以下肢跛行、疼痛为主要临床表现的幼儿布氏杆菌病1例报告并文献复习

郁晓腾

山东省济宁市第一人民医院 272011

布氏杆菌病(Brucellosis)是由布氏杆菌感染所引起的一种人畜共患病，牧区高发，其他地区较为少见。人类通常因为接触感染动物的排泄物，或者摄入由感染或患病动物制成的食品而患病。患者多表现为长期发热、头痛、肝脾及淋巴结肿大等症状。感染者以成人及较大儿童为主，幼儿布氏杆菌病[1-2]较为少见，而仅以下肢跛行、疼痛为临床表现的报道甚少，易误诊、漏诊。现就近期本科诊治的1例2岁布鲁氏杆菌病报告如下。

1 病例资料

患儿男，2岁，因“左下肢跛行、疼痛10d”于2021年3月8日收住我科。患儿10d前无明显诱因出现左下肢跛行，皮肤无红肿，无破溃，伴疼痛，位于腹股沟处，疼痛以夜间为主，于当地医院行骨盆正位片无异常，无发热，无咳喘，无呕吐，无腹痛、腹泻，无外伤史，就诊于我院儿科门诊，完善部分检查后收住我科。患儿自发病以来，精神可，饮食睡眠可，大小便未见明显异常。入院查体:神志清，精神可，全身皮肤未见皮疹，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结，双眼睑无浮肿，结膜无充血，口唇无潮红、皲裂，咽部无充血，口腔黏膜光滑，未见溃疡及疱疹，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心音有力，未闻及杂音，腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及。四肢肌力、肌张力正常，腱反射可引出。神经系统查体阴性。入院前辅助检查:血沉 21mm/h；抗链球菌素O、类风湿因子均阴性；骨盆正位片未见异常；下肢肌电图未见异常。入院诊断：左下肢跛行疼痛原因待查。给予炎琥宁抗病毒，维生素B6、甲钴胺营养神经等治疗，并完善相关检查：血常规：白细胞7.46×109/L，中性粒细胞百分比28.5%，血红蛋白104g/L，血小板242×109/L，淋巴细胞百分比61.8%，C反应蛋白1.46mg/L；血涂片找异型白细胞未见异常降钙素原0.25ng/ml；肝肾功、心肌酶、电解质未见异常。肺炎支原体、衣原体抗体阴性；柯萨奇病毒、EB病毒抗体阴性；呼吸七项抗原未见异常；EB-DNA未见异常。抗核抗体谱未见异常；人类白细胞抗原B27未见异常；微量元素测定提示锌、铁稍缺乏；尿常规、粪便常规未见异常；血培养未见异常；颅脑MRI及全脊柱MRI未见异常；腹部彩超：肝胆、胰脾、双肾未见异常。请小儿外科会诊，会诊意见：患儿行走时跛行，左下肢被动屈曲时哭闹，左髋关节屈曲内收时哭闹加重，建议完善左髋关节、左膝关节MRI检查，结果提示：左膝关节MRI未见异常；左髋关节少量积液。追问病史，家长诉患儿近期曾有牛羊接触史，村中有感染布鲁氏杆菌患者，遂联系本市传染病医院，行虎红平板凝集试验，结果为阳性，提示布氏杆菌感染，转传染病医院进一步治疗。

2 讨论

布氏杆菌是一类革兰氏阴性杆菌，许多家禽、家畜均可感染，以牛、羊、猪感染最为常见，感染后的孕期动物会出现流产或早产。人类接触带菌动物或食用病畜制作成的食品后，可被感染。布氏杆菌属有6个种，20个生物型，在中国流行最多的是羊布氏杆菌病。人感染后，布氏杆菌可在人体中产生菌血症，其含有的内毒素及菌体本身也都会引起人体过敏反应，出现各种的变态反应性病变。该病的临床表现以不明原因的长期发热、多汗、乏力、肝脾及淋巴结肿大等多见，其少见首发表现有关节痛、神经系统表现、血小板减少性紫癜等[3-5]。

该病的相关实验室检查特点：(1)血常规：白细胞计数可表现为正常或轻度减少，淋巴细胞比例偏高增多，可达60%以上。血沉增快。病史长者可出现贫血。(2)病原学检查：抽取患者的血液、骨髓、乳汁等，送检细菌培养。急性期细菌培养阳性率高，可达60%以上，而在慢性期细菌培养阳性率较低。而骨髓标本的阳性率一般高于血液标本。(3)免疫学检查：①血清凝集试验：多在感染后的第2周出现阳性反应，效价>1∶100以上有诊断意义，若效价有4倍以上增长，提示近期布氏杆菌感染。②虎红平板试验：在玻片上准确加30μl待检血清，然后加30μl虎红平板凝集抗原，立即混匀后5min观察结果，出现肉眼可见的颗粒为阳性。

伴有跛行、下肢疼痛的患儿，要注意与神经系统疾病、风湿免疫系统疾病、血液肿瘤、其他感染性疾病相鉴别。(1)周围神经损伤：儿童多见于嗜神经病毒感染后，出现的下肢跛行，一般以单侧神经损伤为主，不伴有肢体疼痛，肌电图检查提示传道速度减慢或波峰降低，一般具有自限性，1个月内多能恢复。(2)格林—巴利综合征：是以周围神经脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性疾病，临床表现多为急性对称性迟缓性肢体瘫痪，伴或不伴感觉障碍。(3)幼年特发性关节炎：主要指全身型关节炎。该病可在任何年龄发病，但大部分见于5岁以前，每次发热至少持续2周以上，伴有关节炎，同时可伴有皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、浆膜炎中的一项或者多项表现，在辅助检查上也可有外周血白细胞增高、C反应蛋白增高、血沉增快等表现，属于一种自身免疫性疾病。(4)急性白血病：是造血组织中某一血细胞过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的血液病，是常见的小儿恶性肿瘤，表现为发热、面色皮肤苍白等贫血表现，皮肤黏膜、鼻出血等出血表现，肝脾淋巴结肿大、骨痛等骨关节浸润表现，有些患儿可以骨关节疼痛为首发症状起病，有时误诊为骨关节炎，外周血常规提示两系或者三系异常，外周血涂片可见幼稚细胞，骨髓穿刺细胞学检查有助于鉴别诊断。(5)其他感染性疾病：如骨髓炎是各种致病菌，尤其是化脓性细菌(如金黄色葡萄球菌)感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，表现为关节疼痛、红肿、发热等，感染指标如血常规白细胞计数、CRP、PCT可明显升高，此时行X线或者磁共振以及骨髓穿刺活检等检查，可有助于确诊该病。

本例患儿年仅2岁，发病年龄小，且症状不典型，仅以单侧下肢跛行、疼痛为主要表现，并无长期发热、肝脾及淋巴结肿大等常见表现，实验室检查以及影像学检查并无特异性改变，若无进一步追问家长病史，恐很难诊断出此病，这也提示在临床工作中询问病史应仔细全面，当诊断不清时，应注意考虑少见病的可能，另外，儿童年龄小，表达能力差，这也是和成人相比诊断更困难的一点。