基于伏邪理论治疗难治性全身型重症肌无力一例

李茜 陈志刚 高芳 吴志松 任珊

1 病例摘要

患者，男，82岁，1957年无明显诱因出现双眼睑无力，伴吞咽困难及四肢无力，呼吸困难，于外院明确诊断为“重症肌无力”，口服溴吡斯的明治疗数月后症状完全缓解。2021年1月患者无明显诱因再次出现吞咽障碍，咀嚼无力，伴双眼眼睑无力，四肢无力，休息后可稍减轻，遂就诊于北京某三甲医院，行新斯的明试验(+)，胸CT(2021年1月24日)：未见胸腺瘤及胸膜增厚，诊断为“重症肌无力”。予溴吡斯的明60 mg tid口服，患者自觉症状无明显缓解，伴有腹泻，遂拒绝口服此药物。患者病情逐渐加重，为求进一步诊治收入本院我科病房。

2021年2月1日初诊：患者双眼睑无力，吞咽障碍，咀嚼无力，只能进食流食，时有饮水呛咳，四肢无力，双下肢为重，卧床状态，咳嗽咳痰，咳痰无力，膀胱造瘘术后，小便黄，便干，近1个月体重下降约10 kg，神疲乏力，气短懒言，舌淡苔薄黄，脉细弱。西医诊断：全身型重症肌无力；中医诊断：痿证(脾肾不足，浊毒热蕴)。患者高龄、贫血、消化道溃疡病史，暂予以静注人免疫球蛋白静点5天。

2021年2月6日二诊：患者无力症状未见明显缓解，精神差，乏力，面色无华，声音低微，咳嗽咳痰无力，小便黄，大便干，舌淡苔薄黄，脉细弱。中医辨证：脾肾不足，浊毒热蕴证，治以补益脾肾，清热化浊，予以补中益气汤合并地黄饮子加以清热化浊药物，处方：生炙黄芪各45 g、人参20 g、生白术25 g、淮山药15 g、鹿角片12 g、当归12 g、半枝莲25 g、蜂房12 g白花蛇舌草15 g、黄芩10 g、熟地12 g、山萸肉20 g、肉苁蓉20 g、甘草6 g，7剂，水煎服，2次/日，250 mL/次。

2021年2月18日三诊：欣然求治，患者无力症状较前好转，双眼睑能持续抬举1分钟，能自主翻身，可咀嚼一些较软食物，不能自行坐起，咳嗽咳痰仍无力，痰黄量多难咯，小便偏黄，大便可，舌淡苔薄黄，脉细弱滑。前方加浙贝母15 g、炙紫苑30 g、竹茹15 g、清半夏9 g，黄芩加至15 g，继服。

2021年3月5日四诊：患者全身无力症状明显好转，眼睑能持续抬举3分钟，能自主翻身，可咀嚼一些较软食物，可进行梳头等活动，能坐起但不能行走，咳嗽咳痰较前好转，口干口渴 ，小便少，大便干，舌淡红少苔，脉较前有力。前方减浙贝母15 g、炙紫苑30 g、竹茹15 g，黄芩减至10 g，加麦冬15 g、石斛15 g，继服。

2021年3月16日五诊：患者全身无力症状明显好转，咀嚼食物有力，可进行刮胡子等活动，搀扶下可行走，偶有咳嗽咳痰，小便可，大便偏干，舌淡红苔薄白，脉有力。效不更方，继前前方。经过中药治疗，此患者病情明显好转，嘱其出院后坚持口服中药控制病情，定期我科门诊复诊调整口服中药。

2 分析与讨论

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是由自身抗体介导的获得性神经—肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病[1]，治疗手段有限，存在药物禁忌症或者用药疗效不佳的患者属于难治性MG。MG属中医“痿证”范畴，古代医家认为脾气不足为导致四肢痿废无为的病因，应从脾胃论治。但难治性MG病位深、病情重、病程缠绵难愈的类型，我团队认为，患者正虚邪伏，更易受外邪引触，中医辨证及治疗有其特点。

2.1 难治性MG正虚以脾肾亏虚为核心

难治性MG患者因禀赋不足，后天失养或者疾病失治，明显存在明显本虚基础，且本虚贯穿疾病始终。古代医家认为肌肉的疾病应从脾胃进行论治。邓铁涛教授[2-3]提出的“脏腑体用论”中指出MG的病因病机为脾胃虚弱，气虚下陷，五脏受累，精血不足导致肌肉失养。我团队认为，难治性MG本虚当以脾肾亏虚为主要病机。《脾胃论》曰：“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之。不然，则下焦元气竭尽而成软瘫，必腰下不能动，心烦冤而不止也。”脾为后天之本，肾为先天之本，内寓真阴真阳，肾阴不足，精血亏虚，经脉及肌肉失养，发为痿证。朱丹溪曰：痿之所不足者，乃阴血也。有学者通过整理近十年相关文献总结，本病发病与脾、胃、肾、肝关系密切，其中以脾、肾最为关键[4]。李庚和等[5]认为MG属中医虚劳范畴, 病因病机为脾肾虚损、真气不足, 临床可分为脾虚气弱、脾肾气阴两虚、脾肾阳虚3种证型。

