乡土文化对村卫生室管理的影响及政策研究

张晓荣

在新时代“健康中国”国家战略下，新医改的既定目标为“保基本，强基层，建机制”，因为基层医疗机构是提供基本医疗和基本公共卫生服务的重要载体[1]。新一轮新医改自2009年启动至今，成就巨大。根据官方公布的医疗卫生改革实践，中国初步建成了全世界最大的全民基本医保网，医疗服务供给能力显著增强，卫生筹资水平和公平性显著提升[2]。在此基础上可将中国的医疗卫生改革分为两个阶段，文章研究的是第二阶段即2012年至今。在此阶段，统筹推进包括乡村医生队伍建设在内的农村基层卫生制度建设，对于切实保障我国农民的健康而言具有实际意义。作为三级医疗服务的网底——村卫生室的建设和管理就显得尤为必要和重要。通过调查研究发现，村卫生室的管理不仅受到国家政策方面的制约，而且我国特色的乡土文化也会对其产生一定的影响。

在悠久的历史长河中，乡村的发展具有明显的中国特色。首先乡村构成的小社会是在相对封闭的区域，人们在这个区域内彼此熟悉构成熟人社会，然后自觉自愿选择互惠的交往方式来维持内部稳定与和谐。费孝通[3]认为，文化是以象征体系和个人记忆而维持着的社会共同经验。乡村特色所产生的乡土文化当然会对村民们的社会交往进行规范和调整。并且作为乡土民众生活经验等方面总结的乡土文化，会通过代际相传得到继承、实践和发展，潜移默化影响人们的生活方式和行为方式。

虽然随着我国经济改革开放的快速发展，以及城市化进程的推进，乡土文化已经逐渐弱化，转变为后乡土文化时代，但其惯性影响有时也会与相关法律、制度考核等有所矛盾，进而对新时代下村卫生室制度建设的具体实施产生一定的影响。为了对村卫生室管理和建设的各种经济社会文化背景与环境因素影响进行研究，首都医科大学乡村医生社会历史文化背景研究课题组于2016年7—8月在北京市H区选取三个乡镇进行实地观察和问卷访谈；本课题组于2019年7月进行回访，通过两种数据分析与比较，以期更好的为村卫生室建设提供依据。

这次的研究对象是从北京市H区选取3个乡镇进行问卷调研。在每个乡镇内根据经济发展水平和地理位置分层选取7个行政村，累计调研21所村卫生室，调查问卷村医21人，村民105人，村干部21人，并对部分村医与村民进行回访。在研究方法上，采用自编问卷《京郊村卫生室发展状况调查问卷（村医/村民/村干部）》展开调查。在调研过程中调查员通过指导使受访者尽可能准确真实地填写问卷，如发现问题会立即更正补充。问卷内容包括个人基本信息、社会历史文化背景、村卫生室基本医疗卫生服务及公共卫生服务三个大的部分。2016年发放问卷147份，回收有效问卷146份，有效回收率99.3%；2019年进行部分回访，发放问卷80份，回收有效问卷76份，有效回收率95%。

1 乡土文化对村卫生室管理的影响

1.1 乡土文化对村卫生室责、权方面的影响

村卫生室的定位是“村卫生室是农村公共服务体系的重要组成部分，是农村医疗卫生服务体系的基础”[4]。因为其服务对象是村民，所以在责、权管理中，村委会和村民们的意见和建议就非常重要。但是纵观新时代的农村，虽然呈现出新的时代特色，然而几千年的农耕文明形成的文化习俗并未随着时代的变迁而完全消失。

本课题在调研及回访中均发现，在法制化建设的社会大浪潮下，乡村医生及村民对于法律的认同感日益提升，但是在农村社会中风俗习惯和村规民约起到很大的潜在的影响，靠约定俗成的老规矩维系整个社区的社会秩序，整个村落的社会治理体现出一种自发自治的“内在”特征。例如对于课题组“村民之间发生矛盾，最希望的解决方式”这一问题，超过半数的村民（2016年52.5%、2019年51.5%）表示最希望通过村干部解决。所以会有这样一种说法，“在乡土社会，法律是无从产生的”[3，5]。因为法律与村落社会的异质性以及法律在村落社会的长期虚化，使得生活于村落中的村民们对于法律的本质、功能都停留在较为模糊和笼统的认识上，普遍缺乏对法律的真切关心和对法律功能的真正认同。

对于乡村医生的法律保障方面，虽然国家由2004年1月1日起就执行的“乡村医生从业管理条例”，但在乡村医生执业许可证上的法人应填写谁来做医疗风险分担一直处于模糊状态。2016年数据调查显示，在村医疗卫生机构执业许可证的“法定代表人”一栏中，有57.1%的村卫生室法人代表填写为村主任/村书记，其余为空白或村医本人。

