声带白斑治疗的进展*

李 悦 彭韶平 金日群 段佳丽

1 赣南医学院，江西省赣州市 341000； 2 赣南医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科

声带白斑指声带黏膜表面呈白色斑块状隆起，是由于声带黏膜上皮生长异常，或成熟异常及过分角化引起的喉炎症性改变，是耳鼻咽喉头颈外科常见的疾病之一。声带白斑具有一定的恶变倾向，在临床上常称为喉癌的癌前病变，其不典型增生程度可能是声带白斑癌变的危险因素，癌变率在3%～5%之间。声带白斑好发于40岁以上的男性，其发病可能和不良的生活方式有着密切的关系。声带白斑患者大多有吸烟史、饮酒史、咽喉反流、用声过度、刺激性饮食和一些特殊感染，如幽门螺杆菌 (Helicobacter pylori，Hp)也可能促进声带白斑的出现。此外，多项研究表明，肿瘤因子P53和Glut-1过表达也会引起声带白斑的发生[1]。声带白斑的临床表现缺乏特异性，与疾病导致声带黏膜增厚影响发声有关，主要为声音嘶哑，少部分表现为咽喉异物感，偶有咳嗽咳痰，有些患者可无症状，仅在体检或筛查时发现。声带白斑通过电子喉镜或者动态喉镜都能够确诊，根据形态学可以分为Ⅰ型(扁平型)、Ⅱ型 (隆起型)、Ⅲ型(粗糙型)，按照其病理表现可分为单纯鳞状上皮增生、轻度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌(CIS)，且形态学分型与病理表现分级有很大的相关性，其中Ⅱ型和Ⅲ型不规则、不均匀的白斑高于黏膜表面，且与癌变相关。病变的形态学类型可能使风险分层，并为声带白斑提供治疗指导。目前声带白斑的治疗方式包括保守治疗、手术治疗(如CO2激光治疗、传统器械切除术和光血管溶解性激光治疗等)，还有一些其他的治疗方法。本文根据形态学分型列举一些治疗方式并论述其特点，为声带白斑的治疗提供研究材料。

1 保守治疗方式

Ⅰ型也称为早期白斑，以保守治疗作为首选。同时，Ⅲ型白斑是立即手术切除的指征。根据专家共识建议，喉黏膜表面光滑平坦、局部水肿、增厚、病程较短的喉白斑，大多数属于良性增生或低级别不典型增生，可进行保守治疗。活检证实为轻中度不典型增生者，可选择先保守治疗1～2个月，无效者选择手术，有效者继续治疗且密切随访。重度异型增生及原位癌者尽早接受手术治疗，如若复发，建议尽早活检，癌变者扩大切除范围。

研究表明，至少1/3的患者病理结果显示为单纯性白斑或无异型增生。在一些轻微小范围的声带白斑病变中，如果也使用激光手术等治疗方式很容易造成一些不必要的损伤，从而导致过度治疗。因此有专家表明Ⅰ型白斑首选保守治疗。常规的保守治疗包括抑制病因、戒除烟酒、避免不良刺激，进行声带休息与适度锻炼。合并胃食管反流的患者同时进行抑酸治疗，可以逆转和修复轻度声带白斑病变。

在中医学中，《外科启玄》中把声带白斑归属于“喉疳”范畴，并倡议命名其为“干性喉疳”，并且认为声带白斑是痰瘀互结、痰瘀挟风、痰湿瘀毒的表现。多因肺脾失调，内生痰浊，痰凝血瘀，结聚于喉，在声带上表现为白斑，从而影响声门开合，导致声音嘶哑，咽部、声带充血。所以治疗原则就是化痰散瘀，根据有无阴虚气虚，再予补阴、益气。中医学专家杨淑荣教授、葛仪方教授、李云英教授等都运用中医学和中草药对声带白斑进行治疗，效果十分可观[2-3]。中医治疗的优点是副作用小，机体的耐受性好，能够整体调理人体，讲究辨证论治，具有一定的针对性。不足的是对于声带白斑的治愈能力有限，只可在一定程度上缓解病情，延长癌变的时间，很难根治声带白斑。部分声带白斑合并咽喉反流，可用质子泵抑制剂进行抑酸治疗。研究发现，声带适度锻炼对声带白斑也有一定治疗作用，如安静娟教授将声带白斑患者分为研究组和对照组，对照组给予常规西药治疗,研究组不仅给予常规西药结合利咽开音方治疗,并用计算机进行嗓音客观分析。结果显示,治疗后研究组治疗有效率高于对照组。证明了采取利咽开音方治疗声带白斑,改善嗓音方面效果值得研究[4]。此外穿心莲内酯治疗声带白斑和溶菌酶肠溶片也有显著的疗效。所以在临床上，保守治疗在轻度声带白斑治疗中具有重要的地位，有效避免了声带白斑的过度治疗。在保守治疗后，声带白斑患者的黏膜韧性和声带振动功能可以恢复，且对声带无任何损害，但是由于缺乏及时评价和显著的治疗效果，保守治疗在临床实践中尚未被广泛应用。

