扶正化瘀法治疗肺部子宫内膜异位症一例

王海霞 黄欲晓 王晓甜 杨文文 崔楠 梁洮萍 韩芳芳 邓楹君

1 病例摘要

患者，女，44岁，2019年3月因间断经行咯血就诊。患者2016年12月、2017年11月于经前突发咳血，止血、消炎后出血停止。2017年于当地医院行支气管检查未见肿瘤细胞、结核筛查等无异常，CT示右肺下叶磨玻璃影。2018年7月、8月经行咳血复发，因血量增多(约30 mL)于301医院就诊，复查肺部CT、肺动脉CTPA等排除肺癌、支气管扩张等病，考虑为肺部子宫内膜异位症。查CA125：36.67 U/mL，CA199：12.69 U/mL后确诊，建议GnRH-a治疗，患者拒绝，转求中医。患者平素月经规律，5天/30天，痛经，逐年加重，需服止痛药。既往孕4产1。妇科检查：子宫后位，如孕7周大，质韧，未触及痛性结节。超声提示子宫肌腺症合并多发肌瘤。

2019年3月26日首诊，患者正值经期，经色鲜红，有血块，因痛经服布洛芬1片，神疲乏力，气短懒言，多梦，二便调。舌暗红苔薄白，脉弦。西医诊断：肺部子宫内膜异位症，子宫腺肌病；中医诊断：经行吐衄，痛经，癥瘕。辨证：气阴两虚兼血瘀。治法：经期活血化瘀、温经止痛治标；非经期益气养阴、扶正化瘀治本。处方：自拟扶正化瘀方加减。经期方：生黄芪20 g、女贞子10 g、桂枝6 g、丹参5 g、醋鳖甲15 g、醋莪术10 g、赤芍15 g、炒蒲黄10 g、醋五灵脂10 g、三七粉1袋，乌药10 g、牛膝10 g、柴胡6 g、炒枳壳10g；非经期方：太子参15 g、麦冬10 g、玄参20 g、生黄芪12 g、炒白术15 g、茯苓20 g、砂仁6 g、炒薏苡仁30 g、鸡内金6 g、丹参15 g、莪术10 g、鳖甲15 g、柴胡10 g、合欢皮30 g、香附10 g、牡丹皮10 g、三七粉1袋、炒扁豆15 g。

2019年4月29日二诊，本周期经前1天咳血2次，经期咳血1次，经期便溏。本周期感冒1次。舌边齿痕，质红，苔白腻，脉弦。经期方加北沙参20 g、仙鹤草15 g，非经期方去砂仁、薏苡仁、香附、牡丹皮，加女贞子10 g、葛根15 g、玉竹10 g、桑白皮10 g、赤芍16 g、陈皮10 g、酸枣仁15 g。

2019年5月29日三诊，本周期经前咳血1次，血量减少，经期未咳血，经前10天小腹隐痛，乏力易困，多梦。舌暗红苔薄白，有齿痕，脉弦滑。非经期方易麦冬、扁豆为浙贝10 g、薏苡仁15 g。经期方易北沙参、枳壳为玄参20 g、陈皮6 g、白扁豆15 g。

患者按月复诊，四诊到七诊各个月经周期均未见咳血。本着效不更方的原则，守前方依兼症稍作加减。

2019年11月13日八诊，患者本月因感冒停服中药，经前1天傍晚咳血1次，血色暗红。经前腹痛，口干乏力，手脚酸胀，多梦。舌红少苔，脉弦滑。调整方药在七诊组方基础上，加大活血化瘀力度，酌加祛风解表之品。较七诊，非经期方加鸡血藤15 g、桂枝6 g、防风6 g、牡丹皮10 g，经期方加桔梗6 g、枳壳10 g。

2019年12月11日九诊、2020年1月8日十诊均未见咳血，痛经可耐受。十诊方药与三诊相比，经期方去玉竹、葛根、柴胡、酸枣仁、薏苡仁加连翘、黄芩、牡丹皮、知母，非经期方去五灵脂、牛膝、柴胡、陈皮、白扁豆加元胡、连翘、白术、桔梗、牡丹皮。

