新医改形势下医护绩效分开核算分析

宋骁 林晓丹

随着医药卫生体制改革不断深入推进，为更好激发医护人员工作积极性，提升医院运营管理水平，医院应制定相应的激励机制，建立健全的考核体系，改革绩效分配方案，实现医护绩效由统一核算向分开核算的转变。绩效核算模式的调整让医护人员充分认识到医疗与护理在核算上完全分开，二者不再具有可比性，护理绩效不再以医疗绩效为基础进行核算分配。只有多劳才能多得，优劳才能优得，充分体现医护自身价值。医护绩效分开核算有效解决了部分人员吃“大锅饭”“搭便车”等不利于医院健康发展的问题，最大限度提升了医护人员工作的积极性，提高工作效率，有效克服了采用收支结余法核算科室绩效的局限性。促进科室医护人员紧密配合，精诚合作，为医院实现高质量可持续健康发展贡献力量。

1 传统绩效核算模式弊端

传统绩效核算模式是以科室为核算单元，根据科室产生的收支结余核算科室绩效总额，由科主任在医护之间进行分配，而后在医疗组与护理组之间进行二次分配。此种核算模式以科室收支结余为基础，医护绩效与科室创造的经济效益相挂钩。分配模式简单易行，但同时也存在一定的弊端。

1.1 绩效总额来源

薪酬制度改革是医院运营管理改革的重要内容，科学合理的绩效考核方法是医院调动医护人员工作积极性，实现高质量可持续健康发展的重要保障[1]。目前，绩效总额主要来源于医生创造的经济效益，而护士在这一过程中为科室带来的收入相对较少。因此基于“多劳多得、优劳优得”这一核心原则，医生认为应该分得更大比例的蛋糕，护士所得蛋糕的比重不宜过高。然而护士却认为自身付出的劳动同样不少，理应获得更高的收入，因此医护之间的绩效分配产生矛盾。

1.2 绩效分配比例

医护之间绩效分配并不存在一个固定比例，在一定程度上造成医护心理上的失衡[2]，而且广大医院普遍存在这一现象。以加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）手术为例，有的科室医护比为7 : 3亦或6 : 4，甚至有的科室认为ERAS手术产生的经济效益主要得益于医生，所以将ERAS手术收入全部归于医生。无论采取何种比例进行分配都不会使医护人员全部满意，因此医护之间的绩效分配产生矛盾。

1.3 绩效指标考核

医院对科室进行绩效考核时会下达多项指标，例如：药占比、耗占比、平均住院日、抗菌药物使用率等，绩效考核部门会在每月终了将各科室各项指标完成情况与医疗卫生系统平均值进行对比分析，并将指标完成情况与科室绩效考核挂钩。由于这些指标主要执行人为医生，而非护士，因此护士认为一旦指标执行情况与既定目标出现偏离，应该对医生进行质控，不应影响护士的绩效。若因医生执行不到位导致护士承担连带责任，会让护士产生心理落差，最终导致医护之间的绩效分配产生矛盾。

1.4 工作性质差异

医生主要负责手术操作、对疾病的诊断、为患者制定治疗方案等方面事项。护士则根据医嘱对患者实施操作。此外，护士需要根据患者身体状况实施不同级别的护理。医生与护士在技术、风险、责任要求等方面的不同决定了医护绩效不能采用“一刀切”的核算模式。医院需要根据医护工作性质的特点分别制定绩效核算分配方案，方能最大限度激发医护人员工作的积极性。

2 医护绩效分开核算具体方法

2.1 医疗绩效核算方法

医护绩效分开核算后，医院绩效考核部门可以针对各医护科室设置若干发放单元。护理以发放单元作为绩效考评与发放的核算单位；医疗发放单元则需下设若干医疗组作为绩效考评与发放的最小单位。此模式将医护核算彻底分开，把医疗与护理分别作为一个成本中心单独考核。以Y医院为例，该院将医疗绩效分为4部分，分别为以资源为基础的相对价值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）、疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）、判读费、综合绩效。

