15]对141例原发性PDAC的胰腺切除组织切片进行分析，CD20与患者的预后没有相关性。CXC趋化因子配体（cysteine X chemokine ligand，CXCL）13是一种B淋巴细胞趋化剂，从次级淋巴器官的B细胞间质区释放，是启动次级淋巴器官发育的关键因素，而B淋巴细胞可以通过产生淋巴毒素促进周围间充质细胞诱导CXCL13的表达。Takahashi等[16]发现IL-1β与突变的Kras协同刺激胰腺上皮细胞的增殖，并通过上调CXCL13 将B淋巴细胞吸引到肿瘤微环境中，促进胰腺肿瘤的发生。综上，B淋巴细胞在PDAC的发生发展中发挥关键作用，但其作用机制目前仍存在争议，仍需进一步阐明。

1.2.3 三级淋巴结构（tertiary lymphoid structure，TLS）：TLS是在非淋巴组织中发育的异位淋巴器官，也被称为异位淋巴结构或三级淋巴器官，近年来在抗肿瘤免疫反应领域成为关注的焦点。TLS由T细胞和B细胞富集区，以及浆细胞、滤泡辅助T细胞、滤泡树突状细胞、生发中心和高内皮小静脉组成。在TME中，TLS的形成需要三个关键因素来介导B细胞和树突状细胞的募集：（1）诱导淋巴毒素的产生；（2）淋巴细胞趋化因子的分泌，如CC趋化因子配体（CCL）19、CCL21和CXC趋化因子配体（CXCL）13；（3）高内皮小静脉的生长。Hiraoka等[17]通过定位评估TLS，发现具有瘤内TLS的胰腺癌组织中T细胞和B细胞的浸润显著增加，而免疫抑制细胞的浸润则较低，同时Th1和Th17相关基因的表达也较高，因此研究者认为肿瘤内TLS的存在与胰腺癌患者较好的预后相关。另有研究表明，TLS内的生发中心反应与体液免疫增强和TGF-β信号减弱有关，可改善PDAC患者的长期存活率[18]。因此，诱导TLS形成并通过TLS抑制肿瘤发生有望成为未来胰腺癌免疫治疗新的研究方向。

1.2.4 免疫抑制细胞：肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）：巨噬细胞是肿瘤间质中最大的白细胞群之一，在肿瘤进展中发挥重要作用。根据极化状态和功能的不同，巨噬细胞可以分为经典激活的M1型和替代激活的M2 型两种巨噬细胞。在肿瘤组织中浸润的巨噬细胞被称为TAMs，可以通过多种机制促进肿瘤细胞生长，包括促进肿瘤血管生成、增强化疗耐药以及抑制肿瘤免疫。M1型巨噬细胞由Th1细胞因子激活，具有促进炎症反应和抗肿瘤活性的作用；M2型巨噬细胞由Th2细胞因子激活，在抗炎、组织重塑、肿瘤细胞增殖和侵袭转移等肿瘤前期活动中发挥重要作用。Mitchem等[19]研究发现，抑制TAMs上的集落刺激因子-1受体（CSF1R）或C基序趋化因子配体2（CCR2）可以减少肿瘤起始细胞的数量，克服巨噬细胞诱导的CD8+CTL抑制，提高胰腺癌的化疗效果。Sanford等[20]发现胰腺癌通过CCL2/CCR2趋化因子轴招募TAMs，构建免疫抑制的肿瘤微环境。综上，CCR2抑制剂或可在PDAC患者中显示出强烈的抗肿瘤作用，值得在临床试验中进一步研究。

