CT联合超声引导精准经皮肝穿刺技术在肝VIII段病灶治疗中的应用

朱江，黄海军，庄云峰，宋思凯，朱时雨，梅虎，张军

（1.新疆维吾尔自治区第三人民医院 腹部外科，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆喀什疏附县人民医院 普外科，新疆 喀什 844000）

近年来，随着超声、CT、MRI等影像学引导技术的进步和穿刺引流材料的发展，许多需要外科手术干预治疗的肝脏良、恶性疾病出现了新的外科干预手段如经超声、CT或MRI引导的经皮肝穿刺技术支持下的微波/射频消融或置管引流等[1-4]，实现了手术治疗的同期效果且减少手术创伤和并发症。但是，单纯的经超声、CT、MRI等影像学引导的经皮肝穿刺技术仍然存在着局限性，例如肝Ⅷ段高位病灶的引导穿刺，由于胸腔的影响和精准穿刺技术的欠缺，较多医疗机构仍需要采用联合镜下超声引导的经腹腔镜肝穿刺技术或手术治疗。随着影像学引导技术的应用，我院借助CT准确定位引导和超声动态的实时监测，联合引导对肝Ⅷ段小肝癌和脓肿的患者进行局麻或不插管的静脉麻醉下经皮肝穿刺治疗，获得了良好的效果，并与全麻下腹腔镜联合镜下超声引导的肝穿刺治疗技术进行对比，探讨在肝Ⅷ段小肝癌和脓肿的治疗中应用是否为安全可行的技术。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1 月至2021 年5 月期间新疆维吾尔自治区第三人民医院行肝穿刺治疗的肝Ⅷ段病灶患者的临床资料。纳入标准：（1）肝Ⅷ段恶性肿瘤肝穿刺微波消融；（2）肝Ⅷ段脓肿肝穿刺引流；（3）单发病灶，病灶长径≤3.5 cm；（4）查尔森合并症指数≤5分，美国麻醉医师协会身体状况评分≤3分，可耐受手术；（5）肝功能Child-Pugh分级A级。排除标准：（1）有肝穿刺手术禁忌证；（2）不能耐受手术；（3）全身情况差或有腹水。本研究通过新疆维吾尔自治区第三人民医院伦理委员会批准（批号：2020XJSYKJ03）。

共纳入63 例，其中男42 例，女21 例，年龄（58.0±8.1）岁。根据肝穿刺引导方法分为2 组：腔镜+超声组33 例，接受插管的静脉麻醉下腹腔镜联合镜下超声引导的肝穿刺置管引流/射频消融治疗；CT+超声组30例，接受局麻或不插管的静脉麻醉下CT联合超声引导的经皮肝穿刺置管引流/射频消融治疗，两组一般资料无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

插管的静脉麻醉下联合镜下超声引导的经腹腔镜肝穿刺置管引流/射频消融治疗：（1）手术在手术室进行，仰卧位，建立气腹，压力10～11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），观察孔位于脐上2～3 cm正中线；（2）在腹腔镜的直视下，联合镜下超声引导明确穿刺路径；（3）腹壁穿刺部位皮肤切开0.2～0.3 cm，镜下超声引导按预定的方向、角度逐渐进针至病灶内进行射频消融治疗或置管引流治疗；（4）肝边缘病灶射频消融需行人造肝周液腹，避免损伤膈肌。

局麻或不插管的静脉麻醉下CT联合超声引导的经皮肝穿刺置管引流/射频消融治疗（见图1、2）：（1）手术可在杂交手术室或CT室进行，穿刺路径可选择右侧入路（图1B）或前入路（图2B）的逆向穿刺，根据CT扫描确定穿刺部位、方向、角度和进针深度，并测量腹壁穿刺点至病灶表面的距离、病灶的纵径和横径；（2）嘱患者缓慢深呼吸，间断正确屏气，确定使用超声在穿刺路径上方平行于穿刺路径可随呼吸逆向间断监测到病灶及穿刺路径（图1C）；（3）常规消毒、铺巾、腹壁穿刺部位局麻，穿刺部位皮肤切开0.2～0.3 cm，超声联合CT引导监测，按预定的方向、角度逐渐进针至病灶内进行射频消融治疗（图1D、E）或置管引流（图2C、D、E）治疗；（4）术中疼痛不能耐受，可给予不插管的静脉麻醉镇痛治疗；（5）肝边缘病灶射频消融需行人造肝周液腹，避免损伤膈肌。