2 手术治疗方式

近年来，NBI(narrow band imaging)内镜窄带成像技术预测白斑病理分型越来越受到关注， 通过声带白斑IPCL与其病理进行相关性研究，结果表明，Ni分型Ⅰ～Ⅲ型被认为是“良性白斑”，Ⅰ～Ⅲ型与病理的一致性为61.0%，其中Ⅰ型为100.0%，Ⅱ型47.1%，Ⅲ型30.0%。而Ⅳ～Ⅵ 型病理报告均与“恶性白斑”的预测一致。Ⅳ～Ⅵ 型预测病理的准确率为100%，且Ⅲ～Ⅵ 都建议手术治疗。对于一些已经异型增生的病变或者在NBI检查中见异常血管影的病变，则需积极手术治疗且密切随诊，目的是彻底去除病灶，最大限度改善或恢复嗓音功能。冷器械切除是外科治疗的主要方式，但是术后会留下瘢痕，若瘢痕面积过大，挛缩后会造成功能障碍。激光治疗出现后，凭借其术后瘢痕小、出血少、恢复快等优点逐渐得到临床医生的认可，应用越来越广泛。以下着重讨论激光治疗方法。

2.1 CO2激光手术治疗 近年来CO2激光技术逐渐在国内外普遍开来，在耳鼻喉头颈外科已经应用非常广泛，在国内也得到较好开展，主要应用于良性肿瘤和良性病变、癌前病变、早期咽喉癌等的治疗。CO2激光是传统的喉部主力激光治疗方式,是在冷器械切除术上增加了“凝固刀”这一优势，减少了术区出血，从而很大程度上减轻了患者的痛苦。CO2激光治疗技术使用波长为10 600nm的激光器吸取病变组织或周围的水分，以产生光热来发挥作用的治疗原理，其优点包括极高的切割精确度、更好的解剖保存、更清晰的视野范围、优越的止血能力，且CO2激光不易造成深部组织的损失，术后嗓音质量高，还能够促进纤维再生，愈合快，住院周期短，费用合理。有学者对术区愈合方面进行了研究，CO2激光与传统冷器械手术并无太大差异，因此打消了人们对“热灼伤”影响术区边缘愈合的顾虑。Zhang等对CO2激光与传统冷器械在良性病变和声带白斑治疗上的效果，结果表明，在良性病变的治疗中，两者无明显差异，但对于声带白斑，CO2激光手术比冷器械手术更能改善声带的形态及嗓音质量[5]。Minni等人使用CO2激光切除治疗了轻度和中度声带癌前病变，也观察到接受治疗的患者有较高的治愈率[6]。但是CO2激光不足之处是不适用于不稳定患者或涉及声门下区的病变、多个大块病变和位于声带自由边缘的病变。CO2激光手术后的瘢痕会使黏膜波减少或缺乏,影响术后嗓音质量恢复，因此光血管溶解性激光治疗逐渐进入人们的视野。

