以刘渡舟“古今接轨论”经方时方合用经验二则

申子龙 张正媚 赵文景

刘渡舟教授首先提出“古今接轨论”，该理论是指古方(经方)与今方(时方)合用的一种理论，扩大了经方的使用范围，更能适应病因繁多的杂病治疗，体现了经方的原则性与灵活性，符合中医学自身发展的趋势[1]。“古今接轨论”具体内容包括：经方接轨时方和时方接轨经方，经方接轨时方指的是临证处方时针对主证以“时方”为主方，针对兼证辅以经方治疗；时方接轨经方指的是针对主证以“经方”为主方，针对兼证辅以时方治疗。通过2则典型医案具体讲解“古今接轨论”的现代临床应用。

1 经方接轨时方：导赤通淋汤合四逆散加减治疗劳淋案

患者，女，73岁，北京人，主因“间断尿频、尿急9年，加重2月余”入院，2021年7月16日入院，2012年无明显诱因出现尿频、尿急，发热(体温不详)，伴腰痛、乏力，就诊于某西医医院，诊断为“泌尿系感染”，予对症抗感染治疗后患者症状改善。之后患者每因劳累后复发。2月前患者劳累后再次出现尿频尿急，伴足部肿胀，无发热寒战，就诊于首都医科大学附属北京中医医院肾病科门诊，查尿常规检查：葡萄糖(+1)、尿蛋白阴性，红细胞2～4/HP、白细胞3～5/HP，诊断为“泌尿系感染”，先后服用头孢呋辛酯片、左氧氟沙星片抗感染治疗，热淋清颗粒口服清热利湿，效果均不佳，现为求进一步治疗收入我科。入院症见：尿频、尿急、尿热，无尿痛，夜尿5～6次，足肿胀，腰酸痛，倦怠乏力，心烦，多愁善感，夜间口干，纳可，睡眠差，大便日一行。既往高血压病史6年，预激综合征病史7年，2004年于同仁医院行射频消融术。血压：123/80 mmHg。双足部轻度可凹性水肿。舌质红，苔薄黄腻，脉弦细。中医诊断：劳淋；辨证：肾阴亏虚，湿热下注，肝气郁结证；治法：滋补肾阴，清利湿热，疏肝理气，方予张炳厚教授的导赤通淋汤[2]合四逆散加减，处方：熟地黄30 g、生地黄10 g、淡竹叶10 g、生甘草10 g、川木通15 g、蒲公英30 g、拳参30 g、萹蓄30 g、瞿麦30 g、滑石粉30 g、白花蛇舌草 30 g、醋香附12 g、乌药10 g、北柴胡10 g、赤芍10 g、枳壳10 g，3剂，水煎服，日1剂，分两次服用。

2021年7月19日二诊：患者尿频、尿急、尿热症状明显减轻，夜尿次数减少，足部肿胀减轻，腰酸乏力改善，复查尿常规：(-)；今日新见活动后心慌气短，畏寒，口干，纳可，入睡困难，大便质干难解，今日尚未行。舌质淡红，苔薄白，脉沉细数。心电图：心率102次/分，窦性心动过速，偶见室性早搏，辨证：心气阴阳亏虚；治法：益气养阴温阳，方予炙甘草汤合生脉散加减，处方：炙甘草30 g、太子参30 g、党参15 g、生地黄15 g、桂枝10 g、阿胶珠10 g、麦冬10 g、五味子6 g、火麻仁30 g、大枣10 g、白花蛇舌草30 g、肉苁蓉30 g、生白术30 g、酸枣仁30 g，2剂，服法同前。

2021年7月21日三诊：患者心慌气短、胸闷明显改善，大便干改善，复查心电图：窦性心律，心率85次/分，未见早搏。昨日夜间感受风寒，现症见：咳嗽，咯白粘痰，恶寒，无汗，体温正常，口干口苦，口渴，喜冷饮，胸胁满闷。舌淡红，苔薄黄腻，脉滑，太阳少阳合病，辨证：外寒里热，少阳枢机不利；治法：解表散寒，和解枢机，方予小柴胡汤合麻杏石甘汤、二陈汤加减，处方：北柴胡12 g、黄芩9 g、法半夏9 g、炙麻黄6 g、苦杏仁9 g、生石膏30 g、陈皮9 g、茯苓15 g、紫苏子15 g、莱菔子15 g、浙贝母12 g、生甘草6 g，2剂，服法同前。

