《临证指南医案》呕吐辨治特色

杨一点 张立平

呕吐一名，始见于《黄帝内经》。《素问·六元政纪大论篇》言：“二之气，火反郁……其病热郁于上，咳逆呕吐”，《素问·脉解篇》又云：“所谓食则呕也，物盛满而上溢，故呕也。”呕吐作为一个常见病，历代医家对此病论述颇多，《临证指南医案·呕吐》[1]记载了57则叶天士治疗呕吐的案例，叶氏虽未对呕吐病进行具体论述，但仔细研读这些医案，笔者发现其对呕吐的认识及治疗极具特色，现分述如下。

1 叶天士对于呕吐病的认识

1.1 论吐不拘于胃，尤重乎肝

《症因脉治》[2]云呕、吐、哕三家皆“阳明胃家所主”，历代医家或以外感、内伤立论，或以痰火、胃火、食滞、胃寒立论，而叶天士则注重其他脏腑对胃气顺降的影响，尤其重视肝与胃气顺降的关系，在呕吐篇的57则医案中，论述肝病致吐的医案接近一半，《灵枢·经脉》谓“是肝所生病者，胸满呕逆飧泄”，肝为将军之官，最易勃怒，肝气横犯胃腑，则胃腑和降不能，又因肝为厥阴，厥阴者，两阴交尽也，易感受浊阴之邪，浊阴上攻，则胃口不合，上逆而吐，故华岫云言：“肝病必犯土，是侮其所胜也，本脏现症。”木生于水而长于土，木气的流通有赖土气的运合，木病则最易犯土，清代医家何书田亦云：“况五行生克，木动必犯土，胃病治肝，隔一之治也。”故叶天士在论呕吐病的病机时，尤其重视肝胃之间的关系，陕西中医药大学张效科教授[3]亦认为肝胃同治法在临床实践中卓有成效。胃居中焦，为气机之枢纽，肺朝百脉，主一身之气化，其气清灵，若肺气失于宣降，亦有碍阳明胃气和降，故亦可见呕吐，如“呕吐”门中曹(四五)因上焦肺气不宣，致“呕吐身热，得汗热解，而气急，不寐不饥”，此案即为上焦之气不宣而致阳明腑气不降，叶天士以宣通上焦之法治之而愈。从呕吐篇中可以看出，叶天士非常重视脏腑之间的相互影响，见吐而不独见胃，这种认识在一定程度上确有利于抓住疾病的本质，能具体地把握呕吐的病机，从而指导治疗，故叶氏治吐有制肝和胃、清上焦以通中焦等治法。

1.2 冲脉为病，亦可致吐

冲脉为奇经八脉之一，《灵枢·顺逆肥瘦篇》云“冲脉者，五脏六腑之海也”，“冲”意即动之源，冲脉多气多血，则能调十二经之气血，而胃亦为五脏六腑之海，《素问·痿论篇》谓：“冲脉者，经脉之海，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，会于气街，而阳明为之长。”冲脉为血海，而胃为水谷之海，二海会于气街，足可见冲脉与阳明胃有着密切的联系，“中气愈馁，冲脉乏血贮注”，水谷之海不足，则气血化生无源，冲脉不得气血充盈，故叶天士提出“冲脉隶属阳明”的理论，为冲脉致吐奠定了理论基础。 《难经·二十九难》言：“冲脉为病，逆气而里急”，逆气者，气反其道而行也，叶天士通过总结《内经》《难经》理论，认为冲脉之逆气，可引起胃气上逆，发为呕吐，其谓“冲脉上冲，犯胃为呕，攻胸痞塞，升巅则昏厥”，指出了冲脉之逆气能扰乱三焦气机，发为多种疾病。冲脉亦是贯穿上下的一条经脉，“其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精……其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉，入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后属而别”，冲脉为十二经之海，其循行路线贯穿上、中、下三焦，使三焦之脏腑经络血满而盈，故临床上肝肾亏虚、肝胆气机不利，中焦失于运化等皆可影响冲脉，致冲脉气逆[4]。

