常占杰治肝五法治疗慢性病毒性肝炎经验

周红 刘永刚 李京涛 魏海梁 闫曙光

慢性病毒性肝炎是临床常见的、由肝炎病毒引起的传染性疾病。本病临床表现常见肝区疼痛、上腹部不适、乏力、食欲减退、黄疸等症状，病程多持续半年以上，可逐渐发展为肝硬化、肝衰竭，甚至肝癌。中医药诊治慢性病毒性肝炎历史悠久，可改善患者临床症状，控制病情进展。常占杰教授是陕西省名中医、陕西省及全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事肝病诊治工作四十余载，学验俱丰，在长期慢性病毒性肝炎的诊疗工作中，立足五行及脏腑转化理论[1]，创立了“清、养、柔、滋、消”治肝五法，研制出“清木丹、养木丹、柔木丹、滋木丹、消木丹”系列药物。笔者现将常教授运用治肝五法治疗慢性病毒性肝炎的经验整理如下。

1 辨识病因，条析病机，创立治肝五法

常教授认为“虚、湿、瘀、痰、毒”是肝病的主要病因和病理产物[1]，五者相互作用导致慢性病毒性肝炎的发生及传变。虚为发病之本，湿为病理基础，痰导致疾病缠绵难愈，瘀毒贯穿疾病发展始终，病程绵长，迁延难愈。常教授辨病重视调和脏腑，基于五行及脏腑转化理论，以肝为中心，调和脏腑，提出“清、养、柔、滋、消”治肝五法，祛邪解毒化瘀，调理脏腑。

1.1 清法

肝炎病毒感染一般被认为是外感湿热疫毒或内生湿热浊邪，郁结少阳，枢机不利，肝失疏泄，脾运失司，内生湿浊，湿热久蕴，或嗜食肥甘厚味，酿生湿热；或久居潮湿之地，内外湿浊，同气相求，湿聚中焦，郁久化热，热毒内盛，熏蒸肝胆。故而湿热蕴结与瘀毒相夹，形成湿热留恋瘀毒之证。患者常见胁肋胀痛，脘痞纳呆，或恶心厌油，口苦口粘，倦怠乏力，大便粘滞不爽，舌质红，苔厚腻或黄腻，脉弦滑或弦数等临床表现。

常教授立“清”法，内清湿热瘀毒，宣展中焦气机，辅以健脾、醒脾之法，体现燥湿利湿、化湿和胃之功。以平胃散为基础创立的清木丹方，方中苍术、厚朴苦温燥湿，温而开泄，且助脾阳；湿热留恋，阻滞血脉，且湿热毒邪易灼伤营阴，血因热而留滞，故以丹参、赤芍活血散瘀，凉血解毒；伍柴胡、黄芩取小柴胡汤清利肝胆之义。全方重以苦味，清热燥湿，活血解毒。若兼黄疸者，除重剂茵陈外，常教授善重用刘寄奴活血解毒退黄，常用量30～50 g。且方中苍术芳香醒脾和胃，健脾燥湿，旨在芳化湿浊，二者相配，发挥内清湿热、化湿解毒、畅达中焦气机之功效。白术、陈皮等健脾化湿，脾土健运则湿邪自退，湿去热孤。若舌苔厚腻者，配伍重剂量白茅根渗利湿热，双管齐下，祛湿畅达气机[2]。

吕文良教授[3]认为慢乙肝的治疗清热利湿解毒与顾护正气须联合利用，体现在茵陈与黄芪配伍，既祛邪又扶助正气，促邪外排，阻邪深入，二药寒温配伍，阴阳互相牵制。对于湿热壅盛者，黄芪配伍使用有助热之嫌，常教授清法在清热利湿的同时，注重脾气运化功能的发挥，以苍术芳香运脾，茵陈利湿解毒，尤其是重剂量刘寄奴的使用，凉血活血，散瘀化浊，体现了常教授“清木丹”清热、运脾、化瘀的治疗优势。

