儿童继发性扩张型心肌病的临床特征

张小建，张军毅，冯嵩

(郑州大学第一附属医院 儿科，河南 郑州 450052)

儿童扩张型心肌病是小儿心肌病中最常见的类型，预后差。有研究报道，该病发病率约为40/100 000，年发生率为7/100 000[1]，常见的病因为基因突变、心肌炎、药物、病毒感染、先天性代谢障碍[2-4]。扩张型心肌病的病理特征为一侧或双侧心室腔扩大，伴或不伴室壁变薄，多数病因不能够明确，但也发现少数疾病会继发扩张型心肌病。本研究选取9例明确病因的继发扩张型心肌病病例，以提高对儿童扩张型心肌病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2010年1月1日至2021年8月9日郑州大学第一附属医院收治的392例儿童心肌病的临床资料，其中经超声心动图确诊为扩张型心肌病159例(40.56%)。在159例扩张型心肌病患儿中，9例患儿明确病因。

1.2 诊断标准依据我国扩张型心肌病诊断指南[5]排除高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病、缺血性心脏病后，经医院超声科医生确诊有左室扩大、左室收缩功能下降的客观证据：左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%，左室短轴缩短率(left ventricular fractional shortening rate，LVFS)<25%，并结合心脏正位片中的心胸比>0.5，确诊儿童扩张型心肌病[6]。

1.3 查询资料及随访通过医院电子病历系统查询9例扩张型心肌病患儿的资料，对病史、临床表现、心功能指标(取住院期间最高值)、器械检查以及结局(至2021年8月21日)进行分析。

2 结果

2.1 一般临床资料、病因及结局在9例明确病因的扩张型心肌病患儿中，男4例，女5例，确诊扩张型心肌病的中位年龄为12.11岁。患儿的一般资料、病因及结局见表1。

2.2 入院时临床表现9例患儿中以乏力、精神差入院3例，以胸闷、胸痛、呼吸困难、气促入院5例，以下肢、面部水肿入院3例。右锁骨中线肋缘下肝大小：3例肝肋缘下未触及，6例肋缘下触及肝缘范围为2～10 cm。纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级为Ⅱ级5例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。见表2。

2.4 初诊为扩张型心肌病的超声特点首次诊断扩张型心肌病的超声显示，9例患儿LVEF为(31.00±6.34)%，8例患儿LVFS为(15.13±2.74)%，具体情况见表4和图1。

2.3 心功能指标B型钠尿肽、乳酸脱氢酶水平高于参考值(P<0.05)；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶-1、α-羟丁酸脱氢酶水平与参考值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.5 心电图、心胸比7例ST-T改变，6例表现左心室肥大，2例QT间期延长，1例频发房性期前收缩伴频发短阵房速，频发多源性室性期前收缩伴频发短阵室速，1例异常Q波。患儿的心电图表现和心胸比见表5。

2.6 主要用药种类9例儿童继发性扩张型心肌病病例均使用过糖皮质激素(甲强龙、强的松：1～2 mg·kg-1·d-1，逐渐减停)、血管紧张素转化酶抑制剂(卡托普林、依那普利)、利尿剂等，其中5例使用过人免疫球蛋白(每日400 mg·kg-1使用3 d，或者每日1 g·kg-1使用1～2 d)以及抗心律失常药物(去乙酰毛花苷注射液、地高辛、胺碘酮或普罗帕酮)，治疗方案基本与我国扩张型心肌病指南[5]中的一致。

3 讨论

扩张型心肌病是心肌病中较常见的一种，多数扩张型心肌病患儿无法明确病因，可能是在遗传易感性的基础上，由病毒感染、免疫应答紊乱、特殊药物的毒理损伤等引起[4,7]。儿童往往因精神差、乏力、胸闷、胸痛、呼吸困难、水肿等非特异症状就诊，临床典型表现为心率快、心音低钝、肝大、气促等，经心脏超声检查诊断为扩张型心肌病。虽然部分患儿接受过基因检查，但大部分不能明确病因。