后因疫情来京不便停药。患者服药1年，咳血症状消失、痛经程度减轻，体虚易感体质改善，随访至今咳血未复发。从缓解症状和提高生活质量评估，治疗有效。

2 讨论

2.1 疾病的诊断

肺部子宫内膜异位症是一种雌激素相关性疾病，由于异位到肺部的子宫内膜组织周期性脱落导致伴随经期的咯血。其发病机制可能与子宫内膜通过血行或淋巴扩散到肺有关。病灶活检证实为子宫内膜组织是确诊的金标准，活检时间及操作过程选择偏倚以及病理诊断的信息偏倚增加了诊断难度。本例患者支气管镜检并未见病灶，根据症状和检查进行经验性治疗。

由于缺少组织学证据，诊断本病多为临床诊断，常与多种疾病混淆而误诊。肖继伟回顾32例子宫内膜异位症发现首诊误诊率81%，误诊集中在肺结核、肺部感染、肺部肿瘤等[1]。本患者亦是经过将近3年的误诊才做出子宫内膜异位症的诊断。而为了确定诊断草率地进行诊断，把肺癌、肺结核等误诊，延误治疗的最佳时机危及生命更为严重。曾有育龄期女性因连续经前咯血误诊为子宫内膜异位症的肺癌病例[2]。因此早期全面排除其他疾病尤为重要。“胸腔内异症通常在临床上诊断，胸部CT平扫可协助诊断……CA125水平可能升高”[3]。肺部子宫内膜异位症经后病灶缩小，伴CA125轻度升高，有别于肺结核、肺癌等病。但“子宫腺肌病患者CA125水平最高可大于800 U/mL”[4]，合并子宫腺肌病的患者的CA125升高例外。

2.2 辨证过程回顾

经行咳血，经后消失，中医辨病为经行吐衄，常由血热而冲气上逆，破血妄行所致，肝郁化火和肺肾阴虚两个证型常见。现代研究发现肺部子宫内膜异位症为功能性子宫内膜组织异位到肺部所致，属外在型子宫内膜异位症，血瘀致病亦贯穿发病始终，可归属于癥瘕范畴。临证错综复杂，并非单纯某一证型或疾病。本患者同时合并子宫腺肌病，子宫腺肌病为子宫内膜侵入子宫肌层，旧称内在型子宫内膜异位症。两者的相同之处在于，血瘀贯穿两种疾病的发病过程中。临床实践中异病同治，注重对病因的探求，在中医整体观念的指导下，笔者基于《内经》“邪之所凑，其气必虚”的发病观和“治病必求于本”的治则，认为病性本虚标实，应调整阴阳平衡扶正的同时活血化瘀治标。本虚，一是据《医林改错》“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”和“离经之血便为瘀”，人作为一个整体有瘀血致病，必然存在气虚基础；二是指局部肺气虚和肺阴虚。功能上，肺朝百脉，全身血液经百脉汇聚于肺，肺为血脏易成瘀[5]。经期脏腑气血下注胞宫，肺气亏虚。生理特点上，肺喜润恶燥。《理虚元鉴》“阴虚统于肺”。女子因经带胎产阴常不足，津伤化燥伤肺络、液少阳亢生虚火，存在肺阴亏虚，虚火内生。标实主要指瘀血，也包括阴虚内热日久煎灼津液产生的痰瘀等。综上，治疗以补元气、补肺气、养肺阴扶正，养正积自除，同时活血化瘀治标。