2021年7月23日四诊：患者咳嗽，咯白粘痰明显减轻，口干口苦减轻，好转出院。

按 患者反复尿频、尿急、尿热、尿痛，遇劳则发，辨病为淋证之劳淋。隋代巢元方《诸病源候论·淋病诸候》中指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”根据患者腰酸乏力、夜间口干，尿频、尿急、尿热，结合舌脉，辨证为肾阴亏虚，湿热下注，以张炳厚教授导赤通淋汤为主方滋阴补肾、清热利湿[2]；同时考虑患者多愁善感气郁体质，脉弦为肝气郁滞之象，以四逆散疏肝理气，以经方接轨时方。二诊患者尿频、尿急、尿热明显减轻，夜尿次数减少，足部肿胀减轻，腰酸乏力改善；新增活动后心慌气短，畏寒，口干，纳可，睡眠较差，大便质干难解，可见患者目前主要矛盾从劳淋转为心悸，《伤寒论》云：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”结合舌脉辨证为心气阴阳亏虚，予炙甘草汤益气养阴，温阳通脉，同时合用张元素《医学启源》生脉散增强其益气养阴之力，是以时方接轨经方，此外方中重用生白术、肉苁蓉润肠通便，加用白花蛇舌草清热利湿，以防淋证死灰复燃，酸枣仁养心安神以助睡眠。三诊患者心慌气短、胸闷明显改善，大便干改善，恰逢夜间感受风寒，咳嗽，咯白粘痰，恶寒，无汗，体温正常，口干口苦，口渴，喜冷饮，病情主要矛盾从心悸转为咳嗽，寒邪束表故见恶寒、无汗，外寒入里化热故见口渴，喜冷饮，口干、口苦，胸胁满闷为少阳枢机不利，痰湿蕴肺，肺失宣降故见咳嗽、咯白粘痰，结合舌脉，考虑太阳少阳合病，方以麻杏石甘汤解表清里，小柴胡汤和解枢机，二陈汤燥湿化痰，是以时方接轨经方。同时加用紫苏子、莱菔子降气化痰，浙贝母清肺止咳。综上，本案三诊，从淋证到心悸，从心悸到咳嗽，一方面显示了辨证论治的灵活性，在每一诊处方都是“古今接轨”的具体体现；另一方面体现了辨证论治的连续性，提示临床不可一方到底，应根据患者的具体病情及时调方，故本案取得较好疗效。

2 时方接轨经方：乌梅丸合二神丸、香连汤、痛泻药方加减治疗泄泻案

患者，男，48岁，北京人，2020年8月19日初诊。主诉腹泻反复发作10余年。患者于2010年无明显诱因出现腹泻，一日2～3次，大便稀溏，在外院行电子肠镜未见异常，诊为“肠易激综合症、肠道菌群失调”，长期口服培菲康、整肠生胶囊调节肠道菌群，效果不佳。刻下症：大便稀溏，每日2～3次，时有腹部隐痛，生气时腹泻加重，双下肢水肿，上身怕热，不近衣物，汗出，腰酸足冷，双耳听力下降，小便多泡沫，夜尿2～3次。舌质淡，苔白，脉沉细。辅助检查：大便球杆比正常。西医诊断：肠易激综合症；中医诊断：泄泻，上热下寒证，治法：清上温下。方予乌梅丸合二神丸、香连汤、痛泻要方加减，处方：乌梅30 g、细辛3 g、干姜10 g、黄连10 g、当归6 g、黑顺片10 g、川花椒6 g、桂枝10 g、党参15 g、黄柏10 g、炒白术30 g、木香10 g、赤石脂30 g、补骨脂30 g、肉豆蔻15 g、白芍10 g、防风6 g，5剂，水煎服，日1剂，分两次服。

2020年8月24日二诊：服上方患者大便已成形，腹痛明显改善，尚有上半身怕热，不近衣被，将干姜减至6 g，5剂。

2020年8月31日三诊：患者已无腹泻腹痛，大便日一行，成形，上身怕热汗出减轻，自觉阴囊潮湿，上方减白芍、防风，加金钱草30 g、丹参15 g，服14剂巩固疗效。随访1年未曾复发。

按 该患者的表现为典型的寒热错杂，阳明胃热，故见怕热汗出，不近衣服；脾肾虚寒，故见久泻、腰酸足冷；脾肾阳虚，湿邪内停，大肠传导失司，发为泄泻；阳气不达四末，故见足冷；肾虚腰府失养，故见腰酸痛。反复发作多年而成久利，故用《伤寒论》乌梅丸清上温下。久泄多为本虚标实，叶天士《临证指南医案·泄泻》云：“久泻无有不伤肾者”“久泻必从脾肾主治”，李中梓“治泻九法”七曰燥脾，八曰温肾，乌梅丸以黄连、黄柏清热燥湿、乌梅酸涩敛肠止泻，以散寒通阳之附子、干姜、蜀椒、细辛、桂枝，助其阳兼祛其寒，且重用干姜与附子温中散寒，补肾助阳，人参大补元气。此外，加入二神丸健脾补肾，痛泻要方抑肝扶脾以治疗痛泻，并以香连丸行气化湿，诸药合用，共奏清上温下，虚实并治之功。本案体现了经方乌梅丸，与时方二神丸、香连汤、痛泻要方的合方，是以时方接轨经方，故取得较好疗效。

