胡玉荃清补通三法辨治崩漏经验

王炎炎 翟凤霞 任妮

崩漏是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病，淋漓不断名为“漏”，忽然大下谓之“崩”，二者常相互转化，概称为崩漏[1]。西医学的异常子宫出血常参照本病辨证治疗。该病是育龄期妇女最常见的妇科内分泌疾病之一，其就诊率可达绝经前女性的70%[2]，常继发贫血，甚至发生失血性休克，严重者危及生命。长期反复的异常子宫出血对患者身心健康造成巨大影响，给患者及社会造成一定的经济负担，治疗棘手，严重影响女性的生命质量。现代临床研究表明，中医药治疗崩漏的近期及远期疗效均较为确切，具有安全性[3-4]。

胡玉荃教授从事妇科临床、教学、科研工作60余年，总结前人诊治经验且结合自身临床实践，运用“清、补、通”三法辨治崩漏，将“调周”贯穿治疗过程的始终，总结出行之有效的经验方“栀母霜汤”[5-6]，治疗崩漏疗效确切。现将胡教授经验总结如下。

1 从热、虚、瘀认识崩漏病因病机

治病求本，谨守病机，病因不同，治法有别。历代医家对崩漏多有不同的认知，巢元方主要责之于冲任虚损；李东垣重视从肾阴虚论治；万全认为应当重视中气；龚廷贤认为崩漏病因责之情志，病机重视脾胃。胡教授立足于传统中医理论，结合多年临床实践，认为本病病因与饮食、七情、劳倦、机械损伤等密切相关，可概括为“热、虚、瘀”三个方面，主要责于肝、脾、肾三脏，其主要发病机理是胞宫蓄溢失常，冲任二脉不能制约经血，经血非时而下。

1.1 从热论治，标本兼顾

胡教授认为，妇人以气血为根本，肝主疏畅全身气机，且肝为血海，主血之充盛调和，故妇人病与肝的关系尤为密切。在《傅青主女科》一书中约有四分之一方剂治肝，更有三分之一的条文与肝相关。临床实践及研究同样证实，崩漏中常见肝的功能失调而致发病[7-9]。现今职业女性已成为不可忽视的社会群体[10-11]，且女性承担了传统的家庭角色定位，社会竞争日益激烈，职场竞争压力使职业女性产生角色冲突，生理、心理压力无处不在。女性易被情志所伤，郁怒不解，肝气郁结，可使气血津液运行输布失常，痰饮血瘀、癥瘕积聚内生。《临证指南医案》首先提出“女子以肝为先天”，冲任二脉皆起于胞宫且与足厥阴肝经相通而隶属于肝。薛己《女科摄要》论述：“或因肝经有火，血得热而下行；或因肝经有风，血得风而妄行；或因怒动肝火，血得热而沸腾。”若情志不舒，不能及时疏导，可使肝气郁结，经血暗耗，血海被扰，致使冲任失调，迫血妄行；木克土，肝郁可伤脾，脾伤则失统血之职。

脾为土脏，喜燥恶湿。因湿化热，或因热生湿，或自外感之邪，或自内生之邪，均致湿热征象，概称为湿热之邪。如肝、脾、肾三脏功能异常均可致湿热内生，湿热又可作为致病因素进一步影响肝、脾、肾三脏功能。且湿热有互为消长的规律性变化，常难以清除，其病程多长。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，化湿常用温热之药，清热常需寒凉之药。《兰室秘藏》有云：“湿热下注，经漏不止。”湿邪郁久易化热，湿与热常相互搏结，且湿性趋下，易袭阴位，湿热下注于胞宫，热灼胞脉，损伤脉络，血溢于外；湿性重浊、黏滞，易阻气机，湿滞胞宫，血行不畅，瘀血内阻，血不归经。

