略论清御医韩一斋升降补泻学术思想及传承

王乐鹏 孙一珂 张亚鹏 李文娜 张海蓉 马淑然

韩一斋(1874～1953年)，名善长，字一斋，晚号梦新。少年考入太医院医学馆学习，拜李子余为师，4年后毕业进入太医院称为御医，授予八品吏目，拜末代院使赵文魁为师。韩一斋熟读经典，博览群籍，临证时细诊详参，权衡病情，立法选药不泥古方，圆机活法，以病为务，疗效甚佳，成为能与赵文魁、瞿子安、赵云卿等太医院名医并列的大方脉杰出的御医代表[1]，建国后于京城行医50余载，以精湛医术名满京城[2]。韩一斋认为临床疑难重症多为虚实夹杂证，确定恰当的补泻用药比例一直是治疗难点，对此韩一斋提出以恢复气机升降出入为本，继而确定补泻用药的升降补泻学术思想，被后世弟子赵绍琴、郗霈龄及再传弟子王宝恩继承发展，于中医治疗温病、杂病、急危重症等领域发扬光大，兹介绍如下，以飨读者。

1 韩一斋运用升降补泻治疗虚实夹杂病证的学术思想

1.1 虚实夹杂证治疗是临床治疗难点

1.1.1 虚实夹杂证机复杂，辨治难度高 虚实夹杂证是临床最常见证候，普遍见于各种慢性疾病与难治性疾病如肿瘤、心脑血管病、糖尿病等，尤其多见于天癸已竭，气血已衰的老年疾病[3]。虚实夹杂证从时序上分类，有因虚致实、因实致虚、虚实夹杂之别；从量化角度分类，有虚重于实、实重于虚、虚实并重区别[4]，因而在治疗上就要区分虚实夹杂的先后、主次、表里、内外等，或攻补兼施，或先补后攻，或先攻后补等。虚实夹杂证病机错综复杂，虚实主次变化取决于正邪消长的动态演变过程，需审慎辨证，于四诊中仔细体察揣摩，方能明辨病因、病位、邪正盛衰和虚实主次。这对医者的辨证论治能力提出很高要求。如若辨证不准，用药失误，就会犯“虚虚实实之戒”。

1.1.2 虚实夹杂证用药遣方具有复杂性 正气亏虚与邪气聚积存在互为因果关系，阳虚则气血滞涩，津液不布，运化不行，聚湿成饮，阴凝为痰；阴虚则虚火炼津为痰，进而形成痰凝血瘀等继发邪气。虚实夹杂治疗难点在于邪气积聚与攻邪药物都可损耗正气，补益药物的药效发挥需正气运化。如果邪气阻隔，则扶正药物功效难以发挥。邪盛而过补则正气不能与药力相接，则滋腻助长邪气阻滞反而加重病情，出现“虚不受补”，补则碍邪。正虚而过攻则损耗元气，尤其是败脾胃之气，令机体正气不能来复，邪气未除而正气已脱，攻补之间进退维谷。在正邪的消长中虚与实的矛盾主次关系时刻变化，用药攻补着力之轻重缓急、补泻先后变化都需要丰富的临床经验与审慎的辨证方法才做到精准妥当，在病情缠绵的慢性疾病中尤为明显，是临床治疗上的重点和难点。