1.3 擅辨呕吐之虚实

清代顾世澄云“夫不知虚实者，不可以为工” ，虚实是疾病辨证的纲领之一，虚实的辨别直接影响到治疗的方向，塞因塞用、通因通用等反治法亦为辨虚实而指导治法的典例。叶天士精通运气理论[5]，擅观察四时之气，以判虚实，如陈氏一案，发病在冬春之交，“未病先有耳鸣眩晕”，后因“产后精气未复”“乳耗血”，致内风“上颠犯窍，冲逆肆横，胃掀吐食，攻肠为泻，袭走脉络，肌肉皆肿”，医者皆以为实，用辛散苦降重坠，致“阳更泄，阴愈涸”，但诊其脉，见“右手涩然，虚象昭然，左脉空大，按之不实”，盖因“气味过辛散越，致二气造偏”，故左脉空大而不实，此不能攻邪，叶氏以安胃守中法获效。又如吴案，因脘痛而两番探吐，脘痛立止，但又见“外冷里热”，叶天士诊其脉见“右大，并不搏指”，知其因探吐而致胃津受损，故少用苦寒之品，令其“少少进谷以养胃，多噫，多泄气”以调和中焦，由此可见叶天士亦精通脉理，尤擅于脉诊中把握疾病的虚实，补不足，损有余，不犯虚虚实实之戒。

1.4 重视胃腑之阳

叶天士十分重视胃腑之阳在呕吐病起病及病机转变中的作用，《素问·生气通天论篇》云“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，阐述了阳气在人体生命活动中的重要作用，若阳气不盛，浊阴上泛，邪害空窍则阳气不得宣通，脏腑功能的正常有赖于阳气的敷布，腑中阳气不通则功能失司，胃为阳土，阳气虚则邪气侵犯胃土，胃气不降，故发为呕吐。叶氏谓“腑阳不利，浊乃上攻”，腑阳弱为不利，腑阳不通亦为不利，叶天士重视胃腑之阳主要体现在补阳与通阳两方面，并根据此理论创立了通阳、理阳、温阳等多种治法，法随证变，用药灵活。

2 治吐之法

2.1 暖肝通厥

《伤寒悬解》[6]言：“厥阴以风木主令，胎于癸水，而孕丁火，协子气则上热，秉母气则下寒。”又谓“厥阴，阴极之脏，阴极则阳生”，厥阴风木秉肾水中元阳而升，若阳虚水寒，则木郁于寒水中，寒客肝脉，横逆犯胃，呕逆不止，《伤寒论》第309条寒浊犯胃厥正是此例[7]，又如《伤寒论》第337条言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，《温病条辨·上焦篇》[8]云：“厥者，尽也。阴阳极造其偏，皆能致厥。伤寒之厥，足厥阴病也。”肝寒厥主要病机为寒气客于肝脉，脉中阳气凝遏，脉气不能流通，横逆犯胃则为吐，故治疗肝寒厥以温通补为主[9]。如“呕吐”门记载唐氏，“动气肝逆，痰性凝寒滞胃，卒然大痛呕涎，乃逆滞上攻也。治肝厥以通例”，用炒黑川椒、乌梅肉、生干姜、川桂枝木、人参、白芍，叶氏在医案中虽并未记载手足逆冷等厥症表现，推测本患者可能处于寒厥的早期阶段，但是却仍有可能发展成肝寒厥，应将其视为肝寒厥过程中的表现，从而施治[10]；用药方面，叶天士认为“梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药”，故用乌梅以生发肝气，卷三“木乘土”门江案中则用以酸泄肝阳，再用桂枝以调肝气，温肝脉，《长沙药解》[11]谓桂枝“入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气……入肝胆而散遏抑”，配伍白芍以和血，为气血同治之义，再加温阳之川椒、生干姜及补气之人参，则阳气交通而寒凝除，充分体现了叶天士见吐而不局限于吐，擅于抓住疾病本质，隔一而治的思想。

2.2 苦降辛通

苦降辛通法为叶天士治疗木乘土所致呕吐的常用治法，吕纯懿等[12]通过对《临证指南医案》呕吐篇的用药进行数据挖掘，结果显示，苦味与辛味药物配伍是较为核心的药物组合，《素问·藏气法时论篇》谓“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泄之”，又曰“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，辛能散能行，主动主升，使血气流通而不瘀滞，精微畅达四肢孔窍，肝脏秉木气，辛味的作用与肝的生理功能最为吻合[13]，能使其气不郁，血不瘀，则不乘土，故曰辛开。苦味则能泄，《素问·五脏别论篇》言：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，以苦味药利胃腑之气，使其顺降下行，此为叶氏治呕之大法。其在卷三“木乘土”门中概括为“药取苦味之降，辛气宣通矣”，从而“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑”，使木顺而土疏。辛苦药中，辛味多用半夏、生姜、当归、吴茱萸、川椒、丹皮，苦味多用厚朴、枳壳、川楝子、黄连、山栀之品，再取茯苓以调中，以复升降之枢。若木乘土中而见阳气偏盛，叶氏亦有酸苦泄热一法，于辛苦药中加入乌梅、白芍等酸味药，以泄热和阳。