RBRVS以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，确定医师劳务费用。RBRVS主要核算医生手术操作情况，依据手术字典项目分值确定绩点值进而计算出绩效金额。20世纪90年代以来各大医院采用收支结余法核算各个科室绩效奖金。该绩效方案采用平衡计分卡法，主要考虑科室贡献度，实行医护一体化核算。以收支结余为基础，计算科室人均奖，再按科室有效人数计算科室绩效总量。绩效下放至科室后进行二次分配，适当拉开医护差距。此法过分强调逐利性，忽视公益性，同时在成本管控方面并没有给予足够的重视，造成了不必要的浪费，无形增加了医院的成本费用。随着新医改政策的实施，医院改革逐渐强调公益性质，尤其是RBRVS在美国等发达国家成功运用，我国一些医院开始逐步将RBRVS运用到科室绩效的核算当中。将RBRVS引入医院有助于实现医护人员劳动价值与社会价值，同时有助于医院决策与执行相互监督，将医院制定的各项指标落到实处，与公立医院运营管理改革相辅相成。与收支结余法相比，RBRVS着重强调公益性发展，根据各科室岗位特点，按照技术难度、劳动强度等指标分别核算绩效，实现高效的成本管控，降低医院成本费用，提升医院经济效益与社会效益。RBRVS来源于病案首页手术名称及病历医嘱，根据手术操作的质量与数量确定分值。主要考量手术名称、手术时间、手术级别、患者体质量等因素。因此要加强病案首页的书写要求，确保该得的分值能够有效提取。

DRGs是当今世界公认的较为先进的医疗保险支付方式之一，根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病严重程度、主要诊断、次要诊断、并发症等因素对病种进行分组，监测医院医疗质量和医疗资源使用情况[3]。绩效考核部门以RW权重核算科室各医疗组点值，RW权重反映了医疗资源的消耗程度，RW权重越大，患者病情越严重，医疗费用越高，消耗医疗资源越多[4]。同时入组率也是重点考核的一个指标，入组率充分反映科室管理水平，由于DRGs取自病案首页，低入组率说明科室在首页管理上存在问题，需要加强对住院天数过长、住院费用过低等歧义病例及未入疾病诊断分类的病例管控，充分考虑病案首页主要诊断、其他诊断、治疗模式等关键性信息[5]，强化病案首页的书写，提升DRGs入组率。

判读费来源于HIS系统，医生依据患者的检查报告诊断患者病情，根据对患者检查与检验项目综合研判确定点值，即间接收入。

以上3部分是对科室工作量的考核，人均工作量绩效=∑各医疗组工作量点值/科室有效人数×点单价。

综合绩效包括效率指标、效益指标与质控指标。效率指标包括门诊人次、平均住院日、手术数量、出院人数等；效益指标包括人均医疗收入、人均收支结余等；质控指标包括药占比、耗占比等。

综上所述，医疗科室人均总绩效=人均工作量绩效+综合绩效。

通过建立一套以工作量为分配基准的医疗绩效核算分配体系，最大程度上激发医疗人员内在能动性，并有效地推动了医院的精细化管理，显著提高医院绩效管理水准[6]。

2.2 护理绩效核算方法

Y医院将护理绩效分为2部分，分别为人均收支结余与RBRVS。护理科室采用超额累进法计算人均收支结余作为人均绩效一部分。一是可控支出（如物资耗材领用等）主要集中在护理科室，将收支结余作为核算绩效的一部分可以强化护理人员节约意识；二是作为兜底条款，对护理人员是一种物质保障。RBRVS主要是对护理科室工作量的考核，包括收费项目和非收费项目。收费项目包括静脉输液等，数据来源于收费字典；非收费项目包括出入院患者宣教等，数据来源于医嘱。对于收费项目要做到不遗漏，否则不仅影响医院收入，也影响科室绩效点值。对于不收费项目，根据科室特点和工作实际情况将重要项目点值及时录入医嘱系统，以免无法取到相应点值，进而无法计算绩效。在实际运用过程中，绩效分配结果凸显出向临床一线工作量大、技术难度大、风险系数高的护理发放单元倾斜的导向[7]，有助于各护理团队公平竞争，不断挖掘新的操作项目，创新工作模式，强化人才队伍建设，为持续提升护理质量奠定坚实基础。