1.2 补泻寓于升降，首重气机通畅

1.2.1 虚实夹杂证病机之要在于气机升降出入异常 《素问·六微旨大论篇》云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，说明升降出入是人身之气运动的基本形式，是脏腑化生气血津液及阴阳之气推动生命能量与物质代谢转化的根基。气是脏腑功能相互作用和气血津液相互转化的媒介，气机失调则津聚成痰饮水湿，血滞生瘀，内生邪气郁结于脏腑经络，进一步阻隔气机令阴阳气血津液失调加剧，降低机体对内外邪气的抵抗能力，更易染邪，形成恶性循环[5]。正气亏虚则脏腑气机升降出入之力虚弱，不能吸收、利用、转化药力，邪气阻隔令补益之药不能与正气相接，反积于中焦，令邪气更实。如何做到补益药力“不助长”邪气，攻邪药力“不损伤”正气是治疗虚实夹杂证的关键，历代医家对此有诸多论述。叶天士[6]将虚实夹杂分为微虚微实、多虚多实、二虚一实、二实一虚论述补泻取舍，但对具体临床症状表述模糊，后人难以此作为参考。《灵枢·终始篇》提出由脉象阴阳盛衰来决定刺法，先补其虚后泻其盛的治疗原则，避开了正气运化药力与邪气阻隔的难点。张景岳对虚实夹杂证临床症状、生理病理机制有着详尽论述[7]，“补益药力在其位为正，可扶正祛邪，不在其位为邪，或滋腻阻碍中焦，或郁而化火灼耗阴液”，被后世诸多医家奉为虚实辨证之圭臬，虽暗合补泻当顾护气机升降出入之理，却未对此做更深一步的阐发，仍着力于扶正祛邪、轻重缓急上。

韩一斋博览前贤书籍，有论欲补先泻，寓补于泻，为中焦脾胃虚弱，痰湿阻隔，或肝郁乘脾，升降失司，有论欲泻先补，为正气大亏，阴阳反作，恐其气脱，皆以气机升降出入异常，阴阳不得其位所致，唯有气机畅通有序方能充养正气与祛除邪气，故他认为虚实夹杂病证中虚证与实证病机交汇点是“气机失调”令攻补掣肘。若反向思考，以脏腑虚实为标，气机通调为本，补泻皆为调畅气机服务，降其郁结之邪气，升其不足之正气，则补泻用药法度思路清晰，三焦畅通，气机升降出入之间正气与药力相接而生化气血，病理产物无所积滞而不至碍邪，自然达到“无虚虚，无实实”之疗效，故提出“补泻寓于升降，首重气机通畅”[8]的观点，寓补泻于升降之中以治虚实病候。

1.2.2 补泻需应脏腑气机运动 从天人相应角度来看，人体气血津液的生成与运行上，呈现脾升胃降，肝升肺降，心浮肾沉的运转状态，脾胃“居中央，灌溉四旁”，为升降之枢纽，清阳升而浊阴降，肝应春，为升，肺应秋，为降，肝肺为人体气机升降之关键，推动与调畅一身气血循行。心应夏，气浮于上，肾应冬，气藏于内。五行气化，应天之序，升降有序，风升生，热浮长，湿化成，燥收降，寒沉藏。五脏气血运转各从其气，肝气温升，心气热长，脾气湿化，肺气燥收，肾气寒沉[9]。五脏之气各有所求，药味亦各有归经，顺其欲为补，逆则为泻，如《素问·脏气法时论篇》：“肝苦急,急食甘而缓之；肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。”辛味为肝之用味，顺肝之性，为补肝。酸味为肝之体味，逆肝之生发之性为泻[10]。

所谓审证求因，就是通过气机升降出入之异常查明脏腑虚实之所在，以药物温热升、寒凉降、苦泻、辛行、酸敛、甘补等特性推动气机，如升麻、柴胡、桔梗之品助风升生，附子、肉桂、干姜之类助热浮长，人参、白术、陈皮之类助湿化，贝母、五味子、桑白皮之类助润燥收降，黄芩、黄连、玄参之类助寒沉藏，以此为指导施以补泻，气机升降出入有序，脏腑功能来复，病理产物无所郁积，补泻中可能伤正碍邪的隐患则可避免。

韩一斋又言：“欲降者当先升，但升者不使过高，以防阳气上越而致昏聩，降者宜求其缓，避免祛邪同时伐伤正气。”[8]对于虚实并重患者，升降补泻用药当轻灵平和，运用反佐、丸剂等方式缓和药力，给予正气来复的时间。如治疗一病人患有外疮，渗液清稀，平素气短，后数日不能排便，邪气壅滞于肠腑，发为日晡潮热，胸腹胀满疼痛。肠腑热结，邪气热浮有余而正气凉降不足，气短血亏，气机温升与湿化不足，用补中益气汤合大承气汤，分煎后合服，以黄芪、党参、白术、升麻、柴胡托补气血以消疮，助长肝脾之气，托举正气以达“寓升于降”“寓攻于补”之效，大黄、枳实、厚朴、芒硝开郁导滞，泻热存阴，消解邪热之疾，以达“寓降于升”“寓补于功”之效。分煎令升降各行其道，补泻各司其职，分煎后合服以达“寓补泻于升降之中”的目的。服药后便通热退，溃处结痂不再渗液，五剂而愈[8]。

