经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术在剖宫产瘢痕妊娠5例临床报告

张小华

(都昌县妇幼保健院 江西 九江 332600)

剖宫产瘢痕妊娠是发生率较高的异位妊娠疾病，该疾病的危险性极高，极易造成患者出现恶劣情况，需要及时的进行治疗。临床上对于该疾病的治疗方式种类较多，治疗措施有开腹手术治疗、药物保守治疗、宫腔镜联合腹腔镜等治疗措施。但是其各有一定的劣势，开腹手术创大，药物效果差，宫腔镜联合腹腔镜难度高、费用高。

1 资料

将我院从2019年1月至2020年12月我院接收的剖宫产瘢痕妊娠病人进行研究，全部患者共计5例，年龄25～43岁, 平时月经均正常,均有剖宫产史。临床典型症状是停经，本次纳入的患者既往均存在停经史，不规则阴道出血，下腹部疼痛。辅助检查：血HCG测定：升高。对患者采取经阴道彩超扫描提示患者妊娠物在其子宫下段剖宫产切口的部位，且包块在子宫下段前壁附着，前壁肌层已有变薄的迹象。

纳入规则：①所有患者与家属均在完全知情下参与本次研究，自愿配合各项检查以及各项调查表的填写。本次研究已经过医院医学伦理委员会审核与批准；②所有患者符合手术指征，手术耐受力较好。

排除规则：①认知障碍无法正常交流；②合并多器官功能衰竭；③合并恶性肿瘤疾病或其他对病情诊断有影响的疾病；④患者为哺乳或妊娠期妇女。

2 方法

(1)患者入院后协助其完善各项术前检查,确保患者不存在手术与麻醉禁忌证,予阴道准备,手术方法麻醉成功后，患者平躺在手术台上，手术体位是膀胱截石位，开放静脉通道，常规用碘伏消毒会阴皮肤，阴道。金属导尿管导尿，暴露，消毒宫颈，对宫颈上唇使用组织钳进行钳夹并施以牵拉操作，充分暴露手术野，在前穹窿与宫颈交界处切开半周，钝性分离后将膀胱与腹膜上推将子宫瘢痕处显露出来。以探针入宫腔，寻找子宫疤痕薄弱处，在其上切开一小口，穿入橡胶导尿管一根自宫口穿出，牵拉导尿管，暴露切口并稍扩大切口，见切口上方一绒毛样组织，以卵圆钳夹出，再以刮匙搔刮宫腔及妊娠部位，后以小纱布擦拭干净，妊娠局部稍作修剪，并注入MTX50mg。以1号微乔线间断缝合子宫切口数针，并取出导尿管，局部渗血点以电刀电凝止血，再以1号微乔线间断缝合前穹窿与宫颈交界处数针，充分止血，术毕。术后保持尿管通畅，尿液清，同时观察生命体征各项指标，避免意外发生。手术持续时间为30min-45min，术中出血量为30-60ml，术后恢复时间为3-7d。(2)术后处理:a.患者于术后24h将阴道填塞物取出；b.对患者进行留置尿管24h；c.术后24h内采用抗生素进行常规抗感染治疗；d.术后24h内对患者血HCG进行监测；d术后3-7天出院:e门诊随诊:叮嘱患者每周定时进行1次血清HCG的检测直到血清HCG水平恢复到正常水平。本次研究纳入的5例患者手术均顺利完成且术后恢复情况较好，患者在术中可观察到子宫前壁下段的瘢痕处存在绒毛组织,将妊娠组织物清除后送检,均证实为线毛妊娠组织。手术时间均在半小时到1小时左右,术中出血量约在50-150ml左右,患者住院时间约5天,患者在术后检测血HCG水平均明显改善并恢复到正常水平,患者在术后没有出现感染、伤口愈合不良以及膀胱受损等不良症状，也未发生异位妊娠等不良症状。

3 治疗结果

手术持续时间为30-45min，术中出血量为50-150ml，术后恢复时间为3-7d。病人术后5-7天出院，患者在术后没有出现感染、伤口愈合不良以及膀胱受损等不良症状，也未发生异位妊娠等不良症状。经术后病理检查显示患者存在子宫疤痕绒毛与蜕膜组织。术后未出现并发症。

4 讨论

剖宫产瘢痕妊娠指的是孕卵着床于子宫下段的切口瘢痕处，为一种特殊类型的妊娠。剖宫产瘢痕妊娠病因尚未明确，可能与剖宫产等手术造成子宫内膜损坏、瘢痕愈合不良以及瘢痕过大或者炎症反应有关[1-2]。剖宫产瘢痕妊娠基本病因分为子宫内膜损坏和剖宫产后瘢痕部位异常。其中子宫内膜损坏中剖宫产、刮宫等手术均会对子宫内膜造成一定损害或者引起慢性炎症，从而导致受精卵无法正常着床，导致植入瘢痕几率增加。而剖宫产后瘢痕部位异常主要是由于患者在进行剖宫产后，子宫切口愈合不良、瘢痕过大或者局部发生炎症等原因引起瘢痕部位出现微小裂痕。受精卵由于运行较快，发育缓慢，在通过宫腔时无法正常着床。而到达瘢痕部位时，则会通过微小裂痕在此处进行着床。除外患者存在宫内节育器放置史、子宫肌瘤切除史以及体外受精者，诊断性刮宫者，若患者伴有盆腔炎症也可能增加患有剖宫产瘢痕妊娠的风险。该疾病典型的临床表现就是阴道出现不规则流血症状且一般阴道出血量较少。当子宫破裂时，则会出现大量出血[3-4]。剖宫产瘢痕妊娠还伴随轻微腹部疼痛、下腹部饱胀感、尿频等症状。除外少部分患者因子宫破裂还会出现心率加快，血压下降，面色苍白等休克症状。剖宫产瘢痕妊娠较特殊，如果不及时进行治疗则容易发生子宫破裂、大量出血等严重情况，甚至会危及胎儿和产妇生命安全。相关研究发现，妊娠妇女中选择剖宫产的占40%至60%，而剖宫产瘢痕妊娠则占剖宫产产妇1.15%[5-6]。由于目前选择剖宫产孕妇较多，随之而来的是剖宫产瘢痕妊娠发生者也明显增多。瘢痕妊娠类型I型、II型、III型。对于I型及II型患者行B超下或宫腔镜下或经阴道瘢痕妊娠物清除术，对于III型患者建议先行UAE，72小时内行瘢痕妊娠病灶清除术。对于剖宫产瘢痕妊娠患者实施经经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术进行治疗后，手术持续时间短、术后恢复时间快，术中出血量较少，可有效降低了手术对人体的创伤，最终提升了术后的恢复速度，这对剖宫产瘢痕妊娠患者而言是一种理想的治疗措施[7]。