髓源性抑制细胞（MDSCs）：MDSCs是由未成熟的髓样细胞组成的异质性群体，与肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）、肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）和Treg细胞共同促进TME的免疫抑制作用。MDSCs通过多种机制诱导免疫抑制，包括直接或间接抑制肿瘤免疫，促进肿瘤的进展、血管生成和转移，以及降低治疗药物的疗效等。根据MDSCs的表型和形态特征或细胞表面标志，MDSCs可分为多核型MDSCs（PMN-MDSCs）或粒细胞型MDSCs（G-MDSCs或Gr-MDSCs），以及单核型MDSCs（M-MDSCs或Mo-MDSCs）。M-MDSCs能同时抑制抗原特异性和非特异性T细胞反应，其抑制活性强于PMN-MDSCs。MMDSCs通过产生NO发挥免疫抑制作用，而PMNMDSCs主要依赖活性氧（reactive oxygen species，ROS）自由基发挥免疫抑制作用。Köstlin等[21]研究发现，Gr-MDSCs在健康孕妇外周血中数量增加，表达精氨酸酶-1（arginase-1，Arg-1）和诱导型一氧化氮合酶（induction nitric oxide synthase，iNOS），产生大量的ROS，并有效抑制CD4+和CD8+T细胞的增殖。Li等[22]在原位移植胰腺癌小鼠模型中发现，胰腺星状细胞可以诱导骨髓、脾脏和肿瘤组织中M-MDSCs和Gr-MDSCs的扩增，促进免疫抑制微环境的形成，进而促进胰腺肿瘤进展。综上，靶向MDSCs 有潜力为胰腺癌患者带来更多的临床受益。

调节性T（Treg）细胞：Treg细胞浸润是PDAC的一个显著特征，胰腺肿瘤的发生需要Treg细胞。Treg细胞可降低CD8+T细胞等免疫T细胞的作用或抑制T细胞功能，导致肿瘤细胞逃避免疫监视。Jang等[23]研究发现，胰腺肿瘤的发展伴随着激活的Treg细胞的逐渐积聚，Treg细胞通过抑制CD8+T细胞的抗肿瘤反应促进PDAC疾病进展；肿瘤内Treg细胞通过赋予肿瘤相关CD11c+树突状细胞免疫抑制特性发挥肿瘤促进作用，并限制肿瘤浸润性CD8+T细胞的激活，导致干扰素生成减少。此外，有研究者发现，胰腺肿瘤癌前病变中Treg细胞的高频率与小鼠和人类PDAC的预后较差和生存率较低有关[24]。因此，将Treg细胞耗竭与传统的PDAC治疗策略相结合，极有可能增强肿瘤特异性CD8+T细胞的毒性，从而直接杀伤肿瘤细胞，使患者的生存时间延长。

1.3 细胞基质成分

1.3.1 内皮样血管：血管生成对肿瘤的生长和存活至关重要。大部分胰腺癌患者确诊时通常已发展至疾病晚期，患者肿瘤内的血管或毛细血管稀少。Gogna等[25]发现，侵袭性肿瘤细胞生长速度比内皮细胞更快，导致肿瘤内皮细胞凋亡继而引发内皮消融，使PDAC肿瘤微环境中功能血管数量减少。CXCL1和CXCL8是密切相关的趋化因子，通过与CXC趋化因子受体（cysteine X chemokine receptor，CXCR）1 和CXCR2 结合激活内皮生长因子（EGF）和MAPK信号通路，作为重要的血管生成因子发挥作用。单核细胞在PDAC组织中的积聚可以增加血管生成因子的产生，并促进微血管的形成。Huang等[26]研究发现，与正常胰腺组织相比，IL-35在PDAC中表达增加，并促进小鼠PDAC的血管生成和异种移植瘤的生长；研究者还发现，IL-35 的促血管生成作用由两种不同的机制介导，一是IL-35 通过促进CCL5 的表达显著增强单核细胞的募集；二是IL-35以CXCL1/CXCL8依赖的方式诱导单核细胞极化为促血管生成表型。抗血管生成药物通常与现有的治疗方法联合使用。例如，贝伐珠单抗是第一个获得批准的抗血管生成药物，常与化疗药物联合治疗乳腺癌，显示出良好疗效。因此，抗血管生成药物联合化疗或可在胰腺癌患者中显示出强大的抗肿瘤作用，值得进一步研究。