当然，尽管超过半数的村卫生室法人代表填写为村主任/村书记，但对于村医在执业过程中给患者造成损害的责任承担问题，本次问卷调查中有将近半数的村医认为应分情况考虑，是谁的责任就由谁承担；但同时也有一种声音就是，“村医是为村民服务的，村委会是村一级的管理机构，村委会应该负一部分责任”等。而在“乡村一体化管理”的核心理念就是村卫生室与乡镇卫生院合为一体，实现行政、业务、人员、药械、财务、绩效考核“六统一”。由此可见，政策在落地的过程中，无论是乡镇卫生院、村委会还是村卫生室，均未明确“法人代表”的责、权内涵，仍是以乡土文化的惯性思维在定义。

1.2 乡土文化对村卫生室考核的影响

《乡村医生从业管理条例》中第三十四条、三十五条明确规定，“对乡村医生的考核应当客观、公正，充分听取乡村医生执业的乡村医生医疗卫生机构、乡村医生本人、所在村村民委员会和村民的意见……县级人民政府卫生行政主管部门负责检查乡村医生执业情况，并进行汇总、分析……作为对乡村医生进行考核的主要内容”[6]。由此可见政府已经明文规定乡镇卫生院、村委会、以及村民均对乡村医生的考核起着重要的监督作用，但实际效果并不佳。

在对村卫生室的管理方面，乡村医生聘用应当遵循“县聘、乡管、村用”的原则，但在连续数年的村医数据调研中发现，村医实际是只是与村委会签订“聘用协议”后，将协议书上报卫生院、卫健委备案。表面上形式完备，但实际上多数村委会对乡村医生的管理仅限于签订协议、营业执照验照时盖章，除此之外对村医基本采取自发的状态，有些村委会并没有对其执业行为进行有效的属地监管。

在2016年和2019年的问卷调查中，分别有51%和40%的村干部表示村委会不参与村卫生室的监督管理。在对村医出勤情况的监督方面，也有超过半数的村干部表示其所在村委会不监督村医的出勤情况。

究其根本原因，正是很多村干部提到的“乡里乡亲”。村民在共同的土地上一起劳作、休养生息，所形成的发自主体情感方面的乡土人情，在农村的社会治理中还是起到很大的影响作用，这不是“乡政村治”模式的确立就可以完全一蹴而就的。虽然村民自治正在改变农村政治的性质和运作路径，农村民主建设有了一定的发展，但是也要认识到，表面上乡土人情的惯性，现实中上下管理权力边界不清及各种利益的冲突，可以说农村政治制度化建设落后于现实需求，因此对乡村医生日常监管上出现缺失和乡土人情的考虑就在所难免。

在传统的乡村社会，国家主要依靠地方士绅、宗族势力在非制度层面进行管理，乡土人情是维持乡村运转的主要链条。我国1958年确立人民公社以来，其既是生产组织，也是村中的基层政权，可以说政府就此消灭了乡村士绅阶层，导致这个链条断裂。1982年我国正式确立乡镇村治的管理模式，所有村民参加选举，选出村委会成员。村委会成员协助党和政府贯彻落实国家的法律政策，并发展公共福利，制定以及监督执行村规民约等。国家的政策理念是好的，但是乡土社会几千年来形成的宗族式模式仍然按照自身的逻辑和惯性延续着。

1.3 乡土文化对村医后继者选拔的影响

与此同时，虽然农村治理模式转变为“乡政村治”，即由乡镇机构代表国家行使政治、行政、经济等管理权力，突出政权建设，村内事务则由广大群众通过自治组织依法实行自治，但是由于村民民主意识相对薄弱，并且留在村庄的人口普遍受教育程度偏低，选民只对选票背后的利益感兴趣而不关心选票的政治权利，若是缺乏利益倾向，很难自愿、主动地参与到选举中[7]，而乡土文化惯性的存在，使得在以血缘为基础的村落中，大姓中的利益代表往往被推举为村干部，从而进一步增大了出于“礼俗和人情”在维持村中秩序中的作用。因此有学者曾指出，村庄中70%以上的普通村民在村庄政治生活中扮演着消极被动的角色[8]。这自然会影响诸多农村公共事务的解决，比如关于乡村医生后继者的推荐与选拔。

根据中国卫生和计划生育统计年鉴数据，2013年末全国共有乡村医生和卫生人员数1 081 063名。其中45岁以下的乡村医生比例只有46.1%，持大学本科以上学历的乡村医生只占0.1%[9]。作为首都，北京的形势也并不乐观，2018年北京乡村医生岗位人员具备大专以上学历人员比例仅为8.6%，具备执业助理医师以上资格人员比例为6.5%，远远没有达到文件中要求的目标。

与全国总体情况类似，调研中乡村医生队伍同样面临着老龄化严重、学历总体偏低、医疗服务能力不足等共性问题。例如课题组在2016年实地观察的21名村医中，平均年龄为（63.62±8.51）岁。年龄43～76岁。村医年龄在50岁以上的居多（95.24%）。60～69岁的村医和70～80岁的村医均为7人。