韩一斋治疗虚实夹杂证，将补泻寓于升降，注重气机调畅的学术思想，体现了中医整体观思想，通过药物作用推动脏腑气机畅通，机体随气血流转而调动的自我调节能力，此理论与前贤论述补泻配比最大区别在于以脏腑气机运转规律为基础，以同气相求为补，逆则为泻为用药依据，谨守“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”[11]的宗旨，梳理出虚实夹杂病证的核心矛盾点进行解决，对于临床病史长，正邪矛盾复杂的疑难杂症的治疗，有着重要的指导意义，既为临床诊疗虚实夹杂证遣方用药提供思路与方药，也对外感与内伤杂病从气机升降出入角度辨治虚实夹杂证提供启迪。

2 后世传人对韩一斋学术思想的继承与发展

韩一斋治学严谨，诲人不倦，既要求弟子精研《内经》《难经》《伤寒》《金匮》等经典，又结合临床疑难杂症讲解理、法、方、药的应用心悟，告诫学生：“事无定体，治有定理，制方必求权衡规矩，不离于古，不泥于古，以病为务。”[2]培养出以郗霈龄、赵绍琴等为代表的优秀中医人才，这些传人将其学术思想继承、发展与创新，结合各自的临床经验对韩一斋的学术思想各有阐发，对后世产生了深远的影响。

2.1 赵绍琴——宣畅气机治疗温病，升降气机宣散火郁治内伤杂病

赵绍琴为韩一斋之师赵文魁之子，继承韩一斋“补泻寓于升降，首重气机畅通”的思想，并与火郁发之理论相结合，于温病治疗中重视调畅脏腑气机以祛邪扶正，在内伤杂病方面善用“升降散”开达气机治疗疑难杂症。

2.1.1 温病重在宣畅气机，给邪气以出路 赵绍琴认为温热病多为久热内郁，复感温邪，内外合邪所致，不可言热者寒之便过用寒药，致使冰伏其邪，增重其郁，愈使热邪难出，当详查所犯脏腑，气机升降出入如何，用药需以气机通调为要。

以卫分证为例，赵老认为此为温热邪气从口鼻直中于肺，因肺合皮毛，故卫气不得肺气宣散而见类表证，实为“肺经郁热，肺失宣降”，伤寒邪气在表而温病卫分证邪气犯肺，“在卫汗之可也”之意并非发汗祛邪，而是借助汗法恢复肺气出入，引邪外出之意。赵老常用栀子豉汤、升降散和银翘散等方治疗，淡豆豉、蝉蜕、连翘、荆芥、薄荷等诸风药宣郁达邪，栀子清三焦火邪又可宣散，升降散中大黄降浊阴与蝉蜕、僵蚕等升清阳并用，配伍前胡、杏仁等助气机敛降，风药与凉降之药并用，助肝肺气机升降，以达解郁除热之效[12]。味薄则通，气薄则发泄，切忌阻遏气机，此辛凉轻剂中“轻”字内涵，赵老常于银翘散之金银花、连翘、芦根等甘寒之品中加入淡豆豉、竹叶以反佐其阴，亦为此理。若阴药过用而伤阳，可致邪热下趋大肠，三焦气机闭塞，火热内攻，出现泄泻、浮肿、神昏等变证，此脾肺阳气一时不足，不能化藏津液，气机郁遏不得升发，热邪困阻于里，不得潜降之虚实夹杂，治疗首重开寒凝，宣阳气，药如荆芥、防风、苏叶助正气升浮而散邪，桂枝尖、草果、灶心土、茯苓助湿化藏而利湿，葛根、黄连一味升阳，一味降阴，升降之间助邪外达而止泻[13]。