因此，在难治性MG中，应注重脾肾互相荣养、互相影响、互为因果的特点，肾精若先天不足，更依赖于后天水谷精微的补充。但同时脾气不足，不能运化水谷精微，久而加重肾精亏虚，故MG患者往往为脾肾不足。郭蓉娟教授[6]认为MG患者存在明显脾肾不足。王松龄教授[7]指出MG发病源于脾肾两虚，自创的起痿健脾益肾壮督散临床疗效显著。

2.2 伏邪内藏，毒邪留滞是难治性MG的病机特点

伏邪又称伏气，是指藏伏于体内而不立即发病的病邪[21]。狭义伏邪特指《内经》中伏寒化温及后世温病之说，广义伏邪包括外感六淫及其他病邪。王燕昌云“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、淤血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。邪伏有两个原因，一曰感受外邪，二曰正虚，使邪留体内。《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”，“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病，盖无虚”。但此邪不是太盛，正气亦非过虚，故不会立即发病，而潜伏于体内。

伏邪代指广泛，《王氏医存》曰：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之；《丹溪心法》指出，痿证有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血。张静生等[8]认为，脾肾虚损贯穿本病病程，常夹燥、夹火、夹风、夹湿、夹瘀。团队认为，难治性MG患者长期处于正气不足，在此基础上若遭遇毒邪侵袭，易导致发病或急性加重。毒邪乃四时不正之气，其特点为病位较深，不能自行消除，时发时止，这与难治性MG反复发作、缠绵难愈的临床特点一致，在毒邪基础上，可兼有痰湿、瘀热等，每遇人体正气虚时，体表腠理疏松，不能抵御外邪，毒邪伺机而发导致本病发生。或感邪时正气与邪气无法抗衡，邪气在人体内逐渐蓄积，对人体的损害持续増加，从而发病；或正气与毒邪实力不相上下，但再次感受外邪后，外邪引动内邪，继而发病。李庆和[9]指出MG急性发作期患者临床多见舌质红苔黄厚，考虑存在中焦湿热毒蕴，用药应重视化湿解毒。况时祥[10]亦认为MG是毒邪致病，治疗当扶正解毒。

2.3 外邪引触伏邪是难治性MG的发病因素

伏邪留滞体内，一则损耗正气，二则易受外邪引触发病。此“外邪”意指应激性事件，患者若思虑过度、情志不舒，或饮食劳倦，或失治误治等可以触动内邪而发病；季节、气候更替变化，“同气相求”，可引动伏邪而发，“五运”太过不及和六气变化引触内邪发病。《感证辑要》曰：“精血、精液、阴气、阳气乃虚，劫夺者何？非情志内伤，即邪气外侵。”统计显示，感染史、用药不当、身体异常、过度劳累、精神创伤是MG患者病情复发或加重的危险因素[11]。

情志变化、饮食劳倦与自身免疫病的疾病发展关系密切。马胜男等[12]认为，情志可产生“虚气、火邪、寒邪”；谢凤瑛[13]认为，情志异动戕伤正气，能增强人体对外邪的易感性或诱发伏邪发病。饮食不节，劳倦失养，伤及脾胃，亦可使病情波动。金·李东垣的《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“夫饮食不节则胃病……形体劳役则脾病。”陈国中等[14]指出本病脾胃虚损，清阳下陷。脾胃失能，生化乏源，久而成痿。难治性MG患者脾肾不足之本虚较重，若遇情志刺激及饮食劳倦，更易产生病情复发或加重。

《内经》云：“虚邪之风, 与其身形, 两虚相得, 乃客其形。”孙光伟等[15]认为，伏邪体质即为两虚相逢、同气相求。季节变化，疾病受气候、物候影响波动，为五运太过或不足。《素问·气交变大论篇》曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛，清厥、意不乐、体重烦冤、上应镇星。甚则肌肉痿，足痿不收行，善瘈，脚下痛、饮发中满、食减、四肢不举”，“土不及……其脏脾，其病内舍心腹，外在肌肉四肢”[22]。五运六气体现一年四季、气候变化规律，人体与自然相呼应，影响人体脏腑气化与生克乘侮、寒热虚实。外感邪气如风热、风寒等侵袭人体，若外邪内舍本虚脏腑或经络，属“同气相求”，又可变生湿热、痰瘀，继而发病。

基于伏邪致病理论，能很好地解释MG患者的发病及症状特点。此类患者每遇着各种感染、过度劳累、精神刺激等病情加重，时发时止，病情发作期与缓解期相交替。其症状特点为肌肉易疲劳，具有晨轻暮重的现象。并且由于MG患者本虚，不能彻底驱邪外出，邪气长时间潜伏体内，缠绵难解，故MG患者又有着难治的特点。