临床在治疗剖宮产术后瘢痕妊娠时可通过药物治疗、手术或介入术治疗，不同的治疗方法其治疗效果也有所差异，药物治疗所使用的药物时米非司酮联合MTX局部注射治疗，同时施以清宫术，这种方法广泛应用于临床治疗中，虽然能够改善患者的临床症状，但在进行清宫术治疗时容易发生大出血以及子宫穿孔等不良症状，对患者可造成较大的损伤。为了提高治疗效果可采取介入术治疗或者子宫切除术治疗，在清宫术治疗的同时联合介入治疗具有显著的效果，但该种方式仪器设备比较昂贵，需要医护人员均具有较高的专业水平且治疗费用较高，患者接受度不高，不利于基层医院开展此项治疗。手术治疗是通过局部病灶切除术或者子宫切除术将病灶去除，然而人们的生活品质提升，对于生育期的女性而言更希望能够保留生育功能，所以一般情况下对于局部病灶切除术治疗效果不佳、阴道大出血无法控制或者无生育需求的患者才会选择子宫切除术治疗。通过局部病灶切除术治疗能够有效终止妊娠，与药物治疗或者介入治疗的患者相比住院时间缩短，术中发生大出血以及子宫穿孔等不良症状者较少，手术风险比较低，现阶段较为有效且患者接受度较高的治疗方式是局部病灶切除术联合瘢痕缺陷修补术[8]。若患者妊娠组织向宫内生长的患者则更适用于宫腔镜下局部病灶切除术，但该方式无法进行瘢痕缺陷的修补，所以总体治疗上存在一定的局限性，而对于妊娠组织向宫外生长的患者则采取腹腔镜或开腹手术治疗。与开腹手术相比，腹腔镜手术在手术中对患者造成的创伤较小，术中出血量较少，术后恢复较快，腹腔镜手术以这些优势被患者所认可，治疗效果也较好，但手术是一种创伤性操作，仍然存在一定的子峡部与膀胱粘连的情况且不容易分离，而子峡部切口瘢痕不容易暴露，也可能损伤到膀胱并增加出血的风险[9]。而阴式手术则能够有效避免因剖宫产术而引发的子宫峡部和膀胱粘连症状，通过阴道进到子宫和膀胱间隙,更加容易到达子宫峡部剖宫产切口的瘢痕部位,有利于局部病灶切除并实施瘢痕缺陷修补术[10]。

李瑞华[11]等人研究重点分析了经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术的临床价值以及患者经治疗后的预后效果。主要的研究对象是剖宫产瘢痕妊娠者，将其进行分组治疗，分别采取子宫动脉灌注栓塞术和经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术。经过数据对比发现，患者采用经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术进行治疗后，手术时间较短，术中出血量较少，患者住院时间较短，总体治疗费用较低，血HCG水平恢复正常水平时间较短，月经恢复较快，与采用子宫动脉灌注栓塞术的患者相比具有显著的差异。由此可以说明，对于剖宫产瘢痕妊娠患者采用经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术具有显著的疗效。说明经阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术应用于剖宫产瘢痕妊娠中治疗效果较显著。陈婷[12]等人研究阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术在治疗剖宫产切口瘢痕妊娠中价值意义。同样将剖宫产切口瘢痕妊娠患者分组采取常规药物治疗和阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗。结果发现，采取阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗的患者不良反应发生率明显低于常规药物治疗的患者。说明阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗安全性较高。胡秦[13]等人研究阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术在剖宫产切口瘢痕妊娠中实际治疗效果。将剖宫产瘢痕妊娠患者同样分组分别采取药物保守治疗和阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除手术治疗。结果发现手术治疗后并发症发生率仅为4.8%，治疗总有效率高达95.2%，均明显优于常规药物保守治疗。通过三组对比研究足以证明阴式剖宫产术不仅能够完全清除病灶，还具有较高安全性。由此可见，该手术方式在治疗剖宫产瘢痕妊娠患者能够发挥更强的作用，对临床具有重要意义。

综上所述,对于剖宫产瘢痕妊娠患者采用阴式剖宫产术治疗能够及时终止妊娠并有效进行瘢痕缺陷修补，可避免对全子宫进行切除，不仅能够保留患者的子宫以及生育能力，还能够缩短治疗时间，避免术中出现大出血以及子宫穿孔等不良事件，减少了手术风险，术后恢复较快且治疗费用较低。在经济效益和社会效益方面,阴式剖宫产术是一种较为有效的治疗手段,我院在作为本地区开展的领先医院,吸引了患者,单次收费在5000左右,增加了经济收入，该手术方式具有微创、快捷、疗效佳的优点,得到满意的社会效益。