1.2 扶正培元，益肾健脾

胡教授认为脾肾亏虚则精亏血少，痰饮水湿难以运化，冲任不盈不固，或胞宫胞脉阻滞。刘帅等[12]研究表明，脾虚证是崩漏主要证型，与患者的情志失调、饮食失宜有关。《女科经纶》引程若水之言：“妇人经水与乳汁，俱由脾胃所生”，且冲脉为血海，足阳明胃经与冲脉会于气街，有“冲脉隶于阳明之说”。《万氏女科》提出：“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血……故令经血暴下而成崩，不止遂成漏下。”胡教授认为，脾肾亏虚一方面和女性血虚气盛的生理有关，使脾气易伤；另一方面中焦是水谷聚集之地，现今普遍不良的饮食习惯如恣食生冷肥甘、饥饱无常等，常直接伤于脾胃。脾胃为气机升降之中枢，全身血脉赖气之推动，为其运输所需物质，一旦停滞或逆转就会丧失生机。脾失健运则气机运行失常，脾气虚不能制约经脉，不能摄血归源，从而经血非时而下遂成崩漏。

《傅青主女科》云：“冲任之本在肾”“经水出诸于肾”，若先天禀赋不足，青春期肾气未充，天癸尚未稳定；育龄期房产多劳，如现今宫腔操作不断增多，其中人工流产所占比例最高，约20%的妊娠都以人工流产作为结局[13]，直接损伤胞宫、肾气；绝经期天癸渐绝，肾气渐衰，冲任不固。胞宫不能按时藏泄，经血非时而下妄行而成崩漏。此外，气有温煦作用，若病久及肾，命门火衰，脾土失于温煦，亦会导致脾统血功能下降，进而冲任失约发为崩漏。现代医家尤认同肾虚是引发崩漏的基本原因[14-15]，胡教授在此基础之上重视“阴虚阳搏”的协同致病特点，在遣方用药之中注重清热药的应用。

1.3 脏腑气血，致和为要

胡教授认为气血以流通为贵，而久漏多瘀，阻碍血脉的通行，或气血亏虚，气血同病，气血调和方可使胞宫胞脉胞络充盛通畅。在此基础上，依据张子和“贵流不贵滞”的理论，以调理脏腑气血为根本治法，疏肝柔肝使肝气舒而血脉畅、瘀滞化，益气健脾使脾气壮而血得固、湿得化，填精补肾使肾精足而冲任充、气化行。《素问·至真要大论篇》云：“疏其血气，令其条达，而致平和。”素体有瘀或久漏成瘀均可致病，血瘀既是崩漏发生的致病因素又为病理产物。离经之血，虽为清血鲜血，亦是瘀血，旧血不去，胞脉受阻，新血难安，新血、瘀血相互干扰，血不归经，下血不止，形成恶性循环。且张秉成有“血瘀之处，必有伏阳”的论述，气有余便是火，凡有气血运行不畅、瘀血形成之处，均可闭阻阳气，郁滞过多过久，郁而化热，使阳气伏于患处，热扰胞宫，迫血妄行。

总的来说，临床上崩漏病因以“热、虚、瘀”多见，病机为胞宫蓄溢失常，冲任二脉不能制约经血，经血非时而下。女性有“有余于气，不足于血”的生理特点，故在治血之时，必须着眼于冲任，灵活运用“清、补、通”三法，注重肝肾脾三脏的调节。

2 从清、补、通三法论治崩漏

自明代方约之在《丹溪心法附余》中提出“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧”的治疗崩漏三法，现今多数医者在临床治疗中均本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，运用塞流、澄源、复旧的治崩三法来指导临床实践[1]。熊继柏教授在辨治崩漏时提出要谨守塞流、澄源、固本三法[16]。胡教授在治疗上遵古法而不泥古，不追求一味药物、一法一方达到止血或调经的目的，应根据出血特点、不同生理阶段分阶段治疗，用药如用兵，在临证基础上灵活加减。根据“热、虚、瘀”的轻重、主次以及兼加等情况，在诊疗过程中灵活运用“清、补、通”三法，在选方用药时处理好温与清、气与血、活与止等的关系。主以调理冲任气血为本，将调整月经周期贯穿治疗过程的始终。在临床论治时辨证施治，仔细甄别寒热虚实，追根溯源，治疗及调护均倡导气血双补、节制房事，标本兼顾以论治本病，并结合平素体质情况、既往诊治经过等多方面以辨证施治。