本研究中9例扩张型心肌病均有唯一明确的既往史，其中3例有血液肿瘤疾病(明确的蒽环类化疗药物用药史)，1例有X连锁无丙种球蛋白血症，1例有慢性肾病、尿毒症，1例有甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸血症，1例有地中海贫血，1例有系统性红斑狼疮，1例有进行性肌营养不良。既往已有研究报道过白血病化疗后蒽环类药物引起的扩张型心肌病[8]，以及尿毒症[7]、系统性红斑狼疮[9]和进行性肌营养不良[10-12]引起的扩张型心肌病。本研究发现儿童扩张型心肌病可继发于X连锁无丙种球蛋白血症、甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸血症、地中海贫血，这为国内首次报道，丰富了儿童扩张型心肌病的病因学资料。9例患儿在基础疾病上因心力衰竭症状入院，入院主要不适为乏力、精神差、胸闷、胸痛、呼吸困难、下肢或颜面部水肿，入院时心脏超声均提示LVEF、LVFS低于正常值，达到心力衰竭标准，且均因心室扩大继发二尖瓣或三尖瓣关闭不全，符合扩张型心肌病的诊断标准。9例患儿心脏正位片心胸比均增大，心电图表现为ST-T改变，B型钠尿肽明显升高。在9例患儿中，3例于确诊扩张型心肌病后1 a内死亡，4例目前健康，1例失访，1例拒绝随访。

本研究显示9例继发性扩张型心肌病患儿住院期间B型钠尿肽、乳酸脱氢酶较参考值上限明显升高，而肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、α-羟丁酸脱氢酶等无明显变化，但入院时心功能Ⅱ级者有5例，出现了B型钠尿肽和心功能分级不一致的现象。这提示心脏内分泌的变化提前于心功能的变化。

儿童继发性扩张型心肌病中病因较明确的是：在白血病化疗患者中，蒽环类药物耦合铁离子产生氧自由基，导致心肌细胞脂质过氧化和线粒体的呼吸应激，从而导致心肌细胞凋亡、坏死等；免疫缺陷和免疫过度活化疾病，如本研究中X连锁无丙种球蛋白血症和系统性红斑狼疮[9]。前者可能由于免疫球蛋白G缺乏，机体失去抗病毒屏障，持续存在特殊病原体感染，继发心肌细胞损伤，而后者可能出现免疫系统过度反应，产生多种自身抗体，包括抗线粒体抗体、抗M2-胆碱能受体抗体、抗肌球蛋白抗体等，引起多系统损伤，心脏受累后可能发生心室扩大，室壁变薄。本研究中有1例进行性肌营养不良继发扩张型心肌病，国内有Duchenne型肌营养不良症和Becker型肌营养不良症继发扩张型心肌病的病例报道[10-11，13]。dystrophin蛋白是重要的细胞骨架蛋白，在肌肉、心脏组织中广泛表达，dystrophin基因突变后导致细胞结构、细胞信号转导出现障碍，这不仅会导致骨骼肌受累，同时累积心肌。本研究中1例尿毒症患儿继发了扩张型心肌病，这可能与长期透析后机体免疫反应紊乱有关。本研究报道首例地中海贫血引起的扩张型心肌病，这可能与地中海贫血患者长期供氧不足、心肌细胞摄氧不足、心肌细胞坏死重塑等有关。有研究显示，高同型半胱氨酸血症是扩张型心肌病的独立危险因素[14-15]。本研究中1例扩张型心肌病继发于甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸血症。长期的高甲基丙二酸、高同型半胱氨酸等引起心肌细胞呼吸链异常，可能导致心肌重塑、细胞损伤，从而引发扩张型心肌病。

儿童扩张型心肌病可继发于X连锁无丙种球蛋白血症、甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸血症、地中海贫血。患儿B型钠尿肽显著升高但入院时心功能分级以Ⅱ级居多，与B型钠尿肽存在分离现象。这为临床医生认识继发性扩张型心肌病提供了新思路。