在接受问卷调查的村医中，年龄最大83岁，基础学历以初中为主，占70.0%；39人为大专学历（15.00%）；26人为高中学历（10.00%）；7人为中专学历（2.70%）。其中从医年限在40年以上者占64.60%。95.00%的乡村医生仅有乡村医生执业证书（247人），7人有执业助理医师证书（2.69%），有执业医师证书的仅3人（1.15%）。

自从2001年政府提出乡村医生向执业助理医师转化的要求后，现在已经过去16年，但是在课题组调研数据中，有执业助理医师及其以上证书的村医比例5%都不到，这严重影响了乡村医生新鲜血液的补充，所以出现老龄化就是无奈的事情。究其根源，我们会发现政府良好的初衷之下，这一规定的制定却不太符合农村的实际情况。为了有效实现乡村医生的补充，针对乡村医生的相关政策的制定应该要契合农村的实际情况。2004年1月1日开始施行的《乡村医生从业管理条例》规定了乡村医生的主要职责是为农村居民提供公共卫生服务及一般疾病的诊治，而村医承担的公共卫生服务主要包括：一是提供国家基本公共卫生服务；二是协助专业公共卫生机构提供国家基本公共卫生服务以外的其他公共卫生服务，包括协助处置突发公共卫生事件等。由此可见乡村医生的重要性，这与村民健康息息相关，然而基层人才管理体制落后，忽视了村医内在潜力与积极性、能动性，以及我国经济社会的二元结构也会影响村医的选拔[10]。如在关于村民和村干部如何更好的选择乡村医生后继者推荐和选拔的标准方面就显得比较模糊。

2016年村民调研问题，“乡村医生的选拔是否需要经过村民代表大会讨论”，认为乡村医生的选拔需要经过村民代表大会讨论（59人，56.19%）；表示乡村医生的选拔不需要经过村民代表大会讨论（39人，37.14%），多数村民表示没有考虑过这件事，并且自己也不懂该由谁办。

当同样的问题询问村干部时，21名村干部却做出了不太一样的回答。当问到村干部对乡村医生任用是否有决定权，即“对于在具备乡村医生执业资格的前提下，村委会是否有权决定谁来当村医”时，回答“否”的有10人。这10位村干部认为村委会没有权利，6位村干部认为乡镇卫生院有最终决定任命权；回答“村委会有决定权力”的有11人。

2019年回访时，虽样本量不同，但是相关问题百分比上下浮动不超过5%，可见此问题依然存在。这均说明部分村民还是没有摆脱之前农村治理模式中被管理的身份，以及“与己无关”的态度，还没有充分认识到村委会是村民选举产生的群众性自治组织，需要进一步认识到村委会是村民自我管理、自我教育、自我服务的基层群众性自治组织。

2 小结

2.1 全面依法治国是习近平新时代中国特色社会主义思想的重要内容，推及到村卫生室，就是要合法、合理地厘清相关主体在村卫生室建设和发展过程中的责任和权利问题

有研究[11]表明，城乡卫生资源配置不平衡的主要原因是体制和政策惯性的影响。但是在新医改期间，我国基层医疗卫生机构的基础条件在不断改善，这与政府不断加大的政策支持和财政投入密切相关[12]。2019年12月28日，十三届全国人大常委会第十五次会议审议通过了《基本医疗卫生与健康促进法》（以下简称卫生健康法），自2020年6月1日起施行。这是我国卫生健康领域的第一部基础性、综合性法律，目前就村卫生室建设与管理而言，还有待进一步明确，尤其是村委会及村级医疗卫生机构、乡村医生之间的法律关系需要进一步清晰，从而加强村卫生室的管理与建设。

2.2 需要村民特别是村民的代表村委会自觉自愿加强政策和法制的相关认知并行驶自身的合法权益

建国后我国的农村经历了社会形态的变迁，特别是改革开放浪潮下的联产承包责任制给乡村带来生产、生活方式的改变，但是因为时代惯性，从内部而言仍然是一个相对封闭并具有浓厚血缘、地缘的熟人社会，也难免受到村落礼俗与人情世故的影响。但是必须认识到，村民自我管理乡村事务是村民自治权得以实现的重要表现[13]。只有这样，村民才会自发认识到村卫生室的作用以及乡村医生的素质与他们生活质量息息相关，从而关注其管理以及村卫生室后继者选拔问题，促使村卫生室和乡村医生人才队伍建设的良性循环。

就国家层面来讲，中共十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》，把“优先发展农业农村，全面推进乡村振兴”作为“十四五”时期经济社会发展的十二大重点任务之一，明确提出要“全面实施乡村振兴战略，强化以工补农、以城带乡，推动形成工农互促、城乡互补、协调发展、共同繁荣的新型工农城乡关系，加快农业农村现代化”[14]。

综上所述，可见我们政府对乡村各项工作的重视，乡村医生队伍保障方面不仅受到政策环境、历史文化环境等多重影响和制约，在全面依法治国的背景之下，乡村医生队伍的保障也必须在“法制”轨道内进行。乡村医生需要对相关法律有真正的认同和关切，只有这样，才能保障自身的合法权益和可持续发展。