图1 肝VIII段原发性小肝癌CT联合超声引导的经皮肝穿刺微波消融治疗

图2 肝VIII段小脓肿CT联合超声引导的经皮肝穿刺置管引流治疗

1.3 观察指标

（1）肝穿刺治疗围手术期相关指标：穿刺时间、穿刺次数、穿刺成功率、肝脓肿穿刺置管成功率、恶性肿瘤消融后残留率、术后下床时间和术后胃肠功能恢复时间；（2）手术并发症发生情况分级采用Clavien-Dindo手术并发症分级标准：Ⅰ～Ⅱ级：切口感染、肺部感染、胸腔积液；Ⅲ～Ⅳ级：腹腔出血、胆漏、膈肌损伤、胆道出血、气胸；Ⅴ级：死亡；（3）回顾性调查手术后患者手术和疼痛的接受程度。

1.4 患者手术和疼痛的接受程度调查问卷

调查问卷由李克特5 级量表[5]组成的单选题构成，共10题，A表示“完全接受”=5分，B表示“可以接受”=4分，C表示“不确定”=3分，D表示“不能接受”=2分，E表示“完全不能接受”=1分。

1.5 统计学分析

所有数据均采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，两组间计量资料的比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CT+超声组较腔镜+超声组的穿刺时间短、下床时间早、术后胃肠功能恢复时间早，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组穿刺次数、穿刺成功率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。两组肝脓肿病例均穿刺置管成功，两组恶性肿瘤病例消融后残留率均为零。

表2 两组手术操作相关的指标比较

CT+超声组发生肺部感染1 例、胸腔积液1 例、膈肌损伤4 例，腔镜+超声组分别为4、4、1 例，另外，CT+超声组发生腹腔出血2例。两组总体手术并发症发生率无统计学差异[9/33（27.3）vs8/30（26.7），χ2=0.003，P=0.118]，均无切口感染、胆道出血、胆漏发生。

CT+超声组手术后患者手术和疼痛的接受程度高于腔镜+超声组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术和疼痛的接受程度[例（%）]

3 讨论

目前，经超声、CT或MRI引导的经皮肝穿刺技术较传统手术具有创伤小、恢复快、操作时间短、医疗费用低和可重复性强等优点[6-7]，已经广泛运用于许多需要外科干预治疗的肝脏良、恶性疾病。但是，单纯的经超声、CT、MRI等影像学引导的经皮肝穿刺技术在肝Ⅷ段高位病灶的引导穿刺中仍然存在着局限性[8-10]，其原因有：（1）肝Ⅷ段病灶靠近膈顶，周围有胸腔和肺组织包绕，单纯的超声引导难以实现实时定位和监测；（2）尽管可以通过人造右侧胸腔积液抬高肺组织，超声引导或CT引导经胸腔和膈肌穿刺肝Ⅷ段病灶，但是该路径容易引起肺部炎症，胸腔积液和胸腔脓肿，以及局部严重的疼痛感，甚至有造成呼吸衰竭发生死亡的风险；（3）肝Ⅷ段病灶经皮逆向穿刺无论入路如何选择，穿刺路径均较长，CT定位后在呼吸幅度的影响下，针道容易偏离预定的穿刺路径；（4）肝Ⅷ段病灶邻近膈肌、心脏和第二肝门等重要组织器官，超声和CT引导的穿刺技术不熟练导致穿刺风险高，失败率高；（5）肝Ⅷ段病灶经皮逆向穿刺缺乏实时监测，容易进针或置管过深，穿透肝脏造成肝脏的出血和膈肌的损伤；（6）为避免损伤膈肌和第二肝门等重要组织器官，微波/射频消融范围不能覆盖到恶性肿瘤病灶外侧0.5～1.0 cm的肝组织[11]。