2.3 清上焦以解中焦

肺脏居于上焦，主一身之气，其宣降功能影响着全身气机，对胃气的影响尤为重要，如“呕吐”门记载“曹(四五)，劳倦嗔怒，呕吐身热，得汗热解，而气急，不寐不饥。仍是气分未清，先以上焦主治，以肺主一身之气化也。杏仁、郁金、山栀、香豉、橘红，瓜蒌皮”，瓜蒌皮、橘红宣通上焦，山栀、香豉为栀子豉汤，宣发郁热，杏仁利肺，郁金行气解郁，用药轻清而达上焦，叶天士言“微苦微辛之属能开上痹”，上焦宣通则气机畅、呕吐止，卷二“咳嗽”门记载的林氏案、范四十案皆是此法。

2.4 平冲止吐

叶天士谓“冲脉动而诸脉交动也”，如前所述，冲脉为十二经之海，其循行路线遍及三焦，冲气犯胃则胃动，上逆作吐，张锡纯谓之“冲胃气逆”，其病因病机为：肾虚、痰阻、水饮、瘀血、脾胃亏虚、中焦气机升降失常、情志不遂、饮食不节等[14]，故临床平冲之法多种多样，但总不离祛实补虚以使气血流和之大法。如卷三“木乘土”篇中吕氏因阳微而致冲脉动气，叶氏用人参、茯苓、淡熟附子、生蕲艾、桂枝木、炒黑大茴、紫石英、生杜仲以温通阳气；“呕吐”门曹氏因下焦肝肾虚损而致冲气上逆，拟温通柔润剂，用淡苁蓉干、茯苓、当归、杞子、炒沙苑、肉桂心、鹿角霜；卷九“调经”门中秦氏因冲脉为病，气冲心痛呕涎，用川连、小茴、川楝子、归尾、炒半夏、茯苓、桂枝、橘红以泄木和土，平冲降逆。

2.5 通理胃阳

《类证治裁·内景综要》[15]言“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉”，概括了腑病“以通为补”的治疗大法，胃为阳土，叶天士谓“阳土喜柔，偏恶刚燥”，宜凉宜润，一方面，胃受纳腐熟的功能有赖胃阳旺盛，胃阳虚弱，则食物不化，致胃腑实满，上逆作呕；另一方面，胃宜凉润，故刚燥之药不宜于胃，反损其阴，叶氏亦云：“胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆。”故治脾之法与治胃之法迥异，补脾宜守而补胃宜通，“胃气以下行为顺，区区术、甘之守，升、柴之升，竟是脾药，所以鲜克奏效”，叶氏提出的脾胃分治、胃之阴阳分治思想[16]，奠定了通理胃阳法的基础。何谓“理”也，《药症忌宜》[17]言“胃虚者，忌下，破气，苦寒，燥热，宜益气”，故理者，善治也，顺胃腑之性，非攻非伐，温润而通。如“呕吐”门列潘案，“食后吐出水液及不化米粒，二便自通，并不渴饮，五年不愈，宜理胃阳”，其以半夏降胃腑之气，粳米以养胃气，少用熟附子、姜汁以辛热通阳，寓补于通，以通理胃阳之法使阳气流通，从而调节脏腑阴阳与气机[18]。若见胃气更虚，则加人参以补气，见气滞更盛，则加陈皮、木香以理气，若胃阳不至于衰微，多用益智仁以温阳散寒，不拘于一方一药，用药循法而灵活。

2.6 开泄浊闭

胃阳虚衰，阳气不能敷布，故浊阴上泛，《素问·阴阳应象大论篇》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，浊阴盘踞，阻胃气下行，呕吐频作。

2.6.1 辛热泄浊 卷三“肿胀”门论治浊阴蒙胃之法，谓“今闭锢全是浊阴，若非辛雄刚剂，何以直突重围”，故以开泄浊闭为要。胃阳虚衰，浊阴上逆之时，以姜汁、干姜、高良姜、厚朴、附子等辛热之品开浊，再佐半夏、陈皮等降腑之品，若证见厥阴浊邪犯胃，则予吴茱萸、川椒以驱阴浊，川楝子以泄肝用。

