名医日记视角下清代宫廷医患关系管窥*

赵 健，智宇辰，赵旭东，王昭琦

(1 天津中医药大学中医学院，天津 301617；2 兰州大学基础医学院，甘肃 兰州 730000；3 天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；4 天津中医药大学中医药研究院，天津 301617)

清光绪六年，慈禧太后大病，御医屡治不效，朝廷诏令各省举荐名医。孟河名医马文植经江苏巡抚吴元炳举荐，入宫当值七个月为慈禧诊脉用药，返乡之后将其日记整理成书，取名《纪恩录》。如皋世医薛宝田经浙江巡抚谭钟龄保荐，应征当值一月余，返乡后撰成《北行日记》[1]。

宫廷作为封建社会的权力中心，在长期的医疗保健活动中，形成了独具特色的宫廷医学。当前清代宫廷医学研究方兴未艾，学者多关注医家医著、诊疗经验，对于宫廷医患关系较少论及。随着《纪恩录》《北行日记》等史料的挖掘整理，民间医生应召入宫为皇室成员诊疗过程逐渐清晰，成为研究清代宫廷医学的新领域[2]。《纪恩录》与《北行日记》不同于单纯的脉案记录，其更多地描绘了医者为统治者“请脉”的具体过程和心理活动，成为极为珍贵的医患关系研究素材，藉由这两部名医日记，能够略窥清代宫廷医患关系的特殊性及复杂性。本文拟从医者、患者及诊疗情境三个方面，针对两部日记中所载清宫医患关系进行探讨，以期为缓解当代医患关系问题提供有益参考。

1 医者地位弱势——诊疗压力大、疗效要求高

相对于医者作为权威或主导方的主流医患关系模式，宫廷医患关系的特殊性在于医患主从身份的颠倒，医者虽然掌握技术但仍处于弱势地位。诊疗对象的尊贵身份以及宫廷礼仪的严格规定，对医者诊疗水平提出了非常高的要求。

1.1 诊疗过程多受干扰

民间医生应召入宫诊疗除要求医术精湛外，还需宫廷礼仪得当、诊疗流程规范、提前获知患者病情以及与同行(太医院御医和同征各省名医)融洽相处等，以上这些均是影响诊疗能否成功的关键因素。如《北行日记》八月初六日“屏息立檐下，慈安皇太后、皇上召见……时虞倾跌足，缩缩而进。”[3]51八月初七日“内务府大臣恩传慈禧皇太后懿旨：浙江巡抚谭所荐医生，看脉立方均尚妥。闻命之下，愈滋悚惧。”[3]54《纪恩录》八月二十九日“太医李卓轩私谓余曰：禁中恒例，凡入月，皆遣中使赴药房取当归、益母草、焦山楂、艾叶四味。今晨请脉，当加意慎重。”[3]111可见宫廷医患关系中医者与患者之间的地位悬殊，医者需要克服来自个人的悚惧心理以及特殊诊疗情境的干扰因素，才能取得应有的疗效，取信于统治者。

1.2 中医四诊难以合参

中医诊疗讲究四诊合参，但马文植、薛宝田等每次为慈禧诊病时，只可跪地请脉，无法进行面诊和舌诊，且每逢诊疗，太后不语，医者须凭脉判断症状，得到肯定后或可听其叙述病史，加之慈禧言语极少，得旨命立法遣方后即须退下，几不可行问诊与闻诊，使得处方用药的难度大大增加。如《纪恩录》七月二十六日“慈禧皇太后命文植进诊。膝行至几前……启帘诊脉，左右如法……余退出，仍立阶下。”[3]100《北行日记》八月初六日“皇太后命余先请脉……皇太后出手放枕上，手盖素帕，惟露诊脉之三部。余屏息跪，两旁太监侍立。余先请右部，次请左部。”[3]52在宫廷诊疗情境下，医者不但无法使用传统四诊合参的方法搜集病情资料，还需要克服种种人为因素造成的医患沟通障碍，最终凭借精湛的医术，赢得患者的肯定。

1.3 患者病情复杂多变

宫廷御医虽然熟悉慈禧的饮食起居、嗜好喜怒，但却屡治乏效，使得慈禧情绪焦躁，可见其病情非常复杂。马文植与薛宝田等接手时六脉均恙，病情胶结，治疗过程中慈禧的症状变化多端，二人经常黎明进内请脉，精心调整处方，终使慈禧逐渐好转。如《北行日记》记载八月十七日“皇太后外薄新凉，便微溏”[3]58，十八日“论中外交涉事，劳神，夜寐不安”[3]58，二十二日“皇太后胃口不旺”[3]60，二十三日“皇太后腹微泻”[3]60，二十五日“皇太后腰痛”[3]60，二十六日“皇太后背梁发凉”[3]60，九月初四日“慈禧皇太后圣躬虽渐就痊，气体尚弱，劳神即觉不适。”[3]63《纪恩录》八月十五日“累日恭请皇太后脉象，仍是细缓，此是虚热”[3]108，十月初一日“圣躬肺胃二经有热，日下宜专用不清不燥之品”[3]118。诸如此类病情复杂多变，医者需要付出更多的精力、耐心和聪明才智，方能取得较好的疗效。