2.2 光血管溶解性激光治疗 近年来，光血管溶解性激光已被应用于声带白斑，与CO2激光相比，血管溶解激光术对正常声带组织的热损失较小，术后瘢痕较少。使用PDL[波长为585nm(脉冲染料激光)]或KTP[波长为585nm(磷酸氧钛钾)]激光的光血管溶解性激光手术被临床广泛应用，波长为514nm的氩激光近几年也被投入使用。光血管溶解性激光不仅可以保留固有层，同时在几乎不损伤周围正常组织的情况下完全切除病变。PDL的原理是利用氧血红蛋白凝血上皮下微血管系统并导致光血管溶解，通过使链接蛋白变性，把固有层和上皮细胞分离，从而剥离白色斑块。Jae-Yol Lim等人也通过回顾性的对比CO2激光手术与光血管溶解性激光证实了光血管溶解性激光术后嗓音恢复效果更佳，以及术后语音障碍指数明显降低[7]。但是PDL也有不足之处，会保留上皮组织覆盖，影响能量传送到声带的预估，这会无法预估手术深度，并且由于其脉冲宽度极短，往往会导致血管壁破裂，使术区大量渗血，术中出血会模糊手术视野，限制治疗精确度，且配合PDL激光的纤维对喉镜损失较大，耗材严重。于是学者们研究了KTP激光器的使用，发现这个波长更容易被氧合血红蛋白吸收，并且在很大程度上减少了充血[8]。Jerome R Lechien等通过回顾性分析发现，KTP激光手术对多种喉部疾病都有明显的效果，KTP激光可以很好地用于手术室显微喉镜手术中，尤其是对于需要反复治疗的病变非常划算[9]。Shira L Koss等对比分析了接受了门诊KTP或PDL治疗的白斑患者，通过随访观察疾病控制率和疾病消退百分比，证实KTP或PDL治疗可有效控制疾病，使发病率降至最低并保持语音质量，且需要每6个月重复门诊治疗的患者从早期手术干预中获益。在目前的声带白斑治疗方式中，KTP激光的使用增加了，而CO2激光的使用随着时间的推移而减少。随着医疗技术的发展，波长为514nm的氩激光也逐渐进入临床。Hess等通过临床和实验室研究，表明氩激光，即蓝色半导体激光更能有效切割组织，且设备相比于以上几种都更便携[10]。Lin RJ等让24只Sprague-Dawley大鼠随机接受BL或KTP激光治疗，并对指示瘢痕形成的上皮下炎症和蛋白质沉积/纤维化的存在进行评分，结果表明在大鼠声带组织中，BL激光治疗后的疤痕程度明显低于KTP[11]。这样看来，蓝色激光治疗值得引起临床医生的注意，但是目前蓝色激光作为一种新兴的技术，有待进一步进行临床研究与统计，但专家们认为445nm蓝色激光器在耳鼻咽喉头颈外科非常有前景，应用将十分广泛，能很好的替代KTP激光器[8]。

关于术后的声音休息后的血管治疗也有专家研究，数据表明，与7d的声音休息相比，3d的声音休息后进行声音治疗可能会导致声带的伤口愈合更好。在声带伤口愈合的早期阶段，适当的机械刺激可以促进良好的功能恢复。

3 替代疗法

当患者不能或者不愿手术治疗时，可采用替代疗法，如放射治疗。关于放射治疗的疗效的数据是有限的。Rigual NR在26例喉部不典型增生患者中应用光动力疗法，其中24例显示完全缓解[12]。在Franco的一项为期5年的前瞻性研究中，将12例患者接受585nm波长的光动力治疗和局部20%氨基乙酰丙酸，结果显示恶性转化率只有30%[13]。此外，作者注意到在放射治疗后接受切除术的患者止血效果更好。但是放射治疗对周围正常组织有致癌作用，后续嗓音质量恢复较差，并且不能控制病变复发，一旦接受放射治疗后，疾病再复发，手术就成了唯一的治疗方式。放射治疗的费用较高、治疗时间延长，且副作用也比较明显，如口干、发音困难等，所以放疗通常不被推荐用于喉部癌前病变的治疗。此外，也有研究表明叶酸缺乏可能被认为是癌前病变的诱发因素，因此膳食补充叶酸可能预防和减少癌症的发生。

4 未来展望

保守治疗能够有效避免治疗过度，但是只更适于单纯性和轻度增生的声带白斑病变，缺乏及时评价和显著的治疗效果，因此在临床上并未被广泛应用。手术治疗中CO2激光切除仍然为目前临床中最常用的手术方法，但光血管溶解激光消融术较CO2激光切除术更具精确性，还能保留更多的正常声带结构，术后嗓音恢复效果更好。在光血管溶解激光消融术中，无论是治疗精确度和术后恢复方面KTP激光表现均优于PDL激光，有望被更广泛的应用。蓝色激光是声带白斑新兴的治疗方法，尚未广泛应用于临床，有待于进一步探究。此外，预防声带病变的发生仍是重中之重，这需要人们对早期声带白斑的症状重视起来并及时去往医院治疗，防止其进一步的恶化。