2.6.2 反佐法 清代医家何梦瑶言：“纯寒证虽宜用纯热，然虑热性上升，不肯下降，则不得不于热剂中少佐沉寒之品，以引热药下行”，反佐药不仅能减轻格拒反应，亦有其特定的治疗作用，如叶天士治一人，“汤水不下膈，呕吐涎沫”，诊其脉弦迟，知其为饮阻邪气致阳气郁结，以附子、干姜以辛热通阳，因其一派寒象，虑辛热之药入口格拒，故反佐黄连、黄芩以减轻格拒，苦寒之药又能利膈，能使热药下行，以通阳气、开郁闭。

2.6.3 芳香开浊 阳气微弱，浊阴弥漫，则易感受秽浊之气，《周易》言：“同声相应，同气相求”，秽浊碍胃下行，则胃气上逆为呕吐，叶氏认为此种病证应先理标而后治本，理标用芳香辟秽，治本用温土通阳，辟秽用藿香、草果、丁香、砂仁、荜拔、厚朴等气厚之品，胃土喜柔润，故温土少用热燥之品，而用益智仁、葫芦巴等辛温之药。

2.7 养阴熄风止吐

胃属阳土，喜凉喜润，叶天士言“胃汁渐枯，已少胃气下行之旨”，“腑宜通即是补，甘凉濡润，胃气下行，则有效验”，燥土宜润，土润则胃气自下，气血自和，如卷四“噎膈 反胃”门记载“苏(五四)，向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊扰，厥阳陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如心热，呕吐涎沫，五味中喜食酸甘。肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关……乌梅肉、人参、鲜生地、阿胶、麦冬汁、生白芍”，酸甘化阴，使胃润肝柔，气血通和。又如范案，“胁痛入脘，呕吐黄浊水液。因惊动肝，肝风振起犯胃。平昔液衰，难用刚燥，议养胃汁以熄风方。人参、炒半夏、炒麦冬、茯神、广皮白、炒香白粳米”，全方并无熄风之药，通过养阴补气，使胃土强旺，则肝风不作，痛吐皆止。

3 用药特点及调护

叶天士深得仲景之法，对方证把握准确，擅用经方但又不拘泥于经方，宗仲景之法的同时又兼具个人特色。如“呕吐”门中记载“沈，食过逾时，漾漾涌涎欲吐，诊脉濡涩，以胃虚肝乘，宗仲景旋覆代赭法。旋覆花、代赭石、人参、半夏、茯苓、广皮”，旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条，“伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，此方为太阳表证发汗后，经吐、下，导致胃气虚弱，痰气上逆而设[19]，叶氏在沈案中，运用旋覆代赭一法，因此人为胃虚所致，故去掉了原方中用以补气的大枣、甘草，叶天士认为“区区术、甘之守……竟是脾药”，而胃腑以通为补，故去之，又改和胃降逆之生姜为茯苓、陈皮以加强利湿顺气之功，遵仲景之法而不拘于原方原药，变通灵活。叶天士不仅擅长脾胃病的治疗，同时也继承了张仲景重视调护脾胃的思想[20]，《寿世传真》[21]言：“人以水谷为生，故脾胃为养生之本”，叶天士调护内容涉及饮食、情志等方面，卷四“呕吐”篇中记载了多则日常调护的医案，如褚(二三)，因“饥饱伤及胃中之阳”，令其“禁鲜荤冷滑，经年可安”，又如钱(三七)，因厥阳上冒致呕吐不止，药用苦辛降逆、酸苦泄热，并嘱其“不加嗔怒”，则“胃和可愈”。注重日常调护的思想贯穿着叶氏疾病治疗的始终，是叶氏治疗疾病的特点之一。

综上，叶天士认为肝木在呕吐的发病过程中起到了重要作用，论治呕吐时，善辨虚实，重视阳气，临床治疗上以暖肝通厥法、苦降辛通法、清上焦以解中焦法、平冲止吐法、通理胃阳法、开泄浊闭法、养阴熄风止吐法使木和土疏，阳气温通，胃气和降，用药灵活多变而有法可循，治疗的同时亦重视日常调护，使胃气强旺，阴阳平和，则呕吐不作。