1.3.2 肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）：CAFs是肿瘤微环境中活化的成纤维细胞，主要来源于胰腺星状细胞、骨髓来源的间充质干细胞和静止的成纤维细胞。CAFs激活的途径包括音猬蛋白（sonic hedgehog，SHH）、转化生长因子-β（TGF-β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）以及白细胞介素1、6、和10等。CAFs可引起胰腺癌结缔组织增生和纤维化，导致微血管减少，使化疗药物无法有效穿透肿瘤。虽然多数研究表明CAFs促进肿瘤进展而不是抑制肿瘤进展，但有研究在PDAC小鼠模型中发现，虽然表达肌成纤维细胞标记物α平滑肌肌动蛋白（αSMA）的细胞消融减少了结缔组织生成，但由此也导致了肿瘤高度未分化，瘤内血管数量进一步减少以及明显的缺氧坏死，最终导致小鼠生存时间缩短[27]。Waghray等[28]通过体外实验在人类PDAC肿瘤微环境中发现了CAFs的一个亚群，被称为癌症相关间充质干细胞（CA-MSCs）。CA-MSCs通过分泌粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）促进PDAC癌细胞的生长、侵袭、跨内皮迁移以及随后的肿瘤细胞转移。因此，靶向GMCSF可能会破坏胰腺肿瘤微环境中CA-MSCs促进胰腺癌生长和转移的能力，从而提高胰腺癌的治疗效果，改善预后。

2 胰腺癌免疫治疗的主要进展

胰腺癌侵袭性强、免疫原性差和丰富的促结缔组织间质的特点可以阻止效应T细胞浸润，促进免疫抑制肿瘤微环境的形成。因此，基于免疫治疗的最新研究进展为胰腺癌治疗带来新的希望。

2.1 肿瘤疫苗

用于PDAC治疗的疫苗种类繁多，作用机制也大不相同。PDAC主要有三个疫苗平台：基于树突状细胞（dendritic cells，DCs）的疫苗、基于肿瘤细胞的疫苗和基于细菌的疫苗。其中DCs是最常见的疫苗平台，基于DCs的疫苗已经在众多临床试验中进行了测试，并进行了全面审查。在一项探究Wilms肿瘤1（WT1）和（或）黏蛋白1（MUC1）肽脉冲DC疫苗联合化疗的安全性和可行性的单中心I/II期试验中，入组的65 例晚期或复发PDAC患者中，无患者完全缓解，8 例部分缓解，25 例病情稳定，其余32 例病情进展，客观缓解率为12.3%，疾病控制率为50.8%[29]。全肿瘤细胞疫苗平台使用具有或不具有基因编辑的自体和（或）同种异体癌细胞。GVAX是一种粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）基因转染的肿瘤细胞疫苗，广泛用于治疗包括PDAC在内的各种癌症。在一项II期临床研究中，82 例转移性胰腺癌患者被随机分成GVAX联合伊匹单抗治疗组和FOLFIRINOX化疗组，二者的中位总生存期分别为9.38 和14.7 个月，与持续化疗相比，GVAX联合伊匹单抗的维持治疗并未显著改善患者的总生存期[30]。此外，在一项比较（环磷酰胺）CY/GVAX+CRS-207（一种表达间皮素的减毒重组李斯特菌疫苗）、CRS-207 单药和标准化疗三者疗效的IIb期随机多中心研究中，将从美国和加拿大21个中心筛选出来的303例转移性胰腺癌患者以1∶1∶1的比例随机分成CY/GVAX+CRS-207组、CRS-207 单药组和标准化疗组，三组的中位总生存期分别为3.7、5.4和4.6个月，与标准化疗相比，CY/GVAX+CRS-207并未改善转移性胰腺癌患者的总生存期[31]。因此，GVAX疫苗在胰腺癌（特别是转移性胰腺癌）患者中疗效不佳，或许不能为患者带来临床益处。Algenpantucel-L是一种基于超急性排斥反应的异体胰腺癌疫苗，由两个PDAC细胞株（HAPa-1和HAPa-2）组成，通过基因工程在膜糖蛋白和糖脂上表达α-半乳糖（α-GAL）表位，导致肿瘤细胞发生超急性排斥反应以杀灭肿瘤细胞。在一项NLG-0205 II期临床试验中[32]，Algenpantucel-L（3亿细胞/剂量）治疗后PDAC患者的1年无病生存率和1年总生存期分别为81%和96%，结果令人鼓舞。此外，目前仍有两项临床研究正在进行中：Algenpantucel-L（3亿细胞/剂量）与化疗方案（FOLFIRINOX或吉西他滨/白蛋白-紫杉醇）联合放化疗（基于卡培他滨或5-FU）治疗局部晚期和交界性可切除胰腺癌的III期随机化PILLAR研究（NCT01836432），以及Algenpantucel-L联合FOLFIRINOX和立体定向放疗治疗交界性可切除胰腺癌的II期NLG-0605试验（NCT02405585）。综上，GVAX疫苗在胰腺癌患者中疗效较差，但Algenpantucel-L或可成为胰腺癌新的治疗选择，期待Algenpantucel-L在后续相关试验中的表现。