2.3 组方过程分析

2.3.1 以扶正化瘀为基础治法 黄芪和莪术为本病处方常用的药对。黄芪益气固表，归脾、肺二经。莪术活血化瘀，为血中气药。两者配伍补而不滞，攻不伤正，扶正、化瘀兼顾，为方中的君药。除了以黄芪补元气、肺气扶正。养肺阴以制亢阳也是扶正，常加入女贞子、制鳖甲、生脉饮等，鳖甲“善能攻坚，又不损气”，“补至阴之水”，滋阴除热，软坚散结；女贞子“气味俱阴，正入肾除热补精之要品”。在化瘀方面除三棱，由于本病存在具体病灶，予味咸鳖甲软坚散结，旨在缩小病灶；予丹参、桂枝、失笑散等活血化瘀，增强莪术活血化瘀功效。

2.3.2 分期论治 子宫内膜异位症患者用药经期与非经期侧重不同。经期活血化瘀、温经止痛、疏肝理气。首先，经期恐滋腻有碍血行，去掉方中鳖甲，鳖甲为血肉有情之品，加入了牛膝引血下行、赤芍化瘀止痛。旧血不去新血不生，常予失笑散。现代药理发现蒲黄缩宫排瘀[6]，荡涤旧血，促进子宫内膜彻底脱离。其次，加桂枝、乌药等辛温理气之品，加强温经化瘀之功。再者， “经欲行而肝不应则逆拂其气而疼生”，合并子宫腺肌病者，加柴胡、赤芍等疏肝升阳，缓解痛经。非经期补肺疏肝，养正除积。第一、治病必求于本。“阴虚为本者，其治之有统，统于肺也”，补肺补阴即治本。第二、“肝左肺右，升降相因”，肝肺循环轴调节气血运行。肺属金，肝属木，金克木，“其不足，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”，肺气不足，侮反受邪，用黄芪、麦冬补肺，润金培木调和肝肺循环轴，调畅气运、血运。最后，足厥阴肝经与手太阴肺经在肺中交接，若肝经有热，循经上犯于肺，木火刑金，可加重咳血。而女子“爱必溺,憎易深,意最着,情实偏”，易肝郁化火。“大凡女子，禀受偏执，若欲治病，先戒性急”，故常加合欢皮、香附、柴胡等解肝郁散肝火旨在既病防变。

2.3.3 特色用药——桑白皮、仙鹤草 组方常加桑白皮、仙鹤草两味药。桑白皮甘寒滋润，清泻肺中伏火。肺为清虚娇脏，桑白皮清中有润，适应稚阴娇脏。研究发现桑白皮有降低雌激素水平，改善下丘脑—垂体—靶腺轴的作用[7]。经期予大量活血化瘀药，祛瘀猛烈，恐耗气伤血。仙鹤草药性平和，补虚收敛却不易留邪留瘀。现代药理学发现仙鹤草有抗疲劳、调节免疫等作用[8]。

2.3.4 随症加减 患者便溏、易困、舌边齿痕苔腻等属脾虚蕴痰。脾为生痰之源，以陈皮、薏苡仁、白扁豆等健脾燥湿化痰。肺为贮痰之器，以浙贝母清肺化痰。患者因体虚多次感冒，每次感冒前后咳血症状、痛经程度加重。对此，加桂枝调和营卫，防风祛风解表，连翘清宣透表，桔梗载药上行、宣利肺气治疗感冒；加鸡血藤、牛膝等加强活血行血。本病发病率低，报道散见有从脏腑论治，或侧重于滋阴润肺[9]，或侧重于疏肝清热[10]；有基于血瘀贯穿整个发病过程，有从痰瘀论治[11]，“调其气而破其血,消其食而豁其痰”；有基于女性的生理特点，顺应月经周期，经前从肝论治，经后滋肾养血[12]。本例因合并他病，多种证型杂合，难以用单一证型解释，在中医整体观念的指导下，从正邪发病观入手，异病同治。本病本虚标实，整体及肺脏局部的阴阳失衡为发病的基础也是导致疾病反复发作的原因。血瘀是贯穿整个发病过程的重要因素。通过补元气、补肺气、养肺阴，谨查阴阳所在而调之，以平为期，同时活血化瘀治标，治疗有效，特报道以期从发病观方面为治疗本病提供思路。