3 讨论

3.1 “古今接轨论”理论内涵

张仲景首创辨证论治先河，所著《伤寒杂病论》被尊称为方书之祖，张仲景方也被后世医家称之为经方(古方)，经方之后的方剂称之为时方(今方)，当前名老中医经验方也属于时方的范畴。刘渡舟教授是我国著名的伤寒大家，一生致力于《伤寒论》的研究，有很高的学术造诣，他提出的“古今接轨论”“方证相对论”“火证论”“水证论”“湿证论”在学术界独树一帜，影响深远[3]。刘渡舟教授[4]认为：“方虽有古今之分，亦有同气连枝之义，都是我们伟大宝库中的瑰宝。应当兼收并蓄，使其古今相互补充，互相借鉴，因证制宜，我们应该从临床出发，用实事求是的态度, 把时方与经方进行巧妙的结合, 用古方以补时方之纤弱，用时方以补古方之不全。”可见刘教授虽擅用经方，被业界尊称为经方大家，但其不局限于经方，而是从历史唯物主义和辨证唯物主义的视角看待经方，从临床实际出发，提出“古今接轨论”，扩大了经方的临床应用范围。

“古今接轨论”具体内容包括：经方接轨时方和时方接轨经方，经方接轨时方指的是临证处方时针对主证以“时方”为主方，针对兼证辅以经方治疗，如针对湿热腰痛兼有脚挛急患者，主方采用四妙丸治疗清热利湿，合以芍药甘草汤治疗脚挛急；时方接轨经方指的是针对主证以“经方”为主方，针对兼证辅以时方治疗，如针对阳虚水停之水肿，主方采用真武汤温阳利水，常加用五皮饮增强真武汤利水消肿之力。刘渡舟教授“古今接轨论”的提出是对张仲景“合方”思想的传承，所谓“合方”则是指两个或两个以上的单方，在中医理论的指导下配伍而成[5]。张仲景《伤寒杂病论》介绍了许多合方，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤均由桂枝汤和麻黄汤合方配伍；柴胡桂枝汤，即小柴胡汤和桂枝汤配伍组成，合方的优势在于扩大应用范围。把经方与时方有机而又恰如其分地形成“古今接轨”，既开创伤寒学科向前发展的新方向, 也是方剂学的一大进步，实为中医药学的发展开拓了新途径[6]。正如刘渡舟教授[4]所言：“‘古今接轨’不是标新立异，亦非哗众取宠, 而是一个顺应自然发展的科学构思，须投入大量的智力，呕心沥血，才能达到‘炉火纯青’的境地。”

3.2 “古今接轨论”临床应用及合方的原则

后世如宋代骆龙吉《增补内经拾遗方论》所记载柴平汤为小柴胡汤和平胃散的合方，主治“痎疟，湿疟，食疟，春嗽”。明代虞抟《医学正传》记载玉烛散为四物汤和调胃承气汤的合方，主治“便毒”。清代吴鞠通《温病条辨》记载增液承气汤为增液汤和调胃承气汤合方，主治“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者”。清代王清任《医林改错》记载血府逐瘀汤为四逆散和桃红四物汤合方，主治“治胸中血府血瘀之症”均是古今接轨的典范，可见古代医家早已认识到了经方与时方可以相互补充，相得益彰。再如现代临床广泛应用的柴芩温胆汤为小柴胡汤和温胆汤的合方，以小柴胡汤和解少阳，温胆汤清化痰热，临床用于治疗少阳枢机不利兼有痰热患者；焦树德教授[7]麻杏二三汤，为麻黄汤、二陈汤、三子养亲汤，临床用于治疗痰湿盛、白痰多、气逆脉滑的的咳喘患者，也是“古今接轨”的典范。

“古今接轨论”经方与时方合用，需要把握四个原则：(1)方证相应，应对复杂病情：合方是为了应对复杂的临床病情出发的，有是证，用是方，不可凑方，正如赵进喜教授[5]指出：“临床选方用药需根据患者病情而定。病情复杂，可能需要的药味多; 病情简单，一般需要的药味就少。面对慢性肾脏病、肿瘤等复杂疾病，临床往往存在多个方证，因此，需要应用合方才能提高临床疗效。”(2)方机相应，注意病机契合：经方与时方合用仅仅掌握方证是不够的，尚需把握病机，如热淋患者常兼有阳明腑实证，其病机为湿热下注膀胱，膀胱气化失司故见尿频、尿急、尿痛，同时热邪内盛，伤津耗液，出现大便干，甚则腹胀、腹痛，选方八正散合大承气汤。(3)病证结合，不忘专病专方：疾病的发生、发展有其基本病机，专方专药应对的就是基本病机，而在其不同的发展阶段，主要矛盾又有所不同，辨证论治应对的即是主要矛盾[8]；如热伤气阴是糖尿病的基本病机，清热益气养阴贯穿糖尿病治疗的始终，益气养阴可选用施今墨降糖对药(黄芪、生地、苍术、玄参)，而糖尿病的“热邪”种类繁多，如脾胃湿热、肝胆郁热、胃肠热结，临床可选用经方半夏泻心汤、大柴胡汤、承气汤类方。(4)体证相合，重视体质从化[9]：体质是疾病发生发展的基础，不同体质的形成是由于人体生理功能不平衡造成的，由于存在体质的差异，任何疾病的发生、发展必然受到体质从化的影响[10]。如少阳气郁体质之人，感受风热之邪感冒，表现为口干口苦、咽痛、发热、微恶风寒、胸胁苦满，临床可选用小柴胡汤合银翘散加减治疗。