2.2 免疫检查点抑制（immune checkpoint inhibitors，ICIs）治疗

ICIs能够阻断抑制性信号通路，促进T细胞活化，增强机体抗肿瘤免疫反应。ICIs主要针对阴性免疫检查点分子如细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）、PD-1和PD-L1 等，具有增强免疫反应和减缓肿瘤进展的作用。但截至现在单独使用ICIs治疗胰腺癌的疗效往往不理想。因此，近年来开展的研究旨在探究ICIs与其他治疗方式（如放疗、化疗、分子靶向治疗及其他疗法）联合治疗胰腺癌的有效性和安全性。

2.2.1 PD-1/PD-L1抑制剂：PD-1是一种存在于T细胞上的抑制性受体，主要在活化的T细胞、B细胞以及自然杀伤细胞等免疫细胞表面表达。PD-1 有PDL1和PD-L2两个配体，其中PD-L1是主要配体，PDL1在肿瘤表面表达，通过与T细胞表面的PD-1结合，诱导T细胞凋亡、失活和耗竭，进而抑制肿瘤抗原特异性CD8+T细胞的活化、增殖和抗肿瘤功能，实现肿瘤免疫逃逸。此外，PD-L1 基因作为原癌基因参与胰腺癌的发生发展。目前PD-1/PD-L1抑制剂已被美国FDA批准用于多种恶性肿瘤的临床治疗。

PD-1 抑制剂主要包括Nivolumab、Pembrolizumab和Cymplimab。研究发现，PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗胰腺癌疗效有限，但与其他治疗联合使用时疗效或有所提高。在一项Nivolumab联合白蛋白-紫杉醇和吉西他滨治疗局部晚期或转移性胰腺癌的I期试验中，98例患者的中位无进展生存期和总生存期分别为5.5 和9.9 个月，表明联合治疗晚期胰腺癌的安全性是可控的[33]。在一项Pembrolizumab联合Pelareorep（一种溶瘤病毒）和化疗治疗晚期胰腺癌的Ib期研究中，共入组11例患者（10例可评估），其中3例达到疾病控制，1例获得部分缓解（17.4个月），2例病情稳定，显示在化疗中加入Pelareorep和Pembrolizumab具有较好疗效，同时没有使毒性显著增加[34]。此外，进一步探究Pembrolizumab联合Pelareorep（不联合化疗）二线治疗胰腺癌的II期随访研究正在进行中（NCT03723915）。另有一项Pembrolizumab联合吉西他滨和白蛋白结合型紫杉醇治疗转移性胰腺癌的Ib/II期临床研究，共入组17例患者，其中11例为可评估的化疗初治患者，3例获得部分缓解，8例病情稳定，疾病控制率为100%，但未达到主要研究终点（＞15%完全缓解率），中位无进展生存期和总生存期分别为9.1和15.0个月[35]。目前尚无关于Cymplimab治疗胰腺癌的相关临床试验报道。

PD-L1抑制剂主要包括Avelumab、Durvalumab和Atezolizumab。许多临床研究发现，部分肿瘤虽然高度表达PD-L1，但PD-L1 单抗的治疗效果并不理想。在一项胰腺癌免疫治疗的II期临床研究中，65例转移性PDAC患者中虽然有12%的患者PD-L1 高表达（超过25%的肿瘤细胞表达PD-L1），但是并没有达到理想的客观缓解率[36]。多项研究显示，与PD-L1抑制剂单药治疗方案相比，联合治疗可提高胰腺癌患者的存活率。Mace等[37]在胰腺癌小鼠模型中发现，PD-L1 抗体阻断与IL-6的联合疗法可抑制胰腺癌的生长，并提高肿瘤内效应T细胞水平。PD-1/PD-L1抑制剂与GVAX联合治疗胰腺癌肝转移小鼠模型的研究显示，GVAX可显著诱导肿瘤中PD-L1的表达，增强CD8+T细胞的效应功能，促进IFN-γ的产生[38]。目前尚无Avelumab和Atezolizumab治疗胰腺癌的相关临床试验报道，二者在胰腺癌中的疗效和安全性目前尚不清楚，期待未来有更多相关研究报道。