1.4 患者心意务须揣摩

宫廷医疗中医者开具方药，必须考虑患者的喜好和意图，迎合其用药习惯。如《纪恩录》十一月初六日“奉旨命文植与薛福辰请脉。文植敬叩圣安。得旨云：党参久已不服，只用清养肺胃之法。窃思文植十月初二日进呈之方，大致幸合圣意。当奏云：据现在脉象，诚如圣谕，只宜清养。退出，谨议立方。”[3]120可见，宫廷医患关系中医者难以从实际病情出发立法遣方。

2 患者表现强势——不遵医嘱、独断专行

宫廷医患关系中患者的特殊性集中体现于就诊态度，作为封建社会统治阶级，宫廷患者对医者缺少尊敬、感恩和亲近之情，难以建立平等的医患关系。

2.1 擅改药方

慈禧征召名医诊疗期间多次下旨改药，如《北行日记》八月初八日“皇太后命去续断，改当归。遵旨更换。”[3]54《纪恩录》九月二十三日“奉旨着去鸡金，加神曲，钦遵，缮进。”[3]116十一月二十五日“内监传旨云：鸡内金命换一味。谨遵，改用焦山楂，进呈。”[3]123慈禧参与医生方药的出具，不同于循证医学中知情同意下的医患共同决策[4]，更多的是以个人习惯和喜好对医生方案的随意干涉，不利于疾病的诊疗。

2.2 随意停药

慈禧不仅随意增减药味，还多次停药拒服。如《纪恩录》十月初四日“黎明进内。余与抚屏请脉。皇太后命诸臣各立一方进呈，今日且停药。钦遵，退。”[3]118十二月初四日“黎明进内。文植与薛福辰请脉，谨议用调气养血之法，以归芍六君为主，加香附、续断、砂仁，进呈。太医李卓轩私谓余曰：皇太后昨未服药”[3]124，十二月初六日“文植与薛福辰请脉，退出。李卓轩私谓余曰：昨日皇太后亦未服药。是日原方进呈。”[3]125慈禧太后曾言：“予生平最怕药味，往往有病不敢言，言则左右宣太医院诊治，开一数十味庞杂药，大熬一碗极浓苦汁，闻之欲呕，则半日做恶，吾之肠胃几为之填满”[5]。这种随意停药的行为严重影响治疗效果。

2.3 饮食不节

慈禧恣意饮食是常态，如《纪恩录》九月二十日“李卓轩私谓余云：生冷果品有妨脾气，明日请脉，务宜以节饮食进陈。谨仍原方加益智仁、灶土，进呈。方案亦寓节食慎时之意”[3]115。十二月初九日“请脉，谨议温固下元法，用潞党参、於术、赤石脂、乌梅、诃子、白芍、肉桂、泽泻、余粮、木香、炙草、姜、枣，进呈……余顾谓同人：‘明晨请脉时，再谏节省饮食。’”[3]125慈禧的饮食务“美”“侈”，这种饮食行为与宫廷礼制相关，非医生要求所能改变，但与慈禧不能节制饮食的行为同样关系密切。饮食不节对药效的发挥有较大妨碍，也使食复成为影响疾病预后的重要变数。

2.4 情志失调

慈禧虽注重养生，但因时局维艰、繁务缠身，使其身心疲惫、劳瘁过度，以致经常出现食不甘味、夜不能寐的状况，如《纪恩录》七月二十六日“臣马文植恭请慈禧皇太后脉息。两寸虚细，左关沉而微弦，右关沉小带滑，两尺沉濡。缘积郁积劳，心脾受亏。”[3]100八月二十一日“皇太后昨日召见军机王公大臣，议俄国交涉事宜，忧勤形于脉息。谨议原方加远志、茯神二味，进呈。”[3]110《北行日记》八月十八日“因皇太后昨日召见诸王公大臣、六部九卿、翰詹科道，论中外交涉事，劳神，夜寐不安也。”[3]58慈禧素有脾胃不和、大便溏泄的顽疾，情志不畅恰为脾病大忌，导致疾病反复，缠绵难愈[6]。因为宫廷医患关系的特殊性，慈禧的情志问题不仅不能作耐心细致的开导，甚至不可提及，对诊疗效果造成了极大的影响。