2.1.2 明辨虚实，升降气机以治内伤杂病 赵老认为内伤杂病多病程较长，易成虚实夹杂证，最需详查病机，不可墨守成规，如慢性肾炎，患者面色萎白、神疲气短、腰膝酸软与大便干结、咽红肿痛、心烦难寐并见，脉象或弦滑沉取不足，或沉细而数，赵老提出慢性肾炎是典型的虚实夹杂证，其基本病机为湿阻热郁，阴伤血瘀，不适用于传统“肾无虚证”的观点，对部分医生见腰膝酸软，肢体浮肿便言肾虚不能制水，投以六味、左归、右归等补肾方剂的做法大不赞同，应以芳化清透、凉血化瘀为基本治法，提出祛湿化瘀、清热补阴皆以气机调畅为要。赵老在泄湿透热方面所选药味与治疗温热病宣郁透热与湿热病三焦分利湿邪用药基本一致，凉血化瘀方面多用丹皮、大蓟、小蓟、泽兰、白头翁、丹参之类或兼备清透效能，或兼通利小便以行气的药味，在此基础上对于阴伤者用甘寒如芦根、女贞子、旱莲草等药助肾精归藏[14]。

赵老认为内伤百病皆可由郁而生，百病皆可兼火郁，凡热邪内扰却不见大汗、大热、大渴等症状，此气机闭塞，热由郁生，其火不具备发越之势，治疗重心并非清热而是开郁，若以有形实邪致郁，当采取化痰、利湿、活血、泻下等法配合宣降肺气、疏肝健脾、行气活血之法令气机升降，火热自除。基于开郁却邪理论，赵老善以升降散为基础方加减治疗内伤杂病，将其主治范围从温病扩大至诸病“凡兼六郁者”皆可治疗，火郁最宜。升降散由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、生大黄组成，其中僵蚕、蝉蜕皆归肝肺二经，僵蚕味辛而蝉蜕辛甘寒，辛以补肺，《金匮玉函经二注》中提到肝用不及需用辛味药物的行散之能补之[15]，二者气味轻浮而助风升生，促进肝气升发与肺统摄一身气机的生理功能，蝉蜕甘寒助阴既能制约郁热，又能推动肺肾之气敛降，和大黄作为佐药发挥其泄降浊阴与热邪功效相辅相成。姜黄辛苦温而入心、肝、脾三经，助脾气温升以化藏气血，心气浮长以温煦脏腑之阳，推动气血循行。全方虽仅四味，却深谙以性味相求补益脏腑，推动气机升降出入之玄奥，赵老以此为基础方，随证加减应用于湿阻、痰浊、寒凝、气郁等由郁而生的内伤杂病，收效甚佳，是对韩一斋学术思想的继承与发扬。

2.2 郗霈龄——以补泻升降之法抢救急危重症

郗霈龄师承于韩一斋，于抢救重症伪膜性肠炎患者过程中运用韩一斋升降补泻学术思想。伪膜性肠炎常见于胃肠道术后，因使用抗生素不当导致肠道菌群失调，艰难梭菌异常繁殖并分泌毒素入血，患者早期便粘臭秽，脘腹胀闷，呃逆不欲饮食，严重者高热发斑，舌红苔黄腻，脉象滑数沉实，为湿热毒邪炽盛蕴结于中焦之实证。因泻下次数过多，气津迅速亏失，不久出现日晡潮热、口干不欲饮、舌红无苔，脉象细数沉取无力等症状，此毒热未解，阴血已伤，虚实并重，若未能及时治疗，阴竭阳无以附，转而见四肢逆冷，舌卷囊缩，二便失禁的亡脱虚证。西医多应用抗生素与支持疗法相结合，对于体内菌群平衡不能做到精确调控，以及抗生素其苦寒伐阳的特性，部分患者使用后肠腑火衰，泄利加剧，易成难治危证，故患者转至郗霈龄所在科室治疗[16]。