2.2.2 CTLA-4 抑制剂：CTLA-4 是T细胞表面的一种抗原，受刺激后，抑制活化的T细胞，进而终止免疫反应，减弱T细胞的抗肿瘤作用。肿瘤细胞能够使TME中的CTLA-4上调，导致肿瘤细胞免疫逃逸。因此，阻断CTLA-4受体可以增强抗肿瘤免疫反应。CTLA-4抑制剂主要有Ipilimumab和Tremelimumab。单独使用CTLA-4抑制剂治疗胰腺癌往往达不到理想疗效，目前多采用联合治疗方案。在一项Ipilimumab联合吉西他滨治疗晚期PDAC的Ib期研究中，21 例患者中无患者完全缓解，3例部分缓解，10例病情稳定，8例病情进展，客观缓解率为14%（3/21），中位无进展生存期和总生存期分别为2.78和6.9个月[39]。在Tremelimumab（CP-675，206）联合吉西他滨治疗转移性胰腺癌的Ib期试验中，34 例患者中有2 例获得部分缓解，中位总生存期为7.4个月[40]，此联合治疗是安全和耐受的。

2.3 过继细胞治疗（adoptive cell therapy，ACT）

近年来ACT在多种癌症的治疗中取得了显著效果，并逐步用于胰腺癌治疗，其中嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor-modified T-cell，CART）免疫治疗是最经典的治疗策略，其机制是利用基因工程技术将患者自身的T细胞重新定向到特定的肿瘤相关抗原，诱导出强大的细胞毒活性，从而识别并杀伤肿瘤细胞。间皮素是一种细胞表面抗原，在90%以上的PDAC患者中过表达，但在正常胰腺组织中不表达或低表达，而这种差异表达的特点使间皮素成为了胰腺癌CAR-T免疫治疗的主要靶点，此外胰腺癌潜在的靶点还包括癌胚抗原（CEA）、CD70、CD133、人表皮生长因子受体2（HER2）、上皮细胞黏附分子以及其他靶点[41]。CAR-T疗法在杀死肿瘤方面具有巨大的潜力，已成功用于治疗血液系统肿瘤。在一项CAR-T治疗对化疗耐药的晚期胰腺癌的I期临床试验中，6 例患者中有2 例分别获得了3.8和5.4个月的无进展生存期，3例肿瘤的代谢活性（MAV）保持稳定，另1例肝脏转移完全消失且肿瘤MAV下降了68.3%[42]。但CAR-T治疗PDAC仍面临诸多挑战，如免疫抑制微环境、间质屏障、趋化性较差以及脱靶效应和非肿瘤效应等，需要进一步研究来解决上述问题。

2.4 单克隆抗体（monoclonal antibody，MAb）治疗

MAb是临床治疗最常用的一种抗体。近年来一些MAb已逐步用于胰腺癌治疗。

2.4.1 西妥昔单抗（Cetuximab）：Cetuximab是一种高亲和力、与表皮生长因子受体（EGFR）结合的免疫球蛋白G1单克隆抗体，竞争性阻断EGFR与配体结合，抑制酪氨酸激酶的激活，导致受体下调。在一项回顾性II期研究中，59 例胰腺癌患者随机分配为常规化疗（吉西他滨、顺铂和氟尿嘧啶）组或靶向联合方案（常规化疗+Bevacizumab和Cetuximab）治疗组，两组的中位总生存期分别为7 和13 个月，表明Bevacizumab和Cetuximab联合吉西他滨、顺铂和氟尿嘧啶有助于延长胰腺癌患者的总生存期达6 个月[43]。而在一项Cetuximab治疗胰腺癌的荟萃分析中，胰腺癌标准化疗中加入Cetuximab后患者的总生存期、无进展生存期以及客观缓解率均无显著差异，表明在胰腺癌化疗中单独加入Cetuximab或许并不能使患者获得临床相关益处[44]。综上，Cetuximab在胰腺癌中的疗效仍存在争议，需要更多的临床试验来验证。