我院借助CT准确的定位引导和超声动态的实时监测，联合引导为肝Ⅷ段小肝癌和脓肿的患者进行局麻或不插管的静脉麻醉下经皮肝穿刺治疗，获得了良好的效果。治疗经验包括：（1）由熟悉肝脏解剖并熟练掌握超声和CT引导的肝穿刺技术的肝脏外科医师操作，可与有经验的影像科和超声科医师联合寻找病灶；（2）肝Ⅷ段病灶的穿刺部位多选择在上腹部经右侧腹直肌或偏内的肋间隙或肋缘下，穿刺方向为逆行向后上；（3）由CT先行确定逆向穿刺的位置和路径，再由B超动态监测进针部位和方向以及穿刺过程，避免血管和胆道的损伤，并指引穿刺针朝向肝Ⅷ段病灶的方向，以免因为呼吸影响穿刺位置和进针方向；（4）操作前训练患者缓慢深呼吸，间断正确屏气，使用超声可随呼吸在上腹部经右侧腹直肌或偏内的肋间隙或肋缘下纵行逆向后上方间断监测到肝Ⅷ段，并尽可能监测到肝Ⅷ段的病灶，每次保持3 s以上；（5）操作前使用足量的止痛药物，优先采用局麻，必要时可改为不插管的静脉麻醉；（6）超声动态监测过程的同时，因肺部的影响需多次反复联合CT监测穿刺针是否精准到达肝Ⅷ段病灶中央处，每次进针距离不宜过长（＜2 cm），缓慢短距离进针联合CT多次反复辅助监测可以提前微调方向，避免穿透肝脏，以及消融时间过长造成损伤，过短影响治疗效果等问题；（7）CT提前定位、术中辅助监测和B超全程动态监测的联合使用可以显著增加一次性穿刺的成功率，减少腹腔出血和胆漏的发生；（8）对靠近肝Ⅷ段边缘的小肝癌的穿刺治疗，人造肝周积液不但有助于更好地使用B超监测病灶及穿刺过程，并且可避免损伤膈肌和第二肝门等重要组织器官。

本研究发现CT联合超声引导组由于避免了全麻和腹腔镜建立气腹的时间和创伤，同时与镜下超声确定病灶及穿刺路径的效果相仿，因此穿刺时间、术后下床时间和术后胃肠功能恢复时间均显著缩短。两种操作方法的穿刺次数、穿刺成功率、肝脓肿穿刺置管成功率和恶性肿瘤消融后残留率，以及手术并发症总体发生率均无统计学差异。但是CT联合超声引导组由于穿刺路径的局限性和操作的间断不可视性，手术并发症主要集中在膈肌损伤和腹腔出血，4 例膈肌损伤均由于右侧入路穿刺路径的要求经过右侧低位部分膈肌角所致，术后观察未造成气胸和胸腔积液；2例腹腔出血均考虑针道出血，1例止血治疗后好转，1例输血治疗（6 U红细胞悬液，600 mL新鲜冰冻血浆）后好转。但上述并发症均发生在早中期开展的病例中，随着经验积累，在中后期病例中穿刺部位多选择在上腹部经右侧腹直肌或偏内的肋间隙或肋缘下，穿刺方向为逆向纵行向后上，结合CT提前定位的准确性和B超全程纵行动态监测的熟练掌握、术中缓慢短距离（＜2 cm）进针联合CT多次反复辅助监测的操作方式，可以避免上述并发症的发生，并且提高了一次性穿刺的成功率。由于全麻和腹腔镜手术的影响，腔镜+超声组手术并发症主要集中在胸腔积液和肺部感染，由于全程可视，不造成直接的严重后果。另外，由于创伤小、恢复快、操作时间短和医疗费用低等优势，CT联合超声引导的经皮肝穿刺术操作方法在手术后的调查问卷中有着更高的患者接受程度。

综上所述，局麻或不插管的静脉麻醉下CT联合超声引导的精准经皮肝穿刺技术作为肝Ⅷ段小肝癌和脓肿辅助治疗技术安全可行，对于≤3.5 cm的小病灶穿刺，与全麻下联合镜下超声引导的经腹腔镜肝穿刺技术治疗效果相近，且手术时间更短、手术创伤更小、接受程度更高。由于其操作难度和潜在操作风险更高，建议由熟悉肝脏解剖并熟练掌握超声和CT引导的肝穿刺技术的肝脏外科医师，在有经验的影像科和超声科医师联合配合下进行。