1.2 养法

慢性病毒性肝炎湿热之邪稽留不去，蕴结日久，损伤肝脾，致气血虚弱；甚或累及肾脏，肾阴不足，脏腑功能失调；或因脾胃阴虚，阴虚者气亦不足，气阴不化，《素问·至真要大论篇》指出：“木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”，形成“湿热未尽，肝脾失调，气血俱虚，肝脾俱亏”的病理状态。患者症见胁痛隐隐，神疲乏力，肢倦懒言，口中味淡，纳食不馨，女性月经色淡或量少，舌质淡红，苔薄白或少苔，脉细弱。

针对临床辨证为气阴不足瘀毒型的患者，治疗以“肝脾同治”为主要思路[4]，益脾胃，养肝阴，化瘀毒。脾为中央土，补脾以养肝，调理脾脏，助脾运化，培土荣木，涵养肝脏，从而养肝体、助肝用、祛毒邪，达到肝脾二脏气机与功能的协调[5]。常教授以张仲景学术思想为圭臬，主张“平补柔养”，提出“养”法，一方面避免滋腻碍脾，另一方面可防甘温助热[6]。以四君子汤为基础创立的养木丹方，其中党参、黄芪甘温益气，健脾养胃；灵芝、枸杞益阴养肝；白术、茯苓益中焦之气，崇土厚德；气行则血行，加川芎、丹参、郁金行气活血、祛瘀解毒。全方共奏健脾养肝、活血行气之效。

常教授认为气血虚易致气阴不足，可配伍黄芪、女贞子、五味子等益气养阴主补气阴，并配党参、枸杞、灵芝等健脾土、补肝肾、益精血。此外，重用黄芪甘温益气，配川芎活血止痛，尤其是对于肝纤维化患者，以重剂黄芪配伍川芎，重用补气药，意在气旺血行，且补而不滞；血行则脉道通畅，瘀毒得以排出[7]。常教授黄芪、白术、枳实的配伍取自补中益气汤甘温益气，运脾升阳之意。

部分病毒性肝炎患者长期呈现出慢性疲劳状态，以重剂黄芪配甘草，具有补气益损之功。有研究发现，以黄芪为主的黄芪汤对肝纤维化有良好疗效，黄芪总皂苷和甘草酸可协同抑制转化生长因子β1/Smads通路，减轻肝星状细胞活化，减轻肝组织内胶原纤维增生，延缓或阻止肝纤维化的发展[8]。

1.3 柔法

若久病体虚，元气不足，无力推动血行，或肝疏泄失职，日久致血行不畅，瘀血停滞。或先天禀赋不足，气血营卫亏虚，气虚无力推动血行，气血不畅，感受疫毒之邪，瘀血疫毒夹杂，血脉瘀滞。或因脏腑虚损，内生湿邪，湿浊滞腻，阻碍气机运行，湿滞血瘀，肝血停滞，从而形成瘀毒内阻血脉之症。临床症见胁肋刺痛或胀痛，或胁下痞块，面色晦暗，赤丝血缕，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌底络脉迂曲，脉弦涩。

此类患者辨证为气血阻滞瘀毒型，治疗以柔肝软坚，活血散瘀为思路，主以“柔”法。所谓柔肝者，柔以制刚之义。肝为刚脏，非柔润不能调和，肝阴赖肾水以涵之，赖肝血以濡之[9]，治肝当兼养血柔肝之法，顾护机体气血阴阳平衡，主以柔木丹方。该方以黄芪、党参、白术、灵芝健脾益气与鳖甲、生牡蛎软坚散结相配伍，益气行血，柔肝化瘀，从而改善肝纤维化[10]。此外枳壳、川芎、麦芽行气活血，调气疏肝，肝脾气血并调。

柔亦有柔和之意，用药平和，忌投竣猛破气破血之品，防其伤正太过。气滞重者常用柴胡、青皮、枳壳等理气行气；血瘀之象较重者，加刘寄奴、莪术、姜黄、丹参、水蛭、土鳖虫等活血散瘀以止痛。若因肝络郁滞致脾脏肿大，可重用鳖甲、牡蛎软坚散结，柔肝舒木[11]。刘绍永认为补肝所用之药宜柔不宜刚，宜和不宜伐。肝主藏血、主疏泻，血养其体、气资其用，刚柔相济，方阴阳和调，藏泄有度[12]。