2.4 治疗当重视补益脾肾，扶正贯穿始终

基于MG的伏邪致病论，针对难治性MG治疗原则为重视补益脾肾，扶正贯穿病程始终。根据病程进展特点把针对此类患者的治疗方案分为急性期、缓解期和巩固期。(1)急性期：急性期由于外邪引触，患者MG相关症状出现急性加重，同时可伴有发热、咳嗽咳痰等，此时应在补益脾肾基础上，适当应用祛邪之法，而祛邪以清热化浊为主。补清兼施，扶正与驱邪并举。(2)缓解期：缓解期患者病情趋于稳定，MG相关症状逐渐好转，外邪逐步祛除，患者正气恢复，治疗以补为主，逐渐减少祛邪类药物。(3)巩固期：巩固期患者正气渐盛，可以抵御外邪，MG相关症状较前取得较大改善，症状趋于稳定，可采用重症肌无力定量评分等量表评价患者病情状况，此时治疗以补益脾肾，扶助正气为法，防止复发。

潜方用药方面，补益脾肾以补中益气汤合并地黄饮子为基础，方中多用黄芪、人参、白术、茯苓、山药、肉苁蓉、山茱萸等。李少红等运用益气温阳法，重用黄芪治疗MG取得较好疗效[16]。王晓燕治疗全身型MG重用温补肾阳、填精益髓之品常可获效[17]。祛邪以清热化浊类中药为主，我团队多用半枝莲、萆薢、白花蛇舌草等。半枝莲有抑菌抗炎、祛痰利湿、免疫调节等作用[18]，白花蛇舌草具有较好的抗菌抗炎、免疫调节等作用[19]。

2.5 基于伏邪理论分析本案论治特色

全身型MG患者表现为多个肌群无力，病情往往较重，西医治疗此类疾病的药物有限。有些患者经西医常规治疗效果不佳，属于难治性MG。本例患者18岁被确诊为全身型重症肌无力，患者或先天肾气不足，或后天失养，受外邪侵袭，正气不足抵御而发病，经治疗后症状完全缓解，但由于患者正虚，邪气藏匿于体内，虽未发病，但邪气久留，病位逐渐深入，同时损伤正气。现患者再次发病，或因外邪引触，或因劳累、情志，或因患者高龄而正气虚弱等，症状较第一次发病更为严重，并呈进行性加重，且常规治疗方案无效。因此，基于中医伏邪理论，我们认为此患者禀赋不足，老年脾肾亏虚明显，邪气蓄积体内，潜伏待发，遇外感、劳累、情绪等因素，外邪引动内邪，继而发病。

本案患者为全身型MG患者，存在眼肌、全身骨骼肌、咽喉肌无力。因自身原因不能口服常规治疗肌无力的西药，因禁忌症不能激素冲击。入院后予以静注人免疫球蛋白后效果欠佳，属于难治性全身型MG，因此西医常规治疗陷入瓶颈。中医方面，本病患者病属“痿证”，脾主肌肉，胞睑为肉轮，亦属脾土，脾主中焦，脾气虚弱，气血生化不足，故患者眼睑下垂，四肢萎软等；肾阳不足，肾气虚弱，不能温煦，故患者神疲乏力，脉细弱。本次患者急性起病，进行性加重，出现咳嗽咳痰，苔黄，是外邪引触内伏毒邪，化生湿热。四诊合参，中医辨证为脾肾不足，浊毒热蕴证，治以补益脾肾，清热化浊，予以补中益气汤合并地黄饮子加以清热化浊药。

方中生黄芪与炙黄芪并用，固表与补脾兼顾；参芪二药相需使补气作用更强；补益药物与祛邪药物同用，扶正祛邪并重。MG患者既具有卫外不固、易受外邪的特点，又有脾气不足、中气下陷，故常生黄芪和炙黄芪同用。参类以人参为代表，其功效主要为大补元气，补脾益肺，生津，安神益智。参芪二药合用，加强大补元气之功效。因气血同源，精血同源，气足则血生，血气充足以滋养肾精，促进精生髓的作用。半枝莲清热解毒，利水消肿；白花蛇舌草清热解毒、利湿化浊。病程发展过程中，此患者因咳痰无力，痰积于肺，久而蕴热，后出现痰多而黄，适当加用清热化痰中药，之后症状好转。而后期患者的口干口渴症状突出，则加用养阴清肺中药。所以，在中药基础治疗方案上，可根据患者的不同症状随时做出调整。

本团队于伏邪致病理论，运用扶正祛邪，分期论治较多例MG患者，积累了较多临床经验，中医药在急性期能控制病情进展，在缓解期改善患者的生活质量，在巩固期预防疾病的复发，在有效性和安全性上优势突出。本病案是本团队治疗难治性全身型MG的成功案例之一，再次印证中医药治疗此疾病的显著效果。