综上所述，护理科室人均总绩效=人均工作量绩效+人均收支结余。

Y医院自2019年初开始尝试分开核算医护绩效，收效显著，医护技工作量均有显著提升。

医疗方面：RBRVS年度点值从分开核算前的551 040.31点增至767 588.75点，同比增长39.3%；DRGs年度点值从12 112.14点增至15 056.61点，同比增长24.31%；判读费年度点值从1 710 236.70点增至2 615 368.00点，同比增长52.92%。手术量从74 317例增至84 056例，同比增长13.1%。自Y医院分开核算医护绩效后，医疗科室不断深挖新技术，为医院创造经济效益同时提高科室工作量。2019年，Y医院利用达芬奇手术机器人实施复杂的外科手术达701例，科室工作量点值也显著提升。此外，Y医院充分利用节假日休息时间，提高手术室利用率，创新性推行节假日手术，2019年共开展节假日手术2 715台。

护理方面：各科室会同护理部不断挖掘新项目，例如：持续负压引流、持续负压吸引、肾周引流等，增加科室工作项目标准，提高科室工作量点值。RBRVS年度点值从12 390 298.08点增至15 071 734.90点，同比增长21.6%。

医技方面：RBRVS年度点值从1 461 224.12点增至1 960 524.73点，同比增长34.17%。此外，自Y医院分开核算医护绩效后，医技科室创新性推行弹性工作制。充分利用晚上时间使用闲置设备进行检查，提高仪器设备利用率，增加检查患者数量，缩短患者等待时间。自2019年实施此项制度后，极大增强医技人员工作积极性，真正做到歇人不歇机，最大程度实现人尽其才、物尽其用，为提升科室运营效率提供保障。CT检查工作量增加17 940例；核磁共振检查工作量增加10 628例；超声检查工作量增加10 008例。

2.3 Y医院绩效核算创新性

2.3.1 RBRVS与DRGs综合运用 近年来全国许多医院进行了绩效改革，建立了基于RBRVS的绩效分配模式，以适应医药卫生体制改革的要求。然而RBRVS在实际运用中仍存在一些不足之处。

（1）对内科科室工作难易程度评价不足。RBRVS更适用于对外科科室工作量进行评价，通过对三、四级手术项目和新技术项目赋予较高分值，在核算科室绩效同时，重点关注难度大、技术高的手术项目。鼓励外科科室运用新技术攻克疑难杂症。内科科室手术项目较少，多以治疗、检查等医疗服务项目为主，RBRVS无法充分考核内科科室工作难易程度与技术水平。

（2）对医保结余关注度不足。随着医药卫生体制改革不断深入推进，不少地区制定了DRGs付费实施方案。医保机构按照患者归入的分组费用向医院预付费用，超出部分由医院承担，结余部分医院可留用。在这种付费模式下，RBRVS只引导医护人员关注工作量，并未考虑分组付费标准，会导致医院承担更多的费用，不利于医院进行成本管控。

Y医院充分考虑到RBRVS绩效评价存在上述不足，创新性建立了RBRVS与DRGs相结合绩效考核体系。在考量医护人员工作量基础上，规范临床路径，充分体现患者所患疾病的严重程度与复杂程度。在不同类型科室合理分配RBRVS与DRGs的权重，体现绩效公平性。

2.3.2 护理绩效以收支结余为兜底条款 护理绩效设计是否合理，直接影响到绩效改革的和谐稳定。Y医院创新性实施了医护工作量分开成本核算不分家的核算模式。Y医院按照体现医护各自特点的原则，制定工作量指标，体现医护分配差异。同时科室成本统一核算，便于成本单元设置，以科室收支结余作为护理绩效兜底条款，极大激发了护理人员工作积极性，有利于合理处理医护分配关系，有效化解医护分配冲突问题。

3 医护绩效分开核算优点

3.1 有利于实现医护绩效分配公平化

医护绩效分开核算打破了绩效平均分配模式，较好地实现向关键技术岗位倾斜的目的，增强了医护人员的成本意识，充分调动医护人员工作的积极性[8]。在传统的收支结余法分配模式下，同一科室内部不同岗位人员的考核过于一致，均以科室的总体收入和支出项目为基础，很难体现出不同岗位由于不同的责任付出导致的绩效差异。在医护绩效分开核算模式下，即便是同一科室内部，不同岗位的人员由于不同的医疗行为，各自对应的医疗服务项目的分配比例则不同，在一定程度上拉开了绩效收入的差距，也体现了绩效分配中对于岗位管理的要求，是一项较好的绩效分配理念。