1.4 滋法

肝肾同居下焦，精血互生，慢性肝病日久及肾，导致肝肾阴精亏虚，肝肾同病。肝主藏血、主疏泄，体阴而用阳，若肝血不足，阴液枯少，“体”不足而致“用”失调，肝气疏泄功能失职，气血运行不畅，兼之湿热痰瘀毒相互搏结，耗伤肝肾精血[13]，经络郁滞不通，与精血亏虚兼夹而病。此类患者临床症见胁肋隐隐作痛，劳累加重，腰膝酸软，五心烦热或低热，或耳鸣耳聋，眼目干涩，或大便干结，小便短赤，舌暗红或有瘀斑，苔少乏津，脉沉细或细涩。

常教授从肝肾论治，针对辨证为肝肾阴虚瘀毒型的患者以“滋”立法，配合滋肾柔肝、疏肝理气、活血化瘀等法临证遣方[14]，创滋木丹方。方中龟板为纯阴之物，引药归肝肾经，与生地、山萸肉、枸杞养阴血、益肝肾；山药、茯苓健运中焦脾胃，使养阴之品补而不滞；丹参、牛膝活血散瘀，引血下行，配伍党参、灵芝益气养阴扶助正气，补足精血，濡养肝肾。慢性病毒性肝炎患者有较长一段时间处于肝纤维化期，或肝炎肝硬化代偿期，此时病情在缓慢进展，肝肾同源，病久损及肾，肝肾精血亏虚，加用女贞子、枸杞补肾滋阴；重用山萸肉、牛膝补益精血，益精活血，软坚散结，延缓肝纤维化进程。

王灵台教授认为肾水可涵养肝木，水充则木荣，水亏则木槁。王教授基于肝肾同源理论提出“肝病治肾”，补肾注重温润补肾，常选用既能温阳、又兼顾养阴的枸杞子、肉苁蓉、沙苑子、菟丝子等[15]。李瀚旻教授[16]基于肝肾同源理论，提出“补肾生髓成肝”治法，二者相互滋生，相互转化。滋木丹方以肝肾同治，用牛膝、丹参配伍活血散瘀，且注重中焦气机健运，以免壅滞而滋湿。

1.5 消法

因嗜食肥甘厚腻或贪逸少动，脾运不及，湿浊内生，膏脂浊化而生痰湿，夹杂疫毒之邪，阻滞气血运行，膏浊瘀血痹阻肝脉。《温热经纬》曰：“过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣。”津、气、血均由脾胃化生，津血同源，脾气亏虚运化不及化为痰湿，久病痰瘀湿毒互结，阻于肝络[17]。本证临床症见胁肋部胀闷，形体肥胖，身体困重，疲倦乏力，上腹胀闷，口苦而粘，纳食少呆，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻或微黄腻，脉缓或弦滑。

基于上述表现辨证为痰湿阻滞瘀毒型，治以健脾泄痰、活血解毒为法，常教授提出“消”法，拟定消木丹方。本方以重剂生山楂化痰浊膏腻，消肉积徵结；泽泻化浊降脂、利水渗湿，二者相配消脂化浊。白术、茯苓、陈皮共奏益气健脾化痰之功。治痰必治瘀，以丹参、姜黄化瘀祛浊。本方以补益与消痰之品配伍，相得益彰，既消痰浊瘀积，又调达肝脾功能，疏通气血瘀滞，从而达到正本清源、泄浊导滞、分消疏导、消脂降浊之目的[18]。

孟河医派崇尚“醇正和缓”的医学风格，在病毒性肝炎合并脂肪肝治疗上，注重醒脾、运脾相合。脾虚湿困，常选用藿香、佩兰、砂仁、厚朴、苍术等，芳香燥湿，药量轻盈，中病即止[19]。杨晋翔[20]认为治肝不可忘疏肝健脾，行气药配合健运脾胃药，健脾补气，开郁散结。常教授认为此型多为慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的患者，病理因素多为湿浊与瘀毒胶结，《金匮要略》载：“血不利则为水”，水饮之浊者，则为湿浊或痰浊，以重剂量白术健脾助运，运脾胃而化湿浊，正本清源。血与水互结，湿浊与瘀血胶结，以白术配丹参化湿浊、通瘀血，改善浊瘀互结的病理状态。在肝纤维化发展中，肝失疏泄，气的升发不足，气机不畅，气行郁滞，导致津液的输布代谢障碍，停而为湿，聚而为浊[21]，故以茯苓、白术、党参健脾化浊，丹参、泽兰化瘀祛浊。