2.1 清泻胞宫，凉血消瘕

月经期胞宫气血由满溢泻渐至空虚，顺应阴血下注血海之势，畅气血、通瘀滞，使经行畅通，不留瘀滞。久漏多瘀，血瘀之处必有伏阳，且热邪是崩漏形成的核心病因之一，积热在内，迫血妄行，《傅青主女科》中对于各种原因所致的崩漏有“正因冲脉之太热也……执法必须滋阴降火，以清血海和子宫”的论述。

胡教授认为在经期顺应经前血海充盈、经期血室正开的生理特点，调畅气血、排出瘀滞，且当邪毒、瘀邪郁于胞宫、胞脉，邪毒入经而瘕聚，消瘕必当先解毒。常在经期应用效方通胞调经合剂(胡教授经验方所制院内制剂)，活血逐瘀，益气温肾，理气清热，并视病情或配伍血府逐瘀胶囊活血行气祛瘀，因势利导，使胞宫胞脉瘀滞得散而顺利外排。在治疗崩漏时多佐以清热药，常用蒲公英、金银花、墓头回、白蔹、重楼、牡丹皮、生地黄等清解热毒，使瘀热得散，且制约他药温热之性。现代药理研究表明蒲公英有抑菌、激发机体免疫功能的作用[17]；金银花有抗菌、消炎、止血之效[18]；墓头回有抑菌、抗病毒、免疫调节、抗癌、调节血液系统的作用[19]；白蔹有抑菌、抗肿瘤、免疫调节、促进创面愈合的作用[20]；重楼有抗菌、消炎、收缩子宫、止血、血管内皮细胞保护作用[21]。

2.2 补肾健脾，益气固冲

经后期肾气渐复渐盛，胞宫气血由虚至盈，为阴血相对不足的阶段，治宜补肾填精，滋阴养血；经前期宜以温补肾阳为主，酌加滋阴养血之品，以顺应和维持肾气实而均衡的生理特点。肾藏精，主封藏，推动和调节脏腑气化；肾精、肾气的不断充盈使天癸盛，月经如期来潮。《血证论·吐血》有云：“血为气之守。”《张氏医通》曰：“气不得血，则散而无统。”气能摄血，若脾气充盛，血行脉中而不致逸于脉外。故调整气血之间的关系，补益脾肾，益气固冲，对于崩漏的诊治是常用的治法之一。

胡教授在治疗崩漏时常用菟丝子、杜仲、地黄、鹿角霜等补肾固冲药，以及黄芪、党参、白术等益气健脾药，其配伍及功效体现了注重顾护正气，调理气血等治疗理念。现代药理研究显示菟丝子总黄酮提取物可明显促进性未成熟小鼠子宫增重，使子宫内膜厚度增加[22]；杜仲有提高免疫力、抗疲劳等作用[23]；地黄对人体血液系统有显著作用[24]；黄芪有调节免疫功能，改善炎症反应和微循环障碍，改善多器官损伤等多种作用[25]。

2.3 祛瘀止血，妙用炭剂

崩漏所致出血为瘀血，既为病理产物，同时也是致病因素。瘀血阻滞于胞宫、胞脉，影响气血运行，脏腑失于濡养，生机受阻，影响新血生成，正如《血证论·男女异同论》提出：“瘀血不行，则新血断无生理”，且经间期为肾气充盛，阳气发动，阴精施泄，治疗以促进阴阳转化为宗旨，在滋阴养血的基础上，适当加入温阳通络活血之品。