3 诊疗情境压抑——医患不平等、众医难沟通

一般医患诊疗情境多为患者求助于医者，而医者运用医术解除患者的病苦，赢得患者的尊重。宫廷医患诊疗情境，在封建制度的严格约束下，无法实现平等沟通。

3.1 等级森严的君臣关系

《纪恩录》与《北行日记》分别记载了马文植与薛宝田初次入宫诊疗的具体过程，由此可见清宫森严的等级制度。如《纪恩录》七月二十六日“慈禧皇太后下旨召见……随内务府大臣至乾清宫后，大臣进内，余与薛汪二君止宫门首恭俟……少顷，刘、李二太监传进。至体元殿，立阶下，内殿与钟粹宫格制相埒。正中窗格一启，刘、李二监在窗内传呼，余随五大臣及太医院李进内殿。慈禧皇太后面东坐，前设小几，垂黄纱帘幙。行一跪三叩首礼。”[3]99《北行日记》八月初六日壬寅“五鼓，苏拉带余与昴庭进大内。仍由景运门进，过乾清门，至内务府直庐，复至军机直庐，谒见各大臣……少坐，内监看茶，即传进。经启祥宫，过吉祥门，至长春门，立门外候旨……恭候慈禧皇太后召见。行礼毕，慈禧皇太后问何处人及年岁，对如前。内务府大臣、太医院跪左边，余与昴庭跪右边。皇太后命余先请脉。”[3]51清代封建礼制决定了宫廷医疗模式是患者占据主导地位，在森严的等级制度下，所有社会关系都处于君臣纲常之下。宫廷医生是统治者的仆从，他们为统治者治病诊脉都是以下奉上，而不是统治者迎请医生诊脉[7]。

3.2 谨慎保守的诊疗流程

宫廷医疗严格的诊疗流程反映了其谨慎保守的特点。如《纪恩录》七月二十六日“余以面奏之意，先叙原委，次定药剂。稿成，呈内大臣诸侍医看过，嘱医士用黄笺恭楷，进呈皇太后御览。太医院将所用之药，在《本草从新》书上用黄笺标记，由李总管递进。”[3]100《北行日记》八月初六日“内务府大臣、太医院与诸医毕至。方内先叙病原，次论方剂。草稿呈内务府太医院与诸医看后，用黄笺折子楷书，进呈皇太后御览。所用之药，内务府大臣用黄签在本草书上标记。御览后，御药房配药”[3]51。清宫医案注重量轻性平，单方十余味药较为常见，单味药用量通常是一钱、两钱，剂量大于三钱的用药都较为少见[6]。医者开具温和稳妥的方药，不仅是对统治者负责，还是顾虑自身安危的表现，这种谨慎保守的理念虽然限制了猛烈有毒药物的使用，但也难起沉疴。

3.3 多医参与的会诊制度

清宫医案中御医单独一人诊视的情况较少，每次都是数名医生分为先后班次诊疗，多时可达十人。药方草拟以诊脉者的意见为主，最后由参与诊疗的所有医生“公议立方”[7]。《纪恩录》八月十五日“黎明进内。余与薛抚屏、薛莘农、汪子常请脉……汪子常云：‘我与薛抚屏皆主甘温，子意谅主甘寒。’余云：‘非主甘寒，目下当先以甘平之味，清其虚热，俟其热退再进甘温。我等同沐皇太后天恩，当以圣躬早报大安为要。’诸君然之。”[3]108十月初三日“黎明进内。余下班，抚屏、子常请脉，改用六君汤加香附、砂仁、归、芍，进。文植未与议。”[3]118十月初六日“窃思文植以乡曲下士，渥蒙宠遇，优于诸臣。今皇太后圣躬未卜大安，而同征者各持己见，不获竭一技之长上报主德，稽迟时日，咎戾滋深，中夜旁皇，惭惧交集。”[3]118会诊医生过多，轮番诊脉的本意是为了用药稳妥，但是有时医生间意见不同、互相排挤，造成了医生虽多却无方可用、无人负责的状况，对患者有害无益。

4 结语

良好医患关系的建立离不开医患双方的共同付出，也离不开良好的诊疗环境。回顾历史，中国古代一直存在着患者强势的特殊医患关系类型，除本文所述患者地位特殊的宫廷医患关系外，还有背景特殊的通晓医学的读书人以及职业特殊的医药同行等，他们熟稔医学知识，能够参与诊疗决策，甚至指导医生的治疗行为。纵观当今社会，依然存在着类似的特殊类型医患关系，患者凭借特殊的社会地位、知识背景、职业能力等与医生进行博弈，进而干预诊疗过程。如何汲取古人的经验和教训，构建合作互信的医患关系，考验的是医患双方的智慧。总之，应通过各方面一致努力共同构建更加和谐的医患关系。