2 病机兼夹痰浊内聚，泄痰逐瘀辨证参用

《医宗必读·痰饮》曰：“脾土虚湿，清气难升，浊气难降，留中滞膈，瘀而成痰。”随着现代人群饮食习惯、生活方式的改变，嗜食酒食辛辣、肥甘厚味，损伤脾胃，导致脾失健运，痰浊内生[22]。痰浊阻滞气机，侵入血分，导致高脂血症、肥胖症、脂肪肝等代谢相关性疾病的发生，与慢性病毒性肝炎合而为病或形成代谢相关脂肪性肝病[23]。常教授在临床中从痰湿、痰浊与瘀毒互结而辨治。

2.1 脾运不健，痰湿内蕴

脾运失健，酿生痰湿，内蕴机体。此时慢性病毒性肝炎患者可见高脂血症、肥胖症，能量代谢过剩，中焦被湿邪困阻，湿邪弥漫，无所聚形，患者可见舌苔白腻或水滑，脘腹痞闷，治疗以藿香、砂仁、佩兰、白豆蔻等辛散芳香燥湿之品为主，药量清轻，宣畅中焦，醒脾健胃，使肝脾疏泄功能恢复，水谷津液代谢正常，又具开表祛湿之意，这与毛德西“轻可去实”的治疗思路有异曲同工之妙[24]。同时配伍白茅根、冬瓜子、滑石粉淡渗利湿，通小便以渗利湿邪。痰湿为阴邪，泛溢则遏阻阳气，故治疗以行气消胀兼夹少量温通之品，温阳化湿，如桂枝、花椒、炮姜等，使困厄之脾阳得以伸展。

2.2 湿蕴化浊，痰浊凝滞

脾虚不运，湿浊内生，湿郁日久化浊，痰浊是津液输布及代谢异常的产物。痰浊壅滞，阻滞中焦气机，影响肝的疏泄功能，又可阻滞脾的运化，湿阻而痰生。常教授常用焦山楂、白术、陈皮、竹茹等化中焦痰浊湿滞，其中焦山楂、枳实、荷叶相配是常用药物组合，共奏化痰祛浊之效；泽泻、决明子肥健消水相助去痰浊，下利分消痰饮。有学者通过数据挖掘方法研究代谢相关脂肪性肝病的用药规律，发现高频次的12味药物中有7味具有祛湿化浊之效，常用药物半夏、陈皮、决明子、茯苓、白术等体现了分消走泄的治疗思路[25-26]。常教授运用泽泻、决明子、枳实配伍的治疗思路亦体现了分消走泄之法，同时配伍荷叶意在宣气化湿，白术苦泄湿浊于内，且为“脾脏补气第一要药”，甘温益气，崇土厚徳。

2.3 痰瘀结滞，脏腑失调

湿浊久蕴，痰阻脉络，瘀毒内生，从而形成痰瘀互结之状态，丁甘仁认为“胁乃肝之分野，肝气挟痰瘀入络，气机不得流通……化痰瘀而通络”。痰瘀结滞于肝，导致肝失疏泄，而痰为湿邪，其性黏滞，痰瘀互滞则病程缠绵难愈，形成痰凝、血瘀、气滞相互交杂的病机状态。治痰必治瘀[27]，故治疗宜攻补兼施，寓补于消瘀之中，缓化慢消而不伤正，临床常用丹参、姜黄、刘寄奴、川芎等，化瘀消滞，活血通络。治痰必行气，气顺则痰自去，配伍柴胡、陈皮、枳壳、枳实等畅三焦气机，理气活血，两擅其功。痰瘀结滞于肝，久病形成肝纤维化、肝硬化，故治疗以活血软坚、豁痰逐瘀，配伍鳖甲、贝母、牡蛎、合欢皮、半夏。基于痰瘀互结的病机状态。北京市老中医马万千治疗以化痰祛湿活血治其标，健脾益气以固本，标本兼治[28]。