故在诊疗过程中胡教授并非全然应用止血药物，常辨证施加活血化瘀药物。胡教授在治疗崩漏时常用桃仁、牛膝、土鳖虫、三棱、醋莪术、益母草等活血化瘀药物，使瘀血祛，新血生。另外，胡教授在诊治崩漏过程中善用炭剂，认为“血见黑则止”的炭药理论禁锢了炭剂的应用，固涩止血是炭药的共性，炭剂虽为“炭”，但生药所存之性却是炭药的固有特性。重视药物炮制对于药物本身功效的影响，尽量选用可以通过适当炮制、止血作用加强，而不影响自身功效的中药，如黑杜仲补肾止血，黑白芍、焦熟地黄养血止血，牡丹皮炭凉血止血，川楝子炭清泻肝火而止血，红花炭、茜草炭祛瘀止血，金银花炭清热解毒又止血。炭药有固涩的共性，且仍具有固有特性的特点，使得炭药在崩漏的治疗中既能起到固涩止血的治标作用，又能辨证运用炭药以治本。

3 临证用药经验与特色

有学者提出“四法治崩漏”[26]，与运用清补二法止血的观点不谋而合，同中有异，提出温阳不用肉桂、附子，养血不赖当归、川芎。胡教授在治疗冲任虚寒或寒凝血滞之崩漏时，常应用肉桂、附子，认为其辛散温通，行气血，通经脉，且能补火助阳，中温脾土，引火归元，又可助阳化气，促使脾肾、气血功能归于平衡，并有阴中求阳之意。王庆国教授认为该病虚瘀并重，治疗时应气血兼顾，此与胡教授注重脏腑气血，致和为要的理念相互映照[27]。罗颂平教授在治疗上始终顾护气阴[28]。胡教授在遣方配伍中重用生熟地黄，巧用黄芪、白术等补气药，意在补肾健脾以治本。

3.1 胞宫定期藏泻，清补通以“调周”

胡教授认为，胞宫为奇恒之腑，对月经有定期藏泻作用，在月经周期的不同阶段，阴阳气血消长变化，故调经时须顺应生理特点，分阶段用药，循周期调治。

基于个体化辨证施治，顺应月经的周期性特点，其根本目的是通过调整脏腑气血，使肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴充盛和顺，冲任功能恢复正常而经调。如青春期女性肾气未充，以补肾固冲为主；育龄期女性房产多劳、常有肝郁，以清肝祛瘀为主；围绝经期女性天癸渐竭、精血衰少，以滋阴清热固冲为主。

在暴崩之际，当止血防脱，若血势不减应补充血容量，以防休克，本病出血期，出血是主要矛盾，只有迅速止血，血止后再行调补。血止之后，四诊合参，根据不同证型辨证论治以正本澄源。止血在崩漏病程中固然重要，但活血药物的应用也必不可少，恢复血液的正常循行道路，使新血得生，旧血得出，防止因塞过甚，邪无出路，再度引起崩漏、闭经等其它病变。静止期的调补阶段即为复旧，肾主封藏，调经治本，其本在肾，使本固血充，肝主疏泄，脾化生气血，统摄血循常道，开合闭藏，肝脾肾共同调节胞宫，使藏泄有序，以恢复正常月经周期为目标，并巩固疗效。崩漏病程长，在诊疗过程中应开导患者，帮助其树立信心，患者良好的依从性往往取得更好的疗效。

3.2 以中医辨证为先，参考B超“活”或“止”

崩漏病因总以“热、虚、瘀”多见，主要涉及肝、脾、肾三脏，与冲任二脉、胞宫密切相关。胡教授对于这一妇科疑难病证强调治疗需以中医辨证为先，其发病病因病机复杂，需四诊合参，辨证主次，辨清标本，来权衡治法，以更好的选方斟酌、遣药配伍。据“热、虚、瘀”的主次和兼夹情况，及患者月经周期情况，灵活运用益气补血、祛瘀止血、清热凉血等治法，更有针对性的用药。在辨证的基础上，常常参考B超提示子宫内膜厚度，以制定治疗方案[6]，确定是以“止”还是“活”为主。

