妊娠合并腹部卒中1例

贾童舒，徐博，巫昊，段鹏，张艳荣

(河南大学第一附属医院 a.产科;b.肿瘤科;c.消化科;d.心内科，河南 开封 475004)

腹部卒中或特发性自发性腹膜内出血是一种罕见且通常致命的疾病，由影响腹部动脉和静脉脉管系统的各种疾病引起。腹部卒中的诊断和治疗具有挑战性。因为患者死亡后血管压力消失，即使经过仔细的尸检解剖，出血的来源也难以找到。该疾病非手术病死率接近100%，早期诊断和快速治疗是取得成功的关键。本文对1例妊娠合并腹部卒中病例进行报道，详细内容如下。

1 病例介绍

1.1 病史患者女，27岁，以“孕32周，腹痛3 h，晕厥1次”为主诉入院，患者平素月经周期规律，周期25～27 d，经期4～6 d，颜色及量正常，轻微痛经，可忍受。停经30余天时自测尿人绒毛膜促性腺激素阳性，停经40余天时彩超示“宫内早孕”。孕4个月始自觉胎动至今。否认孕期毒物、放射线、宠物接触史。孕期于河南大学第一附属医院定期孕检。孕期无高血压、糖尿病等病史，无头痛、头晕、腹痛、阴道出血或流液等不适。3 h前，患者无明显诱因出现全腹部持续性弥漫性疼痛，伴晕厥1次，无阴道出血，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、腹胀、腹泻，无胸闷、气短、胸痛，无大小便异常，急诊120送至河南大学第一附属医院，以“1.宫内孕32周孕3产2；2.腹痛查因”为初步诊断收入产科。孕期患者神志清，精神可，饮食睡眠好，体质量增加约10 kg。既往无慢性疾病及传染病史，无疫区留居及密切接触史。

1.2 查体体格检查体温36.3 ℃，脉搏65次·min-1，呼吸17次·min-1，血压80/53 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，贫血貌，表情淡漠，四肢湿冷，未闻及干湿啰音，心率65次·min-1，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹部隆起，胎体触诊不清，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。余查体未见明显异常。产科检查：宫高28 cm，腹围110 cm，听胎心180次·min-1，不规律，无宫缩，无阴道流液，未见红，头先露。

1.3 辅助检查彩超示：宫内妊娠，头位，双顶径86 mm，股骨长径60 mm，S/D 6.82；羊水深度77 mm，内透声可；肝实质弥漫性损伤，脾大，右肾轻度积水，腹腔积液(积血可能)。血常规：血红蛋白70 g·L-1，血小板70×109L-1，白细胞7.3×109L-1。腹腔穿刺抽出不凝血。电子胎心监护提示胎儿宫内窘迫。

1.4 治疗将患者置于休克体位，头部抬高25°，脚抬高15°，增加回心血量，改善脑血流，防止脑水肿，迅速建立静脉通道，为患者进行输血治疗，选择上肢静脉对患者进行补液抗休克治疗，快速补充平衡盐溶液，改善组织灌注，迅速补充血容量。在补液的同时准备手术止血，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，流量调节为5 L·min-1。急诊行剖腹探查术及剖宫取婴术，打开腹腔见积血及积血块约2 000 mL，术中见大网膜血肿，大小约5 cm×6 cm，探查子宫无破裂，子宫色泽红润，双侧卵巢、输卵管正常，大网膜、肝、胆、胃均未见活动性出血，脾周大量凝血块(约1 000 mL)，脾脏与周围组织粘连，分离粘连、清理凝血块后见脾门血管破裂，活动性出血较多，行脾脏切除术，对脾胃韧带、脾结肠韧带、脾膈韧带、脾肾韧带进行分离，处理脾蒂，取出脾脏，检查无活动性出血后，行子宫下段剖宫取婴术，经腹娩出一男活婴，清理呼吸道后交予台下，Apgar评分1 min时为7分，5、10 min时均为8分，新生儿体质量2 250 g，送新生儿科治疗护理。缝合子宫后再次探查盆腹腔，未查及出血病灶，患者术中生命体征平稳，术后组织病理学检查显示脾脏组织正常，无明显病理学改变。术后给予对症支持治疗，复查彩超及血常规均正常，术后第10天患者痊愈出院。