3 权衡整体与局部，顾护机体阴阳平衡

3.1 权衡脏腑整体与局部

慢性病毒性肝炎是一个不断发生发展的疾病演进过程，慢性化不断进展，受邪传变不断深入，辨证与辨病相结合。慢性病毒性肝炎基于瘀毒致病，外感湿热或疫毒杂气，继而酿生为痰浊，痰湿互结、痰热互结、痰瘀互结，病久致肝、脾、肾俱虚。总之，慢性病毒性肝炎主要责之虚、湿、痰、瘀、毒，又以瘀毒为主。因此，治则以化瘀解毒为根本，清热利湿为先导，益脾养肝为核心。常教授强调治肝五法的使用当权衡局部与整体的关系[29]，五脏本为一个整体，疫毒杂气、湿浊痰瘀侵袭于肝，久则延及脾肾，传之他脏。因此，临床应用要结合脏腑功能，权衡整体与局部关系，顾护脾肾、益脾养肝、培本固元。清法以清热利湿、燥湿和胃为原则，甚则清热退黄之法；养法取益脾养肝之义，平补柔养，健脾养胃而兼以祛湿；柔法以养血柔肝、软坚散结为原则，顾护机体气血平衡；滋法以滋补肝肾为基础，活血散瘀以通络，阴阳并用调理机体肝肾阴阳平衡。由于生活方式改变，病毒性肝炎患者可兼有高脂血症、脂肪肝、肥胖症等病理改变，故消法可与清、养、柔、滋四法兼夹并用，或转化使用。

3.2 顾护机体阴阳平衡

《素问·至真要大论篇》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”常教授临床遵《内经》之要旨，强调注重调和阴阳，治肝五法虽各有侧重，但总体辨证论治时，注重阴阳互生互根的原则，维持机体阴阳平衡。常教授善用平补平泻法，指出补虚不可过急，多以二陈平胃散、四君子等调养脾胃，以免过于补腻。注重气血同调，阴阳并重，肝主疏泄，以气为用，肝主藏血，以血为体，常用香橼、玫瑰花、合欢皮、佛手、枳壳等疏肝理气；黄芪、党参、白术等补益中焦，气行则血行；白芍、当归、仙鹤草等养血，酌情使用丹参、桃仁、川芎等活血药物。

4 重视瘀毒理论，贯穿诊治始末

肝主疏泄，主藏血，肝病受邪则气机失调，继之络脉瘀滞，久则成瘀；湿热阻滞血脉也可致瘀血，气虚则推动运化无力亦可致瘀血[30]。瘀与毒既是病理产物，又是致病因素，毒瘀交阻，以致肝、脾、肾功能失常、气血失和，形成恶性循环，日复益深，逐成瘀积，正气益损，无力抗邪，瘀毒胶着难去则导致疾病的慢性过程。瘀毒理论的提出与现代的病毒学有相关性，但两者并不完全等同，瘀中有毒，毒中有瘀[31]。瘀毒理论的提出在慢性病毒性肝炎众多的中医证型分类中找出了相同的证候，使证型分类简化，施治有了一定的重点，将治疗药物相对固定。常教授善用瘀毒理论治疗慢性病毒性肝炎，在辨证施治基础上，对不同的辨证分型，以活血为纲，祛瘀毒为要，五法各有侧重。清法以活血散瘀之丹参为主，取其苦寒清热凉血祛瘀之性，配合防己、蚤休等清热利湿之药，凉血祛瘀。养法选血中之气药川芎，取其辛香行气活血之义，配合党参、白术、葛根等益气养阴，活血不留瘀，祛瘀兼养正。柔法选活血化瘀药，散瘀止痛，鳖甲、姜黄、刘寄奴、皂刺、三七活血通络，改善肝脏纤维化[32]。滋法选肝肾经之丹皮清热凉血、活血化瘀，配以当归、山萸肉补血活血之药。消法选通经止痛之姜黄，配陈皮、山楂等健脾行气助运，气行则血行。