月经期重阳转阴，此时子宫内膜功能层自基底层崩解脱落，应用活血理气药物，祛瘀行气，促进月经来潮；增殖期冲任空虚，天癸复盛，内膜约为3～5 mm，此时应用益肾养肝健脾、理气养血调经药物，调补冲任；黄体期阴阳俱盛，内膜约为10 mm，应用补肾益气，调理冲任，使患者达重阳之态。在崩漏病程中，若内膜厚度小于5 mm，一般先止血固冲为主，促进胞宫缩复，尽快止血；若内膜厚度大于7 mm，一般先活血化瘀，使胞宫瘀滞外排后再行止血；若内膜大于10 mm，为防内膜脱离时出血过多，应益气固冲与祛瘀同用，勿用破血之药。

4 典型病例

患者，女，50岁，2019年8月13日初诊。患者以经血非时而下、量多、时间长3年余，阴道不规则出血半月余为主诉。自2016年因宫颈糜烂行利普刀术，术后每月行经量多如崩，经期延长7～8天净，周期提前7～8天，色鲜红，无血块，无腹痛。自2019年7月29日开始阴道不规则出血、量时多时少，无腹痛，持续至今。初诊症见：乏力，怕冷，周身出汗，房事出血，多梦，大便干燥，2～3天一行。舌质淡紫，苔白，脉沉。辅助检查：2019年8月13日本院阴道彩超提示：多发子宫肌瘤，盆腔积液。中医诊断：崩漏，癥瘕，瘕聚；辨证：肾虚血瘀证。以补肾健脾，清热解毒，化瘀止血为治则。方选胡玉荃教授治疗崩漏经验方栀子霜汤加减，具体方药如下：鹿角霜10 g、炒栀子15 g、金银花炭20 g、蒲公英20 g、败酱草30 g、白花蛇舌草20 g、黄芪15 g、炒薏苡仁30 g、茜草炭12 g、海螵蛸12 g、藕节炭30 g、菟丝子30 g、墓头回15 g、墨旱莲30 g、巴戟天12 g、白术炭12 g、浮小麦30 g、五味子10 g、甘草3 g，14剂，水煎，早晚温服；另予葆宫止血颗粒以固经止血，滋阴清热。

2019年9月23日二诊：服药5天后阴道出血停止，月经于9月14日来潮，经量较前减少一半，色黯，5天净。已无房事出血，乏力改善，汗出减少，晨起喉中有痰，牙龈肿痛，舌质淡红，苔白，脉沉。拟第一方去浮小麦、五味子，加槐花炭12 g，清热凉血，润肠通便。

服上药治疗后，月经量多及延长已愈，未淋漓。再巩固治疗半月，直至断经为要。嘱月经异常不要随意停药，以免月经再提前。随访患者已愈。

按 本案患者年逾七七，《素问·上古天真论篇》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”本案属绝经期崩漏，天癸渐竭，肾气渐衰，且患者早年房劳多产，素体肾精亏虚。宫颈利普刀术后，金刃所伤，邪毒趁虚而入，机体卫外不固，肾精封藏失司，冲任失调，不能制约经血，使女子胞藏泻失司故月经量多或淋漓。人体精虚以肾精亏虚和水谷之精化生不足最为重要，故应脾肾双补。方选胡教授治崩漏经验方栀母霜汤加减，方中黄芪益气健脾固摄以生血行血；鹿角霜、巴戟天、菟丝子补益肾气，温补肾阳，以固冲止血；白术炭温化寒湿，收敛止血；茜草炭、藕节炭祛瘀止血；墓头回、炒栀子清热利湿凉血；白花蛇舌草清热解毒而不寒，又制约它药温热之性；金银花炭、蒲公英、败酱草、炒薏苡仁共奏清热解毒，利湿祛瘀之功；旱莲草凉血止血；海螵蛸收涩止血。诸药合用，益肾清热，祛瘀止血，调补冲任，使热清瘀去，血海安宁，冲任得固而血止，气血调和则经水如期。血止后遵循澄源复旧原则，旨在补益脾肾善其后。