2 讨论

腹部卒中可发生于任何年龄，高龄患者常见，男女发病比例为(2～3)∶1[1]，其主要是指因腹腔内动脉自发性破裂引起的急腹症和出血性休克症候群，其原因可能是动脉瘤破裂，这种动脉瘤可能累及脾动脉(60%)、肾动脉(22%)及肝动脉(16.2%)，较少累及腹腔和肠系膜动脉[1]，小动脉瘤也可能累及胃和胃十二指肠动脉[2]。在无动脉瘤的情况下，自发性出血常伴有炎症性糜烂，这也解释了坏死性动脉炎与结节性多动脉炎和类风湿性关节炎的关系[3]。实体器官的病理改变是腹腔内出血的另一个可能来源，如肾、肝、卵巢和子宫内膜恶性肿瘤以及肠道肿瘤出血。外伤性假囊肿破裂、异位妊娠、妊娠子宫或卵巢囊肿等不属于特发性自发性出血[4]。除以上原因外，高达30%的病例发病原因无法识别[5]。在无明显病因的病例中，高血压或动脉粥样硬化性空泡病被认为是一个潜在的危险因素，也有病例在接受了全面的腹部探查后，出血来源仍然不明[6-7]。腹部卒中常以头晕、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适和低血压为征兆出现，临床表现缺乏特异性[8]。其特点是突发腹痛、迅速出现休克症状及难以明确病因的内出血。本例发病与自发性脾破裂有关，脾破裂经常发生在脾脏原有病理改变的基础上，如脾动脉瘤、地中海贫血、传染性单核细胞增多症或疟疾等传染病，病理性脾脏是发生自发性脾破裂的重要因素，自发性脾破裂非常少见，占脾破裂的3%～4%[9]，妊娠期自发性脾破裂更加罕见。妊娠期血容量增多、脾脏体积增大、腹腔容积减小及肌肉收缩可能是妊娠期脾脏破裂的病理生理基础。雌激素和黄体酮等循环激素会引起脾脏结构改变，孕期轻微创伤后也有脾脏破裂的风险。脾脏破裂在妊娠晚期更常见，有些会发生在分娩后。

妊娠期脾破裂很难诊断，因为其与子宫破裂、胎盘早剥、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板计数低)、阑尾穿孔等其他疾病症状体征相同或类似，相关症状包括弥漫性腹痛、恶心、呕吐及排便习惯改变等。前期症状可能持续数小时，随后病情迅速进展而进入终末期。早期休克症状不明显，由于血液在各个器官间重新分配，子宫和胎盘血供减少，胎儿宫内窘迫症状的出现往往早于血压改变。疼痛程度与血液渗出的速度和量有关，而不是与血液对腹膜的刺激有关[10]。虽然腹部卒中并不常见，但对于任何有非典型腹痛和血流动力学不稳定的患者，均应考虑到该诊断[11-12]。观察到血红蛋白进行性下降应考虑腹腔内出血的可能性。腹部卒中临床症状具有非特异性，病因难以明确，实验室检查也缺少特异性观察指标，因此，确诊难度大。产科医生应提高对腹部卒中及其并发症的认识，对于妊娠期急性腹痛，尤其是合并血流动力学异常或胎儿宫内窘迫的患者，应高度怀疑腹部卒中的可能性，做到尽早识别及处理。腹部卒中需要进行排除性诊断，需要仔细检查腹部器官和血管，直至其远端分支。彩色多普勒超声检查可见腹腔游离液性暗区[13]，但很难发现孕妇腹腔内出血，需要进一步进行阴道超声检查或计算机断层扫描(computed tomography，CT)，如果患者病情较稳定，腹腔内出血较少，可以使用多层CT血管成像(multi-slice CT angiography，MS-CTA)。其已成为评估血流动力学稳定患者的腹腔积血的最敏感和特异的工具之一，用于观察是否有主动外渗以检测出血情况和指导后续止血处理[8,14]。磁共振成像可用来检查腹腔内出血情况，但由于其检查耗时长，在急诊中应用存在一定程度的局限性[15]。影像学检查只能作为排除性诊断的依据。根据检查进行了鉴别诊断后，对于考虑腹部卒中而出血部位仍不明确者，可以考虑通过腹腔穿刺明确诊断，操作时需注意避开妊娠子宫，当穿刺处出现未凝固血液时，诊断阳性率高达80%～90%。

腹部卒中的治疗重点为稳定患者的血流动力学，控制出血源。通常情况下，立即手术治疗是通过挽救生命的剖腹探查术来识别受累动脉，根据病理检查结果进行后续治疗[16]。本例立即建立静脉通路，扩容纠正休克，紧急行剖腹探查，积极手术，以提高产妇和围生儿的生存率。非手术死亡率接近100%，因此剖腹探查越早越好，开腹后首先排除实质器官破裂出血，也应注意探查盆腔和腹膜后间隙。适当清理腹腔积血，积极寻找活动性出血点，缝扎或切除出血血管或器官。若经剖腹探查术未能确定出血点，应在清理积血、应用止血凝胶海绵处理渗血面后常规放置引流管，严密监测患者生命体征，动态观察引流液变化，以及时发现术后再出血，进行二次手术。

孕期腹腔内出血在临床上很少见，但很危险。该病的特点是围生儿死亡率高，延误治疗甚至会导致孕产妇死亡。因此，产科医生在临床工作中需要提高警惕，尤其是对于有HELLP综合征、子宫内膜异位症、多次腹部手术史等高危因素的患者。早期诊断、及时手术和多学科合作是挽救孕产妇生命和改善围生期结局的关键。