2.4.2 FG-3019：FG-3019是一种靶向结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）的特异性单克隆抗体。CCN家族是一类具有半胱氨酸富集特性的基质细胞蛋白，包括CCN 1～6等家族成员（其中CCN2即CTGF），具有广泛的生物学功能。CTGF主要参与细胞外基质的产生、结缔组织增生以及肿瘤细胞的增殖、黏附、迁移、血管生成和转移。Bennewith等[45]发现，CTGF在胰腺癌组织中过表达，具有促进胰腺肿瘤细胞增殖、减少肿瘤细胞凋亡的功能。Aikawa等[46]在原位小鼠胰腺癌模型中发现，FG-3019 没有增加细胞凋亡，也没有减弱吉西他滨对肿瘤生长和转移的抑制作用，但是显著减弱了胰腺肿瘤的生长、血管生成和转移。综上，FG-3019可能是PDAC一种新的治疗选择，而CTGF极有可能成为胰腺癌治疗的新靶点，特别是在那些表达高水平CTGF的胰腺癌患者中。

2.4.3 H2Mab-19：H2Mab-19 是一种新的抗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）单克隆抗体。HER2在诸多恶性肿瘤中均存在不同程度的过表达现象，包括乳腺癌、胃癌、肺癌、结肠癌、食管癌和胰腺癌等。因此，H2Mab-19对于HER2过表达的胰腺癌患者而言，可能是一种新的治疗方案。Kato等[47]在胰腺癌移植瘤模型中发现，H2Mab-19治疗后小鼠的肿瘤重量明显低于IgG治疗的对照小鼠，H2Mab-19可显著减缓胰腺肿瘤的疾病进展。目前关于H2Mab-19与胰腺癌的研究报道较少，未来仍需在其他胰腺癌异种移植瘤模型中进一步研究H2Mab-19在胰腺肿瘤中的功能。

2.5 黏着斑激酶（focal adhesion kinase，FAK）抑制剂

FAK是一种125kDa的非受体酪氨酸激酶，介导多种细胞内和细胞外过程，参与肿瘤细胞的黏附、侵袭和转移。FAK是间皮瘤和胰腺癌治疗的重要靶点。胰腺癌细胞的免疫逃逸主要归因于其特殊的肿瘤微环境，因此，靶向肿瘤间质成为了PDAC治疗的新策略，而FAK抑制就是上述治疗策略之一。Le Large等[48]研究发现，在体外和体内靶向FAK均可抑制PDAC肿瘤生长，FAK抑制剂与白蛋白结合型紫杉醇在减少体内肿瘤生长方面具有协同效应，表明FAK抑制剂是白蛋白结合型紫杉醇治疗PDAC的潜在协同靶点。在一项FAK抑制剂PF573228与死亡受体5激动剂Lexatumumab联合治疗胰腺癌的试验中[49]，联合治疗显著抑制SCID小鼠异种移植胰腺肿瘤生长，表明Lexatumumab联合PF573228可能是胰腺癌患者的潜在治疗方案。因此，FAK抑制剂联合化疗或其他治疗方案或可成为PDAC患者新的治疗策略，为患者带来更多的临床获益。

3 胰腺癌免疫治疗前景

虽然近年来关于胰腺癌免疫治疗的研究取得了一些新进展，并且部分已经开始应用到临床中，但目前仍然无法使PDAC患者获得显著临床获益。这是因为针对胰腺癌的免疫治疗仍然有很多问题亟待解决，主要有以下三种困难需要克服：（1）PDAC患者的突变负荷远低于肺癌和黑色素瘤患者；（2）PDAC的肿瘤微环境具有很强的免疫抑制性；（3）PDAC的肿瘤微环境中浸润的T细胞数量很少，不足以提供明显的T细胞应答。综上，非常有必要针对胰腺癌独特且复杂的肿瘤微环境开展更加深入的研究。