郗霈龄观其脉证认为早期患者属中医湿热痢，随着正气损耗转为濡泻，由邪盛正衰转为正虚邪恋，严重者转为厥脱虚证。治疗难点在于邪气尚盛，正气已伤，欲攻邪恐正气亡脱，欲补正恐助生湿热，用药需避免过寒阻遏气机，又不能滋腻助长湿邪。郗霈龄治疗虚实并重湿热痢时选用栀子、连翘、金银花、元参清热解毒,搭配煨葛根与苍术以风药助脾气升清，元参咸寒入肾，栀子走窜善泄降三焦火邪，二者相伍助气机下行，与风药合用升降相因助中焦气机升降复常。用茯苓、白术健脾化湿，车前子、滑石泄湿利浊，车前子入肺、肝二经，甘以补虚，寒以清热，又为种子趋下走窍，滑石质重下行，亦能上利毛腠以发表，通行三焦以泄湿[17]，二者皆于利湿之中助气机升降。选用生地、麦冬、白芍、当归等滋阴养血，其中生地、麦冬善滋肺阴而补虚，助其通调水道与泄降肠腑之气的功能恢复，白芍、当归善补肝之阴血，肝体濡润则能调畅气机。

郗霈龄于组方中以补泻药物性味归经达到调畅气机升降出入，分清利浊治疗伪膜性肠炎虚实夹杂证，是对韩一斋治疗虚实夹杂证时将补泻寓于升降之中的深化发展。

2.3 郗霈龄弟子王宝恩——以气机升降理论为指导治疗多脏器衰竭

王宝恩曾与郗霈龄合作进行中西医结合治疗疑难重症科研项目，后拜郗霈龄为师学习中医，将郗霈龄治疗疑难杂症分论虚实、补泻与升降并用思想进行阐发，以西医科研为工具，中医理论为指导，在胃肠、肝胆及重症医学领域、临床和科研方面取得了极高成就。

王宝恩结合中西医临床研究成果，制定出符合我国患者体质与病情的多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)诊断标准与病情评级方案，并从中医辨证论治角度将MODS分为实热证、血瘀证、腑气不通证、厥脱证并确定对应方剂，形成一套集诊断、治法、用药为一体治疗感染性多脏器衰竭(MODS/MSOF)的诊疗体系[18]。其中，以微循环障碍为特征的血瘀证型经历热邪入血煎熬阴液与迫血妄行阶段之后，患者处于气血亏虚、瘀阻脉络的虚实并重状态。王宝恩选用芪参活血颗粒[19](主要成分黄芪、丹参、赤芍、川芎、红花、当归)进行治疗，方中重用黄芪补益脾肺之气以升阳，赤芍活血化瘀且通利小便，二药相合助阳升阴降，调畅气机，使养血无碍邪之弊，破瘀无伐正之虞[20]。而急性胰腺炎或胃肠功能障碍导致的MODS可有兼具实热证与腑实不通证的特征，王宝恩认为关键在于肠道功能障碍使饮食物消化吸收受影响，无法为机体提供物质能量的同时，还存在肠道有害菌群繁殖不受限制，积累大量内毒素入血[21]，与中医热毒蕴结、灼耗阴液的病机有着高度统一性，属虚实夹杂证。王宝恩拟方“中药促动胶囊”通腑泻热，方中枳实、厚朴、大黄消积导滞，泻热存阴，黄芪与木香相配伍，升举清阳，诸药梳理中焦气机。与当归相配伍益气补血，防止脱证形成，诸药并用，将攻邪补虚寓于升降之中，顾护中焦升降之枢，这是将韩一斋升降补泻思想应用于治疗急危重症领域的体现，故取效甚佳[22]。

由上可见，韩一斋根据虚实夹杂证矛盾共有的核心环节——气机升降出入异常，以脏腑气机运转和药物性味补泻理论为指导制定“升降补泻”用药，对补易碍邪，攻易伤正的治疗难点提出了解决方案，是对前人所言“论治急重虚实夹杂病候，需根据病机轻重缓急灵活运用补泻法”的进一步阐发，具有方向性引领作用。其弟子又结合各自的临床领域，将韩一斋学术思想传承与发展，将其“升降补泻”的学术思想拓展至治疗外感温病、内伤杂病与急危重症抢救等领域。韩一斋及其学术传人对气机升降补泻学术思想的继承和发扬对现今中医临床也有重要影响，值得深入研究[16]。