3.2 有利于推动各科室内部良性竞争

传统绩效核算分配方案的非排他性和非竞争性给绩效考核带来一个严重的问题——搭便车问题。搭便车问题往往使医护人员消极怠工，工作缺乏效率，甚至导致医院运营失灵。新方案出台使得绩效分配更具象、更细化。全面体现绩效分配向工作量大、风险较高、技术性较强的岗位倾斜特点，推动科室内部良性竞争。医疗人员利用外出进修机会用所学先进知识指导实践，不断开展新手术，在为医院创造经济与社会效益的基础上实现个人价值。护理人员不断挖掘新项目，例如，Y医院放疗科开展穴位贴敷治疗、中药熏洗治疗（局部）等项目；产科开展新生儿抚触、乳房穴位催乳等项目，提升科室工作量。

3.3 有利于推动医院高质量可持续健康发展

住院人数增加、收支结余增长使医院在财政补贴不断缩减的情况下实现内源式增长。经济效益提升使医院有足够的盈余资金改善基础设施，优化就医环境。着力提升服务水平，打造品牌影响力，切实为患者提供一个便捷舒适、温馨的就医环境。持续改进服务质量，提高医院整体服务环境和服务水平，更好的履行公益性医院的社会职责和义务，满足人民群众多层次的医疗服务需求，吸引更多的患者来院就诊，形成医院发展的良性循环[9]。

4 医护绩效分开核算进一步思考

4.1 转变观念是改革绩效核算方案的前提

医院考核各科室绩效要牢固树立“效率优先、兼顾公平”原则[10]。效率优先应把效率放在首要位置，效率是实现医院根本目标的必然要求。效率优先是实现公平的前提与基础。同时绩效分配注重公平并不是消除各科室收入差距，分配公平不等于平均主义，而是确保各科室收入差距不能过于悬殊，将收入差距控制在一定的范围内。若将兼顾公平等同于消灭差距，必然陷入平均主义，这也是一种分配不公的体现。因此，医院欲进行绩效改革，必先转变观念[11]。在发展模式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放式管理转为精细化管理，促进绩效分配更科学、更公平，实现效率质量双提升。

4.2 拉开分配档次是改革绩效核算方案的核心

绩效管理首先需要保证医院经济效益总量的增长，做大医院绩效总量的“蛋糕”，临床一线等科室绩效将会水涨船高[12]。同时向临床一线科室进行绩效分配倾斜，保证医院各科室核心人员的绩效实现较快增长。最后，行政后勤等职能部门员工的绩效也必然随着临床科室绩效的增长而增长。医院应当在改革绩效分配方案的过程中合理制定绩效考核模式，结合医院各科室的工作性质与实际情况，按照医药卫生体制改革的相关要求，分别制定与科室特点相适应的绩效考核指标，完善绩效管理考评体系。在绩效核算分配过程中适当拉开科室间收入差距，让工作量大的医护人员获得较高的收入，最大程度上满足医护人员的物质与精神需求，激发他们内在的原动力，以更加积极的心态投入到为患者的服务当中，为广大群众生命健康保驾护航。

4.3 激发医护人员工作积极性是改革绩效核算方案的目的

对医院制定的各项目标进行考核与评价同分配制度相辅相成，医院目标是否达成直接影响每一位医护人员切身的利益。通过绩效核算分配制定相应的行为准则与管理规范，对员工的行为习惯进行正向强化[13-14]，使医院的文化与愿景成为每一位医护人员认同与共有的价值观，成为医院持续发展的动力与源泉。使表现出众的职工得到应有的奖励与肯定，满足员工的物质与精神需求，是留住人才的稳定剂，有利于各科室团队建设，提高工作效率，提高工作服务质量，增强医院整体凝聚力。在绩效核算过程中不断完善分配制度，充分发挥经济杠杆的作用，调整绩效分配关系，施行人才强院战略，迸发人才创新活力，实现持续健康高质量发展。

5 小结

新医改形势下医护绩效分开核算有助于增强医护人员的成本意识与责任意识，极大激发医护人员工作的积极性，全身心投入到医院工作之中。利用信息化工具对医院各项关键指标进行统计分析指导各科室提升工作效率，改善服务质量，坚持创新驱动发展，提高业务能力，提升服务水平。创造更多的经济效益与社会效益，提升核心竞争力，实现高质量、跨越式发展。为创建综合实力国内前列，技术、服务和管理与国际接轨的一流精品医院奠定坚实的制度基础。